Czym jest i na czym polega zespół lizy guza?

Zespół lizy guza stanowi niebezpieczne powikłanie leczenia onkologicznego. W wyniku działania leków dochodzi do rozpadu komórek nowotworowych i uwolnienia z nich wielu substancji do krwiobiegu. Z tego powodu rozwijają się zaburzenia równowagi składu krwi, m.in. stężenia jonów, i wytrącają się kryształy kwasu moczowego w nerkach. W wyniku rozpadu komórek guza może dochodzić także do upośledzenia pracy narządów wewnętrznych, głównie serca i nerek. Dowiedz się więcej, dlaczego rozwija się i jak przebiega zespół lizy nowotworu.

Co to znaczy, że guz się rozpada?

Zespół lizy nowotworu (ang. tumor lysis syndrome – TLS) to grupa zaburzeń w metabolizmie krwi pacjenta onkologicznego, która rozwija się w wyniku szybkiego rozpadu komórek nowotworowych. Wówczas uwalniają się duże ilości substancji, które pozostawały dotychczas we wnętrzu komórek guza. Składniki komórek nowotworowych, m.in. jony, enzymy i fragmenty struktur, trafiają do krwi, co może prowadzić do silnej reakcji organizmu, a nawet do niewydolności narządów, np. nerek. Zwykle zespół lizy guza jest powikłaniem leczenia przeciwnowotworowego, zarówno ogólnej chemioterapii, jak i podania celowanych leków molekularnych.

Czy rozpad guza jest niebezpieczny?

Zespół lizy nowotworu należy do stanów zagrożenia życia. Z tego powodu wymaga szybkiego rozpoznania i natychmiastowego wprowadzania intensywnego leczenia. Zespół rozpadu guza rozwija się na skutek działania terapii onkologicznej. Aby zapobiec groźnym konsekwencjom lizy nowotworu, u pacjentów zagrożonych wystąpieniem tego zespołu można zastosować odpowiednie przygotowanie przed podaniem dawki leku przeciwnowotworowego.

Kiedy następuje rozpad guza nowotworowego?

Zespół rozpadu guza może wystąpić w ciągu kilku pierwszych dni od podania leku, np. wlewu chemioterapeutyku. Zwykle dotyczy on nowotworów, które cechują się zdolnością do szybkich podziałów komórkowych i dużą wrażliwością na zastosowaną terapię. Należą do nich m.in.:

• chłoniak Burkitta,
• ostra białaczka limfoblastyczna (ALL, ang. Acute lymphoblastic leukemia),
• rzadziej ostra białaczka szpikowa (AML, ang. Acute myeloid leukemia),
• czasem inne nowotwory układu krwiotwórczego, np. szpiczak czy przewlekła białaczka szpikowa (CML, ang. chronic myeloid leukemia),
• sporadycznie tzw. guzy lite, głównie rak piersi, drobnokomórkowy rak płuca i neuroblastoma.

Niekiedy guz może rozpadać się samoistnie, jeszcze przed podaniem leków. Postać spontaniczna zespołu lizy nowotworu dotyczy głównie chorych na białaczki i chłoniaki.

Jak rozpoznać zespół lizy guza?

Liza, czyli rozpad komórek guza, sprawia, że do krwi zostają uwolnione duże ilości substancji, które wcześniej znajdowały się w ich wnętrzu. Należą do nich m.in.:

• jony potasu, które wraz ze wzrostem stężenia jonów wodoru mogą prowadzić do rozwoju kwasicy metabolicznej, a nadmiar K+ także do zaburzeń rytmu serca,
• fragmenty materiału genetycznego, które zostają rozłożone do kwasu moczowego,
• fosforany wiążące Ca²⁺, co powoduje znaczne obniżenie stężenia Ca²⁺ we krwi.

Zaburzenia gospodarki jonowej sprawiają, że w obrębie nerek i dróg moczowych dochodzi do wytrącania kryształów kwasu moczowego. Złogi mogą niszczyć strukturę narządów w układzie moczowym, a nawet prowadzić do ostrego uszkodzenia nerek.

Rozpad nowotworu zwykle dotyczy pacjentów onkologicznych, których guzy mają dużą masę. Zespół lizy guza może mieć postać:

• utajoną (ang. laboratory TLS), w której przebiegu objawy są słabo wyrażone lub nieobecne, a rozpoznanie potwierdzają badania laboratoryjne,
• jawną (ang. clinical TLS), gdy pojawiają się nasilone dolegliwości po podaniu leków przeciwnowotworowych i odchylenia w badaniach krwi.

Jak rozpoznać postać utajoną zespołu lizy guza?

Rozpad guza powoduje uwolnienie substancji, które znajdowały się wewnątrz jego komórek. Z tego powodu ich obecność we krwi pozwala potwierdzić lizę nowotworu. Do charakterystycznych cech zespołu rozpadu guza w postaci utajonej, które można zaobserwować w badaniach laboratoryjnych krwi, należą:

• hiperurykemia (powyżej 8 mg/dl) – nadmiar kwasu moczowego;
• hiperfosfatemia (powyżej 4,5 mg/dl dla dorosłych i powyżej 6,5 mg/dl w przypadku dzieci) – zwiększone stężenie jonów fosforanowych;
• hiperkaliemia (powyżej 6 mEq/L) – podwyższony poziom jonów potasu;
• hipokalcemia (poniżej 7 mg/dL) – obniżone stężenie wapnia [1].

Rozpoznanie zespołu lizy nowotworu, wymaga obecności co najmniej 2 spośród wymienionych zaburzeń metabolicznych. Wyjątkiem jest sytuacja, gdy stężenia kwasu moczowego, potasu, fosforanów lub wapnia w surowicy krwi zmienią się o co najmniej 25% w ciągu 3 dni przed podaniem leku przeciwnowotworowego lub do 7 dni po rozpoczęciu chemioterapii.

Jak rozpoznać postać jawną zespołu lizy guza?

W postaci jawnej zespołu rozpadu nowotworu kryteria laboratoryjne pozostają takie same, jak w przypadku postaci utajonej. Aby rozpoznać lizę guza, muszą pojawić się co najmniej 2 cechy zaburzeń metabolicznych, takich jak wysokie stężenie kwasu moczowego, fosforanów, jonów potasu i obniżony poziom wapnia. Dodatkowo występują cechy uszkodzenia narządów:

• ostre uszkodzenie nerek (ponad 1,5-krotne zwiększenie stężenia kreatyniny w stosunku do stężenia wyjściowego), do którego dochodzi na skutek nagromadzenia złogów, ograniczenia przepływu krwi przez narząd i rozwoju procesu zapalnego,
• zaburzenia pracy układu krążenia, a przede wszystkim rytmu serca,
• zaburzenia neurologiczne, głównie drgawki.

W postaci jawnej zespołu lizy nowotworu musi wystąpić co najmniej jedna cecha niewydolności narządowej. Zwykle rozwija się ona u pacjentów, którzy już przed zastosowaniem terapii leczyli się z powodu chorób, które dotykają tych układów.

Jakie mogą być objawy zespołu lizy guza?

Objawy, które pojawiają się w przebiegu zespołu lizy guza, wynikają z obecności powikłań metabolicznych rozpadu komórek. Zaliczają się do nich m.in.:

• dolegliwości ze strony układu moczowego, np.: trudności z oddawaniem moczu, bóle o charakterze kolkowym czy obecność krwinek w moczu;
• zaburzenia rytmu serca, które wynikają z nadmiaru jonów potasu we krwi;
• tężyczka rozwijająca się na skutek niskiego poziomu wapnia – przebiega pod postacią drętwienia i symetrycznych skurczów mięśni rąk, przedramion i ramion, później także twarzy, np. skurczów powiek i mięśni w okolicy jamy ustnej. W zaawansowanej postaci może dotyczyć także klatki piersiowej i kończyn dolnych. Tężyczce zwykle nie towarzyszy utrata świadomości. Mogą natomiast wystąpić objawy, takie jak: podwójne widzenie, światłowstręt czy skurcz mięśni w obrębie układu oddechowego, co powoduje duszność. Niekiedy dochodzi także do skurczu tętnic wieńcowych, który daje symptomy dławicy piersiowej, np. ból w klatce piersiowej oraz skurcz naczyń brzusznych, wiążący się dolegliwościami pokarmowymi.

Postać utajona zespołu lizy guza przebiega bezobjawowo lub objawy mają nieduże nasilenie. Wówczas rozpoznanie można postawić na podstawie wyników badań laboratoryjnych.

Jak można zapobiegać rozwojowi zespołu lizy guza?

Przed zastosowaniem leczenia przeciwnowotworowego warto określić, jakie jest ryzyko, że u chorego rozwinie się zespół lizy guza. Odpowiednie przygotowanie pacjenta pomaga zapobiegać wystąpieniu groźnych zaburzeń metabolicznych, wynikających z rozpadu komórek nowotworowych, lub przynajmniej ograniczyć ich nasilenie. Postępowanie zależy od grupy ryzyka, do której należy chory przed podaniem dawki leku:

• ryzyko małe – pacjent nie wymaga zastosowania profilaktyki, ale powinien pozostać na obserwacji,
• ryzyko pośrednie – warto zastosować u niego przetaczanie płynów i lek obniżający stężenie kwasu moczowego we krwi, np. allopurynol,
• ryzyko duże – zaleca się rozpoczęcie przetaczania płynów i podanie leku, który szybko obniża poziom kwasu moczowego we krwi, najczęściej rasburykazy.

W przypadku chorych z grup pośredniego i dużego ryzyka konieczne jest monitorowanie ich stanu za pomocą kontroli diurezy, bilansu płynów i EKG. Należy także wykonać badania laboratoryjne. W zależności od sytuacji klinicznej pacjenta należy je powtarzać co 6–12 h do czasu ustąpienia ryzyka zespołu lizy guza i do momentu, aż upłyną 24 godziny od zakończenia pierwszego cyklu chemioterapii. W badaniach laboratoryjnych ocenia się głównie stężenie kwasu moczowego, fosforanów, potasu, kreatyniny, wapnia i LDH, czyli enzymu dehydrogenazy mleczanowej, który także uwalnia się z komórek w wyniku ich rozpadu. Aby uzyskać pełny obraz stanu chorego, należy także sprawdzić podstawowe parametry w badaniu morfologii krwi i badaniu ogólnym moczu.

Jak wygląda leczenie zespołu lizy guza?

W leczeniu zespołu rozpadu nowotworu dużą rolę odgrywa przetaczanie płynów i wspomaganie pracy nerek. Takie postępowanie pomaga usunąć z organizmu szkodliwe substancje, które zostały uwolnione do krwi z komórek guza. Wspomaganie wydalania toksyn wraz z moczem chroni przed wystąpieniem groźnych dla zdrowia i życia powikłań. Dodatkowo w zespole lizy guza można podać leki, które szybko obniżają stężenie kwasu moczowego we krwi, np. rasburykazę. Równolegle należy wyrównywać zaburzenia równowagi jonowej w organizmie. Jeżeli dojdzie do rozwoju ostrej niewydolności nerek, postępowanie obejmuje dostosowanie podawania płynów do pracy nerek i włączenie hemodializy.

Autor: Monika Nowakowska

Weryfikacja merytoryczna: lek. Wiktor Trela

Bibliografia

1. T. Barbar, I.J. Sathick, Tumor Lysis Syndrome, „Advances in Kidney Disease and Health” 2021, nr 28, s. 438–446.
2. P. Gajewski i in., Interna Szczeklika, Medycyna Praktyczna, Kraków 2022.