Gruźlica - objawy, leczenie, charakterystyka choroby

Gruźlica należy do najczęściej występujących chorób zakaźnych na świecie. Wywołana przez bakterie – prątki gruźlicy, najczęściej dotyczy płuc chociaż może lokalizować się również w innych narządach. Przed erą antybiotyków była chorobą nieuleczalną. Jak jest teraz? Poznaj jej objawy i możliwości terapeutyczne.

Gruźlica – co to jest?

Gruźlica jest chorobą zakaźną wywołaną przez bakterie gruźlicy – prątki z grupy Mycobacterium tuberculosis complex (M. tuberculosis, M. bovis i M. africanum).

Źródłem zakażenia jest osoba chora, rozsiewająca bakterie (prątkująca) podczas mówienia, kichania, kaszlu. Ryzyko zakażenia jest tym większe im dłuższy i częstszy jest kontakt z osobą zakażoną oraz im więcej prątków znajduje się w jej plwocinie.

Prątki gruźlicy Mycobacterium tuberculosis mogą bez dostępu światłą przetrwać w środowisku przez wiele lat, wykazują oporność na wiele detergentów i środków dezynfekcyjnych. Wrażliwe są na promienie UV i na wysoką temperaturę. Również w organizmie człowieka mogą przeżyć w formie latentnej (utajonej) przez wiele lat.

Szacuje się, że ok. jedna czwarta populacji światowej została zakażona prątkami gruźlicy, ale u większości choroba się nie rozwinie, a niektórzy zwalczą infekcję. Tylko 5-10% osób zakażonych zachoruje na gruźlicę i rozwinie objawy choroby.

Zazwyczaj następstwem zakażenia jest gruźlica bezobjawowa, utajona (latentna) gdy pacjent nie jest zakaźny dla otoczenia. Aktywacja procesu chorobowego do czynnej gruźlicy może nastąpić po wielu latach od zakażenia w warunkach obniżonej odporności.

Proces chorobowy w większości przypadków lokalizuje się w płucach, może jednak dotyczyć innych układów i narządów wywołując nietypowe objawy gruźlicy.

Ryzyko zachorowania na gruźlicę po zakażeniu, zależy od czasu jaki upłynął od wniknięcia prątków, wieku osoby zakażonej, chorób współistniejących czy przyjmowanych leków.

Największe ryzyko zachorowania na gruźlicę występuje w ciągu 2 lat od zakażenia i jest największe u osób:

• z niedoborami odporności,
• zakażonych wirusem HIV,
• z niskim BMI,
• dzieci poniżej 5 roku życia
• leczonych lekami immunosupresyjnymi, sterydami,
• z przewlekłą chorobą nerek, cukrzycą,
• z nowotworami układu krwiotwórczego (białaczki, chłoniaki),
• palących tytoń,
• nadużywających alkoholu, narkomanów,
• przebywających w dużych skupiskach ludzi.

Gruźlica – objawy

Objawy gruźlicy są u większości osób słabo nasilone i mało charakterystyczne, stąd często choroba rozpoznawana jest zbyt późno. Ze względu na umiejscowienie procesu chorobowego rozróżnia się gruźlicę płucną (objawy dotyczą głównie płuc) i pozapłucną, gdy infekcja lokalizuje się w innych narządach. Gruźlica pozapłucna może dotyczyć każdego układu i narządu. Ze względu na różnorodne i niespecyficzne objawy, często słabo nasilone, jest rozpoznawana bardzo późno.

Objawy ogólne niezależne od umiejscowienia to:

• podwyższona temperatura ciała,
• utrata łaknienia,
• utrata masy ciała,
• nocne poty,
• złe samopoczucie.

Objawy gruźlicy płuc:

• przewlekły kaszel; początkowo suchy, później wilgotny z odkrztuszaniem śluzowej lub ropnej wydzieliny,
• czasem krwioplucie,
• bóle w klatce piersiowej,
• w niektórych postaciach duszność.

Nietypowe objawy gruźlicy

Nietypowe objawy gruźlicy zależą od umiejscowienia procesu chorobowego.

Najczęściej spotykane lokalizacje pozapłucne gruźlicy to:

• Gruźlicze zapalenie opłucnej

Jest najczęstszą pozapłucną lokalizacją gruźlicy. Objawia się podwyższoną temperaturą ciała, dusznością i bólami w klatce piersiowej nasilającymi się w czasie oddychania. Najczęściej występuje u młodych dorosłych.

• Gruźlica węzłów chłonnych

Dochodzi najczęściej do zajęcia węzłów chłonnych szyjnych, podobojczykowych, rzadziej pachowych i pachwinowych. Dotyczy głównie dzieci i młodych dorosłych. Węzły chłonne są powiększone, twarde, niebolesne, z czasem może dochodzić do wytworzenia przetoki (otworu prowadzącego na zewnątrz ciała, przez który wydobywa się wydzielina ropna). W połowie przypadków współwystępuje z gruźlicą płuc.

• Gruźlica układu moczowo-płciowego

Objawy nie są bardzo nasilone, występuje: częste oddawanie moczu połączone z bólem. U kobiet może się objawiać bólem w podbrzuszu i zaburzeniami miesiączkowania. U mężczyzn może dojść do zapalenia gruczołu krokowego lub najądrzy. U 40-75% chorych z tą postacią gruźlicy występuje również gruźlica płuc.

• Gruźlica kości i stawów

Najczęściej dotyczy odcinka piersiowego, lędźwiowego i krzyżowego kręgosłupa, prowadząc do złamań kręgów i w konsekwencji do zaburzeń neurologicznych. W przypadku zajęcia stawów proces chorobowy obejmuje najczęściej staw biodrowy i kolanowy, objawia się bólem, obrzękiem i ograniczoną ruchomością. Najczęściej występuje u osób starszych.

• Gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

To najgroźniejsza postać, najczęściej dotyczy dzieci. Początkowo objawia się stanem podgorączkowym, sennością i uczuciem zmęczenia, później dołącza się ból głowy, nudności, wymioty, sztywność karku, zaburzenia świadomości, często niedowłady i inne objawy neurologiczne. Prowadzi do groźnych powikłań.

• Gruźlica układu pokarmowego

Rzadko spotykana postać infekcji. Objawy narastają powoli, są to stany podgorączkowe, chudnięcie, biegunka, wymioty, bóle brzucha. Może dojść do zapalenia wyrostka robaczkowego, niedrożności jelit, owrzodzeń.

• Gruźlica skóry

Występuje bardzo rzadko, ma bardzo zróżnicowane objawy i jest trudna do zdiagnozowania.

• Gruźlica prosówkowa

To określenie gruźlicy rozsianej obejmującej co najmniej dwa narządy. Dochodzi do niej zazwyczaj, gdy mechanizmy obronne organizmu są obniżone, a prątków dużo. Pojawiają się wtedy skupiska bakterii w postaci gruzełków wielkości ziaren prosa.

Gruźlica u dzieci

U dzieci postać płucna gruźlicy stanowi 80% przypadków, najczęstsze postacie pozapłucne to gruźlica węzłów chłonnych i gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Największe ryzyko rozwoju postaci pozapłucnej dotyczy dzieci z niedoborem odporności, niemowląt i nastolatków. U dzieci bardzo rzadką postacią choroby jest gruźlica wrodzona, która ujawnia się tuż po urodzeniu. Do zakażenia dochodzi w trakcie ciąży lub porodu.

Jakie badania na gruźlicę?

Rozpoznanie gruźlicy opiera się na weryfikacji wyników badań, wśród których wykonuje się:

• zdjęcie RTG klatki piersiowej lub tomografia komputerowa (TK);
• badania mikrobiologiczne:
  • mikroskopowe badanie rozmazu plwociny, barwionego specjalną metodą,
  • posiew bakteriologiczny plwociny bądź innego materiału i hodowla na specjalnych podłożach – ze względu na powolny wzrost bakterii wynik uzyskiwany jest dopiero po kilku tygodniach.
• badania genetyczne – pozwalają na różnicowanie gatunków prątków oraz wykrywanie mutacji związanych z lekoopornością;
• odczyn tuberkulinowy – po śródskórnym podaniu tuberkuliny (mieszaniny antygenów prątków) po 48-72 godzinach mierzy się średnicę nacieku w miejscu wstrzyknięcia. U osób których komórki układu odpornościowego miały kontakt z prątkami średnica wynosi powyżej 10 mm. Badanie wskazane u osób nie szczepionych na gruźlicę;
• test IGRA (ang. interferon gamma release assays) – jest to badanie na gruźlicę z krwi, polega na ocenie wytwarzania interferonu gamma uwalnianego przez limfocyty uczulone antygenami prątków. Szczepienie BCG przeciwko gruźlicy nie wpływa na wynik. Badanie służy do rozpoznawania utajonego zakażenia prątkami.

Dostępne są dwa rodzaje testów różniące się metodą wykonania:

• Quantiferon TB Gold plus – w hodowli limfocytów uzyskanych z krwi pacjenta mierzona jest ilość wytworzonego interferonu ɣ po stymulacji antygenami prątków.
  • ELISPOT – w hodowli komórkowej uzyskanej z krwi osoby badanej, dokonuje się po wcześniejszej stymulacji antygenami prątków, liczenia komórek wytwarzających interferon ɣ.

Testy te nie są zalecane u dzieci poniżej 5 roku życia.

• badanie histopatologiczne – może być stosowane w diagnostyce o lokalizacji pozapłucnej. Analizie poddawane są bioptaty (materiał uzyskany z biopsji tkanki), wycinki;
• inne badania laboratoryjne – nie są wykorzystywane w rozpoznawaniu gruźlicy ze względu na ich niską czułość i swoistość – czyli brak odchyleń w badaniach nie wyklucza choroby, a za ich występowanie nie musi być odpowiedzialna gruźlica.

Równoczesne badanie w kierunku gruźlicy i oporności na wybrane leki

W ofercie sieci laboratoriów Diagnostyka dostępne jest badanie Gruźlica (Mycobacterium tuberculosis complex) z wykryciem genu oporności na RIF, INH Real-Time PCR, umożliwiające identyfikację materiału genetycznego bakterii odpowiedzialnych za rozwój gruźlicy, ponadto dające możliwość wykrycia mutacji genów odpowiedzialnych za brak pozytywnej reakcji na leczenie gruźlicy rifampicyną i izoniazydem. To bardzo istotne badanie ze względu na możliwe decyzje terapeutyczne podejmowane przez lekarza, dotyczące w szczególności zastosowania rifampicyny i izoniazydu. Do badania może być wykorzystany wieloraki materiał, w tym plwocina, aspirat, BAL (popłuczyny oskrzelikowo-pęcherzykowe), popłuczyny oskrzelowe, popłuczyny żołądkowe, mocz, płyn z opłucnej, płyn z jamy osierdziowej, PMR (płyn mózgowo-rdzeniowy), płyn stawowy oraz materiał z hodowli prowadzonej w specjalistycznych probówkach. Zastosowana w badaniu technologia badań molekularnych – reakcja PCR, znacząco skraca czas oczekiwania na wynik badania, co daje możliwość rozpoczęcia wcześniejszego i właściwego leczenia, a co za tym idzie, szybszego powrotu do zdrowia.

Rodzaje materiału do badań na gruźlicę

Najczęściej pobieranym i poddawanym analizie materiałem do badań na gruźlicę jest plwocina. Należy jednak odpowiednio ją pobrać: nie może to być ślina, jeżeli są trudności z pobraniem stosuje się inhalację z soli fizjologicznej w celu ułatwienia odkrztuszenia. Powinna być pobierana rano na czczo, po wcześniejszym przepłukaniu ust wodą mineralną. Objętość powinna wynosić 3-5 ml, zaleca się, aby były to 3 próbki pobrane w różnych dniach.

Jeżeli jest podejrzenie lokalizacji pozapłucnej materiałem mogą być: wycinki, wymazy, materiał biopsyjny, płyn mózgowo-rdzeniowy, wydzielina ropna, mocz, nasienie, płyn stawowy, popłuczyny oskrzelowe, żołądkowe.

Materiał do badania powinien być odpowiednio zabezpieczony i jak najszybciej w odpowiednich warunkach dostarczony do laboratorium.

Domowe testy na gruźlicę sprzedawane w aptekach nie dają gwarancji zastosowania właściwej metody i jej wykonania, a wynik nie może być podstawą do podejmowania decyzji klinicznych. Pamiętajmy, że gruźlica jest chorobą zakaźną, która wymaga dokładnej diagnostyki i specjalistycznego leczenia. Bagatelizując niepokojące objawy narażamy siebie i osoby z naszego otoczenia.

Rozpoznanie czynnej gruźlicy opiera się głównie na badaniu mikrobiologicznym, a podstawowym materiałem jest plwocina. Czasem konieczne jest pobranie wydzieliny z oskrzeli w trakcie bronchoskopii.

Gruźlica – leczenie

Ze względu na właściwości prątków – powolny wzrost, zdolność do wchodzenia w stan utajony, oporność na wiele antybiotyków – leczenie gruźlicy jest długotrwałe i polega na stosowaniu kombinacji kilku leków przeciwprątkowych.

Schemat leczenia składa się z dwóch faz: faza intensywna – trwa 2 miesiące i podaje się więcej leków i jej celem jest wyeliminowanie jak największej ilości prątków  i faza kontynuacji – trwa 4 miesiące, zawiera mniej leków i ma na celu zapobieganie rozwojowi lekooporności.

Podstawowe i najczęściej stosowane leki na gruźlicę (przeciwprątkowe): ryfampicyna, etambutol, izoniazyd, streptomycyna, pyrazynamid.

Ile trwa leczenie gruźlicy? Zwykle leczenie gruźlicy trwa ok. 6 miesięcy, przy leczeniu gruźlicy pozapłucnej lub braku poprawy ten czas jest dłuższy. Przerwanie leczenia, zbyt krótkie leczenie lub zastosowanie zbyt małej ilości leków może spowodować niepowodzenie terapii i selekcję, czyli przetrwanie szczepów opornych na leki.

Należy bezwzględnie stosować się do zaleceń lekarza i nie przerywać terapii pomimo przejściowej poprawy. Przerwanie terapii może być zagrożeniem nie tylko dla pacjenta, ale też dla osób z jego otoczenia. Zmniejsza również szansę na trwałe wyleczenie.

Sposoby zapobiegania gruźlicy

Zapobieganie gruźlicy polega przede wszystkim na:

• zgłaszaniu i badaniu osób z kontaktu – osoby, które miały kontakt z osobą chorą na gruźlicę, zwłaszcza prątkującą, powinny zgłosić się do lekarza i poddać się badaniom pod kątem gruźlicy. Dotyczy to zwłaszcza dzieci, osób w trakcie leczenie immunosupresyjnego lub z obniżoną odpornością oraz u których wystąpiły objawy.
• szczepieniach – szczepionka BCG powinna być stosowana u wszystkich noworodków, jeśli nie stwierdzi się u nich przeciwwskazań.

Nie należy szczepić dziecka, jeżeli:

• jest wcześniakiem z masą ciała poniżej 2000g,
  • w ciągu ostatnich 4 tygodni przeszło ostrą infekcję,
  • jego matka jest chora na gruźlicę.

Po szczepieniu w miejscu wstrzyknięcia pojawia się miejscowy odczyn zapalny, który jest niebolesny i goi się w ciągu 2-3 miesięcy. Początkowo jest to białawy pęcherzyk, później czerwonawy guzek a po kilku tygodniach owrzodzenie, które nie wymaga specjalnej pielęgnacji i goi się samoistnie. Po wygojeniu pozostaje mała blizna wielkości 3-10 mm.

Szczepienie nie zapobiega całkowicie zachorowaniu, ale istotnie obniża jego ryzyko. Największą korzyścią jest zmniejszenie u dzieci liczby zachorowań o ciężkim przebiegu: zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i gruźlicy rozsianej (prosówki). Odporność utrzymuje się również u ludzi dorosłych i chroni przed zachorowaniem choć w mniejszym stopniu niż u dzieci.

• chemioprofilaktyce – w szczególnych przypadkach podaje się profilaktyczne dawki leków przeciwprątkowych, aby zapobiec zachorowaniu na gruźlicę. Dotyczy to osób po kontakcie z chorym prątkującym, które są zagrożone zachorowaniem na gruźlicę: małe dzieci, osoby z obniżoną odpornością, zakażone wirusem HIV, w trakcie leczenia immunosupresyjnego.

Autor: Mgr Renata Grzelik

Bibliografia:

1. Zalecenia PTChP dotyczące rozpoznawania, leczenia i zapobiegania gruźlicy u dorosłych i u dzieci. Augustynowicz-Kopeć E. Pneumonologia i Alergologia Polska. 2013, tom 84 nr 4
2. https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.3.13.1.
3. https://www.who.int/health-topics/tuberculosis#tab=tab_1
4. https://www.mp.pl/pacjent/pulmonologia/wywiady/206318,sposob-na-gruzlice
5. https://www.mp.pl/pacjent/pulmonologia/choroby/68756,gruzlica
6. https://www.mp.pl/pacjent/szczepienia/szczepienia-i-szczepionki/59209,szczepienie-przeciwko-gruzlicy
7. Gruźlica u dzieci. Cruz A.T., Starke J.R. Pediatria po dyplomie Vol. 15 nr 6, Grudzień 2011, https://podyplomie.pl/publish/system/articles/pdfarticles/000/012/259/original/42-55.pdf?1473166386