MCV i MCH podwyższone – co to oznacza?

MCV (ang. Mean Corpuscular Volume) oraz MCH (ang. Mean Corpuscular Hemoglobin) to parametry czerwonokrwinkowe oznaczane w morfologii krwi. MCV jest to wskaźnik średniej objętości krwinki czerwonej (erytrocyta), natomiast MCH to wskaźnik średniej masy hemoglobiny w krwince czerwonej. Są to ważne parametry, które przede wszystkim pomagają w diagnozowaniu i klasyfikacji różnych typów niedokrwistości oraz innych zaburzeń hematologicznych. Jakie są możliwe przyczyny podwyższonego MCV oraz MCH i jakie objawy mogą temu towarzyszyć?

MCV i MCH podwyższone

W prawidłowych warunkach MCV powinno mieścić się w zakresie 81-99 fL, natomiast MCH między 27 a 31 pg (UWAGA: Zakresy referencyjne dla tych parametrów mogą nieznacznie różnić się między laboratoriami, a wyniki należy odnosić do wartości referencyjnych umieszczonych na swoim wyniku badania morfologii krwi). Krwinki o MCV<81 fL nazywane są mikrocytami, natomiast krwinki o MCV>99 fL makrocytami. Makrocyty fizjologicznie występują w niewielkiej liczbie (najczęściej u noworodków). Wartości MCV oraz MCH należy zawsze interpretować w połączeniu z innymi parametrami morfologii krwi oraz w odniesieniu do historii medycznej pacjenta. 

Zarówno podwyższone MCV jak i MCH może świadczyć o nieprawidłowościach w obrębie krwinek czerwonych i powinno wzbudzić zainteresowanie pacjenta oraz lekarza. Szczególnie jeśli pacjent zgłasza objawy wymienione w dalszej części artykułu.

MCV i MCH podwyższone – objawy

Oznaczenie wartości MCV oraz MCH jest wykonywane w ramach rutynowej morfologii. Jednak wartości tych parametrów mają szczególne znaczenie diagnostyczne przy rozpoznaniu i sklasyfikowaniu niedokrwistości. Objawy podwyższonego MCV oraz MCH to najczęściej objawy występujące przy niedokrwistości.

Do najczęstszych objawów zaliczamy:

• postępujące uczucie zmęczenia oraz osłabienia;
• nietolerancja wysiłku;
• upośledzenie koncentracji oraz uwagi;
• osłabienie pamięci, defekty poznawcze, zmiany nastroju, tzw. obłęd megaloblastyczny (urojenia, halucynacje, paranoja);
• bóle oraz zawroty głowy;
• tachykardia, duszność;
• bladość skóry i błon śluzowych;
• bawoli język – ciemnoczerwony, gładki lub blady z cechami zaniku brodawek;
• wczesne siwienie włosów;
• objawy ze strony przewodu pokarmowego takie jak: nudności, zaparcia, biegunki, utrata uczucia smaku, pieczenie języka;
• rzadziej mogą pojawiać się objawy ze strony układu nerwowego takie jak: parestezje rąk i stóp, drętwienie kończyn, osłabienie siły mięśniowej, zaburzenia czucia głębokiego i czucia wibracji, niestabilność chodu.

MCV i MCH podwyższone – przyczyny

• Podwyższona wartość MCV oznacza występowanie we krwi erytrocytów o zwiększonej objętości, czyli makrocytów. Jedną z najczęstszych przyczyn takiego stanu jest anemia z niedoboru witaminy B12 i/lub kwasu foliowego. Witamina B12 oraz kwas foliowy są niezbędne do prawidłowej produkcji erytrocytów. Ich niedobór prowadzi do upośledzenia syntezy zasad purynowych, służących do budowy DNA. Dochodzi więc do upośledzenia syntezy DNA, RNA i białek, a w konsekwencji do zaburzeń dojrzewania jądra komórkowego, przy zachowanym prawidłowym dojrzewaniu cytoplazmy. Zaburzona zostaje synteza DNA erytroblastów, co wpływa na upośledzenie przebiegu erytropoezy. Skutkiem tego jest uwalnianie do krwiobiegu makrocytów, co ujawnia się jako podwyższenie MCV oraz MCH. 
• Inną przyczyną podwyższonej wartości MCV oraz MCH mogą być zaburzenia wchłaniania. W przypadku tych chorób, pomimo dostarczania do organizmu odpowiedniej ilości witamin i składników mineralnych, może wystąpić niedobór niektórych substancji i przyczynić się do obecności we krwi makrocytów. W tych zespołach chorobowych organizm nie przyswaja składników mineralnych, ale je wydala. Do najczęstszych chorób prowadzących do zaburzeń wchłaniania możemy zaliczyć: celiakia, choroba Crohna, choroby autoimmunologiczne (np. Hashimoto, toczeń, RZS, Choroba Addisona-Biermera), zespół jelita drażliwego, SIBO.
• Ponadto do podwyższenia wartości MCV i MCH mogą prowadzić choroby wątroby, takie jak marskość tego narządu, czy przewlekłe zapalenie wątroby. Wątroba odgrywa ważną rolę w metabolizmie białek i lipidów, a także erytropoetyny, hormonu stymulującego produkcję czerwonych krwinek. Wątroba odpowiada także m.in.: za produkcję białek osocza krwi, ważnych dla rozwoju erytrocytów, przez co może wpłynąć na skład błon komórkowych erytrocytów i spowodować ich powiększenie. Wątroba bierze też udział w magazynowaniu witamin i mikroelementów, więc jej choroby mogą zaburzać także tę funkcję i prowadzić do niedoborów, a w konsekwencji do anemii. 
• Nadmierne spożywanie alkoholu także powoduje wzrost MCV. Alkohol działa toksycznie na szpik, co powoduje hamowanie prawidłowej erytropoezy. W wyniku tego mogą powstawać większe krwinki czerwone. 
• Niektóre leki mają wpływ na wartość MCV.  Leki takie jak: metformina (stosowana w leczeniu cukrzycy), leki na refluks, metotreksat (stosowany w leczeniu łuszczycy), niektóre antybiotyki lub leki na padaczkę mogą nasilać niedobory witaminy B12 oraz kwasu foliowego. 
• Do pojawienia się we krwi erytrocytów o zwiększonej objętości może przyczynić się niedoczynność tarczycy. Hormony produkowane przez tarczycę wpływają na metabolizm komórkowy. Ich niedobór prowadzi do wolniejszego dojrzewania erytrocytów i powstawania makrocytów.  
• Podwyższone wartości MCH mogą także występować u kobiet będących w ciąży. Jest to stan naturalny, który wynika ze zmian hormonalnych zachodzących w organizmie kobiety w tym okresie. Jednak należy zawsze brać pod uwagę, że podwyższone MCH może sygnalizować niedobory kwasu foliowego i/lub witaminy B12 i rozwijanie się niedokrwistości. Ważne jest, aby w okresie ciąży kontrolować systematycznie parametry morfologii krwi i reagować na ich zmiany. 
• U noworodków również może wystąpić podwyższenie wartości MCH i również należy to do stanu fizjologicznego. W ciągu kilku miesięcy po narodzinach w organizmie człowieka zachodzą ciągłe zmiany, także w układzie krwiotwórczym, dlatego mogą występować wahania w parametrach morfologii krwi. 
• W przypadku występowania przewlekłych infekcji (zarówno bakteryjnych jak i wirusowych) również może wystąpić podwyższenie wartości MCV oraz MCH. W okresie długotrwałych infekcji czy stanów zapalnych może zachodzić zwiększone zapotrzebowanie organizmu na niektóre substancje i witaminy np. kwas foliowy czy witaminę B12. W związku z tym może rozwinąć się niedokrwistość z ich niedoborów. 

MCV i MCH podwyższone – co zrobić?

Po otrzymaniu wyniku morfologii, w której zaobserwujemy podwyższone wartości MCV oraz MCH najlepiej udać się do lekarza i skonsultować z nim wynik. Lekarz najpewniej zleci dodatkowe badania, które pomogą ustalić przyczynę pojawienia się we krwi erytrocytów o zwiększonej objętości. Najczęściej diagnostykę rozpoczyna się od wykonania badań w kierunku niedokrwistości z niedoboru witaminy B12 lub kwasu foliowego, czyli od sprawdzenia poziomu tych substancji we krwi, wykonania rozmazu krwi, oceny liczby retikulocytów. W rozmazie krwi u osób z niedokrwistością megaloblastyczną może być widoczna makrocytoza, megalocytoza (obecność dużych owalnych krwinek czerwonych o średnicy >12 µm), anizopoikilocytoza (oprócz makrocytów i megalocytów występują makroowalocyty, lakrymocyty, krwinki tarczowate, schistocyty, sferocyty), obecność erytroblastów, wtrętów komórkowych w erytrocytach (ciałka Howella-Jolly’ego, pierścienie Cabota, nakrapianie zasadochłonne), czy hipersegmentację jąder granulocytów. Często w morfologii występuje także leukopenia z neutropenią, retikulocytopenia oraz umiarkowana małopłytkowość.  

Oprócz tych podstawowych wyżej wymienionych badań, pomocne w diagnostyce jest oznaczenie stężenie kwasu metylomalonowego w surowicy i w moczu oraz homocysteiny w surowicy. Obydwa parametry w niedokrwistości z niedoboru witaminy B12 są podwyższone, natomiast w przypadku niedokrwistości z niedoboru kwasu foliowego stężenie homocysteiny w surowicy będzie podwyższone, ale stężenie kwasu metylomalonowego będzie w normie. Innymi badaniami biochemicznymi, które są przydatne w diagnostyce niedokrwistości makrocytarnej są stężenie bilirubiny wolnej oraz aktywność dehydrogenazy kwasu mlekowego (LDH). W przebiegu tego typu niedokrwistości stwierdza się bowiem cechy umiarkowanie nasilonej hemolizy, czyli podwyższenie tych dwóch wyżej wymienionych parametrów. 

MCV i MCH podwyższone – kiedy ponownie zrobić badania?

Nieznaczne zmniejszenie wartości MCV można zaobserwować już po około 4-5 dniach skutecznego leczenia. Jednak ponowne badania najlepiej wykonać po upływie 2-3 miesięcy od rozpoczęcia leczenia. W większości przypadków po takim czasie powinna nastąpić normalizacja wartości MCV i MCH. Warto jednak pamiętać, że czas powrotu MCV oraz MCH do normy zależy od kilku czynników takich jak: przyczyna wzrostu wartości, sposób leczenia, czy indywidualna odpowiedź organizmu na leczenie.

MCV i MCH podwyższone – jak obniżyć?

W celu obniżenia MCV i MCH należy wyeliminować przyczynę ich podwyższenia, czyli rozpocząć leczenie choroby podstawowej. 

Najczęściej za wzrost tych parametrów odpowiada anemia z niedoboru witaminy B12 lub kwasu foliowego, więc podstawową metodą leczenia tych zaburzeń jest podawanie tych substancji. Najczęściej stosuje się preparaty podawane domięśniowo w formie zastrzyków. Początkowo podaje się większą dawkę codziennie zazwyczaj przez okres 7-14 dni. Po tym czasie zmniejsza się częstość podawania (czasami też dawkę) na jedną iniekcję tygodniowo przez około 4-8 tygodni. Następnie stosuje się często leczenie podtrzymujące (zwłaszcza u osób z zaburzeniami neurologicznymi), czyli jedną iniekcję raz na miesiąc do końca życia. 

Rzadziej stosuje się preparaty doustne. Jeśli są stosowane to w dużych dawkach. Ponadto należy zwiększyć ilość produktów pochodzenia zwierzęcego w diecie. Szczególnie warto spożywać produkty takie jak: mięso (wołowina, podroby), ryby (łosoś, tuńczyk), owoce morza, mleko, sery, jogurty i jaja. To właśnie one stanowią najlepsze źródło witaminy B12.

Już po 4-5 dniach leczenia preparatami witaminy B12 obserwuje się zmniejszenie MCV oraz MCH. Normalizacja ich wartości zachodzi po około 2 miesiącach. U chorych po gastrektomii lub operacji bariatrycznej oraz u osób stosujących ścisłą dietę wegetariańską lub wegańską (zwłaszcza w okresie ciąży i karmienia piersią) należy rozważyć profilaktyczne podawanie witaminy B12 pozajelitowo. 

W przypadku niedoboru kwasu foliowego należy wzbogacić dietę produktami bogatymi w kwas foliowy (wątroba, jaja, sery, szpinak, jarmuż, sałata, kapusta, fasola, soczewica, ciecierzyca, cytrusy, orzechy, nasiona, chleb z pełnego ziarna) oraz wdrożyć jego suplementację. Podawanie kwasu foliowego powinno trwać około 1-4 miesiące lub do czasu normalizacji wskaźników hematologicznych. Jeśli przyczyna niedoboru się utrzymuje – konieczne jest leczenie podtrzymujące. Jeśli leczenie jest skuteczne to po 4-7 dniach po jego rozpoczęciu zaobserwujemy gwałtowny wzrost liczby retikulocytów. Warto mieć na uwadze, że leczenie tylko preparatami kwasu foliowego u osoby ze współistniejącym niedoborem witaminy B12 może prowadzić do nagłego ujawnienia lub nasilenia zaburzeń neurologicznych. 

Mgr Klaudia Józefowicz