Malaria – przyczyny, objawy, leczenie i zapobieganie

Malaria nazywana też zimnicą, to groźna choroba tropikalna przenoszona przez komary. Wywołana przez pierwotniaki Plasmodium, szczególnie groźna jest dla małych dzieci i kobiet w ciąży. Może ujawnić się nawet kilka miesięcy po zarażeniu. Późno rozpoznana lub niewłaściwie leczona może stanowić zagrożenie dla życia. Można jej zapobiegać stosując chemioprofilaktykę oraz unikając kłucia przez komary. Jak objawia się malaria i w jaki sposób można uniknąć zarażenia?

Malaria – co to za choroba?

Malaria to choroba tropikalna występująca w regionach o klimacie równikowym i gorącym. 90% wszystkich przypadków malarii występuje w Afryce, głównie w rejonie subsaharyjskim. Pozostałe rejony świata w których można zarazić się malarią to: Ameryka środkowa i południowa, Azja południowo-wschodnia i wschodnie wyspy Pacyfiku. Malaria to choroba pasożytnicza wywołana przez pierwotniaki – zarodźce z rodzaju Plasmodium. Człowiek zaraża się nimi w trakcie ukłucia komara z rodzaju Anopheles. Najpowszechniej występującymi gatunkami zarodźca malarii są Plasmodium vivax, Plasmodium falciparum, Plasmodium malariae, Plasmodium ovale. Piąty gatunek Plasmodium knowlesi zaraża zarówno ludzi jak i małpy – makaki. Najbardziej niebezpiecznym gatunkiem zarodźca malarii jest Plasmodium falciparum.

Malaria – przebieg zarażenia

Komary z rodzaju Anopheles są aktywne głównie od zmierzchu do świtu.

Zarodziec malarii dostaje się do organizmu człowieka za pośrednictwem zarażonego komara w trakcie kłucia. Pasożyt wraz z krwią migruje do wątroby, gdzie dojrzewa, a stamtąd po ok. 1-2 tygodniach przedostaje się do krwinek czerwonych (erytrocytów). Objawy choroby i ciężkość jej przebiegu zależy od odsetka zarażonych erytrocytów oraz od gatunku pasożyta.

Głównym objawem malarii jest wysoka gorączka mająca przebieg falowy, co związane jest z rozpadem zarażonych krwinek czerwonych i uwalnianiem pierwotniaka do krwiobiegu.

W przypadku Plasmodium ovale i Plasmodium vivax epizody gorączki powtarzają się co 48 godzin, Plasmodium malariae co 72 godziny a w przypadku Plasmodium knowlesi co 24 godziny. Plasmodium falciparum wywołuje gorączkę ciągłą lub nieregularną.

Malaria – objawy

Zarażenie zarodźcem malarii może mieć przebieg od bezobjawowego do bardzo ciężkiego, a nawet może prowadzić do śmierci. Objawy pojawiają się zwykle po ok. 12-35 dniach od ukłucia komara, minimalny czas to 7 dni. W przypadku gatunków Plasmodium vivax i Plasmodium malariae nawet po wielu tygodniach lub miesiącach. U osób dorosłych przebywających dłuższy czas w rejonach występowania malarii obserwowany jest często przebieg bezobjawowy lub ze słabo wyrażonymi objawami, rzadziej rozwija się u nich ciężka postać zakażenia.

Główne objawy malarii to:

• wysoka gorączka nawet powyżej 40ºC, poprzedzona odczuciem zimna i dreszczami,
• osłabienie,
• nudności, wymioty,
• biegunka,
• bóle głowy i mięśni,
• kaszel,
• żółtaczka.

Najcięższy przebieg infekcji występuje w przypadku zarażenia Plasmodium falciparum. Może wystąpić nagłe pogorszenie stanu zdrowia z zaburzeniami wielonarządowymi i ogólnoustrojową reakcją zapalną.

Dla ciężkiego przebiegu infekcji charakterystyczne są:

• zaburzenia świadomości,
• skrajne wyczerpanie,
• napady drgawkowe,
• głęboka niedokrwistość,
• uszkodzenie wątroby,
• ostra niewydolność nerek,
• wstrząs,
• krwawienia,
• niewydolność oddechowa.

Wystąpienie wymienionych zaburzeń wymaga specjalistycznego leczenia szpitalnego najczęściej w warunkach intensywnej terapii. Ciężka postać malarii może prowadzić do śpiączki w wyniku zajęcia ośrodkowego układu nerwowego przez pasożyty – rozwija się wtedy malaria mózgowa.

Największe ryzyko ciężkiego przebiegu zarażenia dotyczy niemowląt, małych dzieci i kobiet w ciąży. Zakażenie Plasmodium falciparum w czasie ciąży oprócz zwiększonego ryzyka ciężkiego przebiegu malarii wiąże się także z dużym ryzykiem porodu przedwczesnego, poronienia, małej masy urodzeniowej noworodka i śmierci noworodka w okresie okołoporodowym.

Ważne jest, aby początkowych niecharakterystycznych objawów nie zbagatelizować i jeżeli wystąpią w ciągu trzech miesięcy od podróży, należy zgłosić się do ośrodka medycyny tropikalnej lub najbliższego oddziału zakaźnego. Brak podjętego w odpowiednim czasie leczenia może skutkować powikłaniami narządowymi.

Malaria w większości przypadków jest chorobą uleczalną, jeśli zostanie szybko i prawidłowo rozpoznana oraz zostanie wdrożone odpowiednie leczenie. Jednak u osób z ciężką postacią malarii śmiertelność może sięgać nawet 20%.

Malaria – diagnostyka

W diagnostyce malarii szczególnie ważne jest potwierdzenie, w badaniu mikroskopowym rozmazu krwi obwodowej, obecności form zarodźców w komórkach erytrocytów. W tym celu wykonuje się

rozmaz krwi obwodowej – metodą grubej kropli i cienkiego rozmazu. Gruba kropla umożliwia wykrycie i ocenę ilościową form zarodźców, cienki rozmaz służy do ich identyfikacji gatunkowej.

Ponadto w diagnostyce malarii wykonuje się:

• szybkie testy kasetkowe (immunochromatograficzne),
• badania molekularne (PCR) o wysokiej czułości,
• badania obecności swoistych przeciwciał – służą do diagnostyki przebytego zakażenia,
• pozostałe badania laboratoryjne – w morfologii krwi obwodowej obserwuje się niedokrwistość i małopłytkowość; ponadto podwyższony poziom bilirubiny i enzymów wątrobowych AST, ALT.

Malaria – leczenie

Leczenie malarii jest uzależnione od stanu pacjenta, przebiegu choroby oraz od dostępności preparatów w danym kraju. Podstawą jest stosowanie leków przeciwmalarycznych. Zalecanym przez WHO schematem jest leczenie z użyciem kombinacji kilku leków zwane ACT (z ang. artemisinin-based combination therapies). U wielu pacjentów, szczególnie z ciężkim przebiegiem infekcji, niezbędna jest terapia wspomagająca, polegająca na wyrównywaniu zaburzeń wodno-elektrolitowych czy hipoglikemii, przetaczanie preparatów krwiopochodnych, wyrównywanie zaburzeń pracy nerek czy wspomaganie oddychania.

W leczeniu zakażeń niektórymi gatunkami zarodźca stosowane są specjalne preparaty zwalczające tzw. uśpione formy pasożytów, co zapobiega nawrotom choroby.

Chemioprofilaktyka malarii

Chemioprofilaktyka malarii jest metodą zapobiegania choroby i polega na podawaniu leków przeciwmalarycznych przez osoby podróżujące na tereny objęte występowaniem malarii.

Przy wyborze optymalnego preparatu zapobiegającego wystąpieniu malarii bierze się pod uwagę kilka czynników:

• rejon podróży – czy w danym rejonie pasożyty są wrażliwe na dany preparat,
• inne przyjmowane leki i choroby przewlekłe podróżującego,
• wiek, inne przeciwwskazania np. ciąża,
• alergie.

Leki są stosowane w dawkach profilaktycznych, czyli mniejszych od dawek leczniczych.

Preparaty w ramach chemioprofilatyki należy zacząć przyjmować jeszcze przed przyjazdem w rejon malaryczny, zażywać w trakcie pobytu oraz od 1 do 4 tygodni po jego opuszczeniu.

Odpowiedni dobór i dokładne przestrzeganie zasad przyjmowania leków dają 90-95% skuteczność w zapobieganiu malarii. W celu dobrania właściwej chemioprofilaktyki należy skontaktować się z lekarzem medycyny podróży.

Malaria – profilaktyka

Poza zażywaniem leków, profilaktyka malarii powinna obejmować ochronę przed ukłuciami owadów. W związku z powyższym, należy:

• zabezpieczyć miejsce do spania,
• zakładać odpowiednie ubrania zasłaniające ciało,
• stosować repelenty, czyli środki odstraszające owady oraz preparaty owadobójcze,
• unikać przebywania w miejscach i porze (od zmroku do świtu) największej aktywności komarów.

Repelenty to środki odstraszające owady, mające zwykle postać kremów, balsamów, płynów, aerozoli lub preparatów w sztyfcie. Nanosi się je na nieuszkodzoną skórę odsłoniętych części ciała. Zawsze należy przestrzegać instrukcji podanych przez producenta.

Repelenty powinny zawierać jedną z poniższych substancji o udowodnionym odstraszającym działaniu:

• DEET – największą skutecznością charakteryzują się repelenty ze stężeniem 30-50% DEET, zapewniają kilkugodzinną ochronę przed ukąszeniami, zalecane dla osób dorosłych z wyjątkiem kobiet w ciąży,
• ikarydyna – w stężeniu 20% zapewnia ochronę nawet do 14 godzin, nie działa drażniąco na skórę, mogą ją stosować dzieci od 2 miesiąca życia,
• IR3535 – zapewnia ochronę przez 8 godzin, można stosować bez ograniczeń wiekowych.

W przypadku zabezpieczenia miejsca do spania, idealnym rozwiązaniem jest nocleg w klimatyzowanym pomieszczeniu ze szczelnie zamkniętymi oknami i drzwiami, po uprzednim upewnieniu się, że ma tam komarów. Innym sposobem jest moskitiera – oczywiście bez otworów przez które mogłyby się przedostać insekty. Najlepiej zaopatrzyć się w nią we własnym zakresie przed planowanym wyjazdem. Może być fabrycznie nasączona środkiem owadobójczym. Trzeba także pamiętać, żeby brzegi zawinąć pod materac a wcześniej pozbyć się komarów. Innym sposobem na unikanie towarzystwa komarów w pomieszczeniach zamkniętych jest stosowanie siatek ochronnych na okna i drzwi.

Odpowiednie ubrania zasłaniające ciało powinny posiadać długie rękawy i nogawki. Dobrze jest zaopatrzyć się także w chusty. Ubrania można dodatkowo spryskać środkiem owadobójczym lub repelentem.

Malaria – szczepienie

Aktualnie, stosowana szczepionka przeciwko malarii, dostępna jest tylko dla dzieci zamieszkujących tereny objęte transmisją pasożyta. Szczepionka nie jest dostępna dla osób dorosłych, zarówno mieszkańców, jak i turystów odwiedzających rejony malaryczne.

Każda egzotyczna podróż wymaga odpowiedniego zaplanowania i przygotowania. Szczególnego przygotowania wymaga podróż do regionów gdzie ryzyko zachorowania na choroby zakaźne i pasożytnicze jest znacznie większe, a warunki sanitarne i poziom opieki zdrowotnej odbiega od warunków europejskich. Warto minimum 6-8 tygodni przed wyjazdem zgłosić się do poradni medycyny podróży, gdzie lekarz udzieli informacji o wybranej przez nas destynacji oraz jak się do niej przygotować, a przede wszystkim wyznaczy odpowiedni schemat chemioprofilaktyki malarii.

Autor: Mgr Renata Grzelik

Bibliografia:

1. Szczeklik A. (red): Choroby wewnętrzne. Stan wiedzy na rok 2011, Medycyna Praktyczna, Kraków 2011.
2. Challenges in the diagnosis and treatment of malaria in Polish workers returning from Africa: a case series and reviev of literature. Kulawiak N, Borys S, Roszko-Wysokińska A, Zgud-Jankowska N, Korzeniewski K, Sikorska K. In Marit Health 2022; 73, 1.
3. WHO Guidelines for malaria; 3 June 2022 at: https://www.who.int/publications/i/item/guidelines-for-malaria
4. https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.18.153.1.6.
5. https://www.cdc.gov/malaria/malaria_worldwide/impact.html
6. https://medycynatropikalna.pl/niezbednik-podroznika/profilaktyka-zdrowotna-ochrona-przed-ukluciami-owadow
7. https://medycynatropikalna.pl/choroba/malaria
8. https://www.mp.pl/pacjent/zdrowiewpodrozy/profilaktyka/62843,ochrona-przed-owadami-w-tropiku
9. https://www.chembk.com/en/chem/KBR%203023
10. https://www.mp.pl/pacjent/zdrowiewpodrozy/malaria/62879,chemioprofilaktyka-malarii
11. https://www.mp.pl/pacjent/zdrowiewpodrozy/malaria/62861,malaria