Lipoatrofia – objawy, przyczyny, leczenie

Tkanka tłuszczowa, najczęściej, kojarzy się z negatywnie – z otyłością i związanymi z tym problemami. W społeczeństwie przyjmuje się stereotyp, że nadmiar tkanki tłuszczowej jest zły, lecz co z jej niedoborem? Czy zawsze jest on pożądany i świadczy o dobrej kondycji? Czy istnieją jednak stany, w których zanik tkanki tłuszczowej jest objawem patologicznym?

Jak jest zbudowana i jaką funkcje spełnia nasza tkanka tłuszczowa?

Tkankę tłuszczową budują przede wszystkim komórki zwane adipocytami, złożone głównie z tłuszczy umieszczone pomiędzy włóknami kolagenowymi (tzw. zrąb łącznotkankowy). W jej skład wchodzą jednak również preadipocyty, komórki macierzyste, makrofagi, fibroblasty, leukocyty i komórki endotelialne. Podział tkanki tłuszczowej odbywa się w zależności od wielkości adipocytów, budowy, lokalizacji oraz ich funkcji:

• tkanka biała – większe adipocyty, głównie zbudowane z triglicerydów, magazyn energii;
• tkanka brunatna – mniejsze komórki i zawartość tłuszczu, udział w termogenezie;
• tkanka różowa – pojawia się w okresie ciąży i karmienia piersią.

Występowanie tkanki tłuszczowej charakterystyczne jest dla ssaków i jest ona obecna w całym ciele z przewagą w okolicach: brzusznej, brzusznej podskórnej i pośladkowo-udowej.

Główne funkcje tkanki tłuszczowej to:

• aktywność endokrynna,

Tkanka tłuszczowa wydziela szereg substancji – leptynę, cytokiny, adiponektynę, angiotensynogen, naczyniowy śródbłonkowy czynnika wzrostu, rezystynę, wisfatynę, inhibitor aktywatora plazminogenu 1. Odpowiadają one za uczucie głodu, działają prozapalnie, wpływają na wytwarzanie krwi, płodność, proces tworzenia naczyń krwionośnych, metabolizm glukozy i tłuszczów, kontrolę ciśnienia, krzepnięcie, odpowiedź immunologiczną. 

• metabolizm steroidów płciowych,
• termoregulacja – wytwarzanie energii w postaci ciepła,
• magazyn energii,
• funkcja izolacyjna i ochronna – chroni narządy przed uszkodzeniami mechanicznymi.

Lipoatrofia – co to takiego? 

Lipoatrofia, inaczej zwana też lipodystrofią, to określenie stosowane dla grupy zaburzeń wynikających z częściowego lub całkowitego zaniku tkanki tłuszczowej podskórnej. Czasem w literaturze spotyka się odrębne definicje lipoatrofii, charakteryzowanej jako zanik tkanki tłuszczowej oraz lipodystrofii, będącej stanem nieprawidłowej dystrybucji tkanki tłuszczowej.

W zależności od podtypu lipoatrofii zmiany w tkance tłuszczowej mogą mieć różną lokalizację i nasilenie. Wyróżnia się warianty wrodzone (powodowane mutacją genetyczną) oraz nabyte. Podział obejmuje też lokalizację zaburzeń i dzieli je na zlokalizowane i uogólnione. Nie jest to patologia powszechnie występująca w społeczeństwie, jednak lipoatrofia nabyta pojawia się częściej np. jako skutek uboczny przyjmowania leków. Bez względu na przyczynę, spadek ilości tkanki tłuszczowej, może prowadzić do późniejszych powikłań metabolicznych, a także zwiększenia zachorowalności i śmiertelności pacjentów.

Lipoatrofia – kto jest narażony?

Lipoatrofia częściej dotyczy kobiet niż mężczyzn, co może mieć związek z większą zawartością tkanki tłuszczowej u tej płci. Wysoki poziom narażenia dotyczy również osób zarażonych HIV, stosujących terapię antyretrowirusową (tutaj przypadłość częściej diagnozowana jest u mężczyzn). Jest to również skutek uboczny leczenia insuliną u osób z cukrzycą typu I. 

Lipoatrofia – przyczyny

W zależności od rodzaju lipoatrofii, przyczyny warunkujące manifestację objawów, mogą się różnić. 

1. Lipoatrofie wrodzone wynikają z obecności mutacji w genach odpowiedzialnych za prawidłowe funkcjonowanie i strukturę adipocytów, będących magazynami tłuszczu w ludzkim organizmie. Wyróżniamy tu mutacje AGPAT2 BSCL2, CAV1 i CAVIN1, które dzielą lipodystrofie wrodzone uogólnione na 4 rodzaje. Rodzice przekazujący chorobę potomstwu zazwyczaj są tylko bezobjawowymi nosicielami wadliwego genu. Rodzinna częściowa lipodystrofia pojawia się jako wynik mutacji m.in. w genie LMNA. To zaburzenie, ze względu na dominujący sposób dziedziczenia wymaga obecności wadliwego genu tylko od jednego rodziców, aby doszło do manifestacji objawów choroby. 

2. Lipoatrofie nabyte wynikają z działania czynników zewnętrznych, wśród których możemy wymienić:

• choroby zakaźne np. ospa, mononukleoza, zapalenie płuc, krztusiec czy błonica,
• choroby autoimmunologiczne: zapalenie przytarczyc, zapalenie wątroby, zapalenie stawów, zespół Sjörgena i in., 
• leki – stosowanie wkłuć z insuliny, terapia retrowirusowa u chorych z HIV,
• idiopatyczne – nie ma określonego czynnika warunkującego wystąpienie zaburzenia (np. lipoatrofia półkolista). 

Oczywiście nie zawsze wystąpienie danej choroby predysponującej warunkuje zdiagnozowanie lipodystrofii, wskazuje się jednak na genetyczne predyspozycje, niektórych ludzi, do większej zapadalności na zanik tkanki tłuszczowej. 

Lipoatrofia – klasyfikacja

Lipoatrofie dzieli się na wrodzone i nabyte, a następnie, w obrębie określonej grupy, na zlokalizowane (częściowe) oraz ogólne. Wyróżnia się tutaj:

1. Lipoatrofie wrodzone:
   1. Wrodzona ogólna lipoatrofia (zespół Berardinelli-Seip)
   2. Rodzinna częściowa lipoatrofia (7 wariantów, w tym m.in. zespół Dunnigana)
2. Lipoatrofie nabyte:
   1. Lipoatrofie nabyte ogólne
   2. Lipoatrofie nabyte częściowe (zespół Barraquer- Simons)
      1. Lipoatrofia wywołana terapią antyretrowirusową u chorych na AIDS
      2. Lipoatrofia związana z leczeniem insuliną 
      3. Lipoatrofia półkolista

Lipoatrofia – objawy

Symptomy lipoatrofii zależą od lokalizacji zmian w tkance tłuszczowej, a także od jej rodzaju i początkowo dotyczą głównie zmian w tkance tłuszczowej. Często przez wiele lat objawy są niecharakterystyczne, stąd niemożliwe jest postawienie jednoznacznej diagnozy. Zmiany w rozłożeniu tkanki tłuszczowej mogą prowadzić do znaczącej metamorfozy zewnętrznego wyglądu pacjenta, ale również problemów ogólnych z tego wynikających. Mogą się rozwinąć dodatkowe schorzenia obszarów/ narządów ciała związanych bezpośrednio lub pośrednio z metabolizmem tłuszczów.

Wrodzona ogólna lipodystrofia

• Utrata tłuszczu we wszystkich częściach ciała, powiązana z przerostem mięśni szkieletowych spowodowanym odkładaniem się tkanki tłuszczowej w obrębie muskulatury. 
• Charakteryzuje się też hipertrójglicerydemią, hiperinsulinemią i insulinoopornością.
• Często objawy pojawiają się już u dzieci i młodzieży.

Rodzinna częściowa lipodystrofia

• Charakteryzuje się utratą tkanki tłuszczowej w obrębie kończyn, szczególnie dolnych, natomiast zwiększa się jej ilość na twarzy, szyi i brzuchu. 
• Poziom trójglicerydów osiąga wartości tak wysokie, że może wywołać zapalenie trzustki. 
• Poważne zmiany w dystrybucji tkanki tłuszczowej zaczynają się objawiać w czasie dojrzewania. 

Nabyta częściowa lipodystrofia

• Stopniowa utrata tkanki tłuszczowej z twarzy, szyi, ramion i klatki piersiowej, z równoczesną kompensacyjną jej dystrybucją na nogach i biodrach. 
• Pacjenci ze zdiagnozowaną lipoatrofią nabytą zlokalizowaną częściej zapadają na choroby nerek. 
• Wśród tego rodzaju lipoatrofii charakterystyczny obraz kliniczny daje ta związana z leczeniem przeciwretrowirusowym w przebiegu zakażenia HIV tzw. zespół lipodystrofii. Obejmuje on atrofię tkanki tłuszczowej okolicy pośladkowej, twarzy oraz kończyn z współistniejącym jej nagromadzeniem w okolicy karku (tzw. „bawoli kark”), klatki piersiowej (powiększenie gruczołów piersiowych) i brzucha. 
• Inny rodzaj lipodystrofii nabytej zlokalizowanej to ten związany z podawaniem podskórnym insuliny. Wystąpienie objawów uwarunkowane jest częstotliwością wkłuć i przeszkoleniem osoby dokonującej iniekcji (zbyt częste, nieumiejętne wkłucia w jednym miejscu są przyczyną zamian w dystrybucji tkanki tłuszczowej). Może dochodzić zarówno do lipohipertrofii (zaczerwienienie i obrzęk w miejscu wkłucia) jak i do lipoatrofii (duża, głęboka blizna o podłożu autoimmunologicznym).
• Lipoatrofia półkolista to schorzenie dotykające głównie kobiety pracujące w pozycji siedzącej. Charakteryzuje się zmianami w rozłożeniu tkanki tłuszczowej, szczególnie na przedniej powierzchni ud, w postaci symetrycznych wgnieceń i wgłobień. Nie powoduje innych zaburzeń związanych z tkanką tłuszczową. 

Nabyta uogólniona lipoatrofia

• Związana z ogólną utratą tkanki tłuszczowej postępującą z wiekiem. Najbardziej widoczne jest to na twarzy, ramionach i kończynach dolnych. 
• W jej przebiegu pojawiają się ciężkie problemy metaboliczne w tym cukrzyca, hipertriglicerydemia, a nawet marskość wątroby, 
• część pacjentów doświadcza zapalenia tkanki podskórnej. 

Lipoatrofia – diagnostyka

Postawienie diagnozy opiera się na wywiadzie lekarskim oraz badaniu przedmiotowym. Do postawienia diagnozy niezbędne jest wykonanie badań laboratoryjnych ogólnych jak badanie enzymów wątrobowych, panel lipidowy (w tym oznaczenie cholesterolu z podziałem na frakcje oraz trójglicerydów), a także glukozy. Wykonuje się również badanie leptyny, której stężenie jest obniżone w lipoatrofii, pomocniczo także adiponektyny. Jako badania dodatkowe wykonuje się rezonans magnetyczny.

Lipoatrofia – leczenie

Wdrożenie terapii zależy od rodzaju zaburzenia oraz schorzeń towarzyszących. W pierwszej kolejności należy skupić się na eliminacji przyczyny, której efektem jest wystąpienie lipoatrofii. W przypadku cukrzycy i insulinooporności konieczne jest zastosowanie leczenia przeciwcukrzycowego w postaci farmaceutyków doustnych (np. Metformina, sulfonylomocznik) lub insuliny, najlepiej w postaci pompy insulinowej, która wyeliminuje narażenie na wkłucia. Regulacja poziomu trójglicerydów i cholesterolu za pomocą statyn oraz pochodne kwasów wielonienasyconych w przypadku silnej hipertriglicerydemii.  W dalszym postępowaniu można zastosować zabiegi medycyny estetyczne, takie jak: przeszczep, liposukcja lub wycięcie tkanki tłuszczowej wypełnianie ubytków za pomocą silikonu i implantów.

Niestety zaburzenie to jest nieuleczalne, można jednak wyeliminować czynniki warunkujące pojawienie się choroby np. stosując odpowiednią dietę lub szczepienia ochronne przeciwko chorobom zakaźnym. Lipoatrofia wrodzona niestety nie daje możliwości profilaktyki. Z symptomami jednak sobie radzić poprzez ustabilizowanie parametrów krwi oraz zastosowanie leczenia dedykowanego dla choroby podstawowej, a także zabiegi kosmetyczne, co daje szansę na komfortowe funkcjonowanie osób obarczonych lipodystrofią. 

Mgr Jolanta Pawłowska