Poliglobulia (nadkrwistość, czerwienica) jest szerokim pojęciem, określanym jako stan, w którym w organizmie dochodzi do nadmiernego wytwarzania krwinek czerwonych (erytrocytów). Czerwienicy towarzyszy również wzrost stężenia hemoglobiny (czerwonego, białkowego barwnika krwi) oraz wskaźnika hematokrytu, a więc procentowej zawartości erytrocytów w całej objętości krwi. Przyczyny poliglobulii mogą być różne – pierwotne i wtórne. Procesy nowotworowe, choroby przewlekłe, a nawet niektóre stany fizjologiczne, związane z dostosowaniem organizmu do warunków środowiska, mogą być przyczyną nadkrwistości. Poznaj przyczyny, objawy i możliwości leczenia poliglobulii.

Poliglobulia pierwotna – czerwienica prawdziwa

Czerwienica prawdziwa (choroba Vaqueza, łac. polycythemia vera, PV) jest rzadkim nowotworem krwi (częstość występowania w Polsce to około 2-2,5 przypadków na 100000 mieszkańców). Jest główną przyczyną poliglobulii pierwotnej. Podstawową cechą PV są niekontrolowane podziały (proliferacja) linii erytrocytowej szpiku kostnego. 

Szpik kostny to miękka, silnie ukrwiona tkanka, obecna w jamach szpikowych kości długich i jamkach gąbczastych kości. Najistotniejszym rodzajem szpiku jest szpik kostny czerwony. W jego skład wchodzą m.in. komórki macierzyste, których stałe podziały zapewniają utrzymanie w organizmie odpowiedniej liczby poszczególnych elementów morfotycznych krwi, takich jak erytrocyty, granulocyty, czy płytki krwi. Różne, często niezidentyfikowane czynniki środowiskowe mogą wpływać na poszczególne komórki, będąc przyczyną powstawania mutacji w ich materiale genetycznym. Może to powodować ich transformację nowotworową i rozwój różnych chorób hematologicznych, takich jak białaczki, czy właśnie czerwienica prawdziwa.

Niekontrolowane podziały linii erytrocytowej zwiększają liczbę i masę erytrocytów oraz stężenie hemoglobiny we krwi. Prowadzi to do jej nadmiernej lepkości i zagęszczenia. W chorobie Vaqueza może dochodzić także do pobudzenia innych linii komórkowych szpiku. U około 50% chorych dochodzi do wzrostu liczby krwinek białych (leukocytów) oraz płytek krwi (trombocytów). Chorobie towarzyszy często neutrofilia, eozynofilia i bazofilia, będąca wzrostem, odpowiednio, liczby granulocytów obojętnochłonnych, kwasochłonnych i zasadochłonnych we krwi. Wspominane zmiany mogą nierzadko zostać zaobserwowane w trakcie rutynowego badania pełnej morfologii krwi. W takim przypadku diagnosta może zdecydować o konieczności wykonania rozmazu manualnego, celem oceny mikroskopowej krwi. W preparacie mogą być widoczne lakrymocyty (krwinki w kształcie łzy) i erytroblasty (młode postacie erytrocytów). 

Czerwienica prawdziwa – badania

Przy podejrzeniu PV, lekarz może zalecić pobranie materiału poprzez biopsję szpiku. Umożliwia to ocenę cech wskazujących na nadmierne pobudzenie i podziały komórek szpiku w liniach erytrocytowej, granulocytowej i płytkowej. Rozpoznawanie stawiane jest na podstawie odpowiednich kryteriów WHO (Światowej Organizacji Zdrowia).

W diagnostyce czerwienicy prawdziwej pomocne mogą być takie badania, jak:

• Oznaczenie stężenia hormonu erytropoetyny (EPO), wytwarzanego przede wszystkim przez nerki i stymulującego rozwój i przeżycie linii erytrocytowej, zwłaszcza w warunkach niedoboru tlenu w środowisku. W odpowiedzi na wysokie stężenie żelaza i tlenu, związanych z dużą ilością hemoglobiny w organizmie, hamowana jest produkcja EPO. Obniżone stężenie tego hormonu występuje u około 85% pacjentów z PV;
• Oznaczenia kwasu moczowego, dehydrogenazy mleczanowej (LDH), czy witaminy B12;
• Badania molekularne: poszukiwanie mutacji w genie JAK2 (opisanym poniżej). 

Poliglobulia – przyczyny czerwienicy prawdziwej

Identyfikacja wszystkich czynników wywołujących mutacje w materiale genetycznym człowieka jest na obecnym etapie naszej wiedzy niemożliwa. Jednakże w przypadku wielu chorób, także nowotworowych, jesteśmy w stanie zidentyfikować charakterystyczny gen, którego mutacja sprzyja rozwojowi konkretnej jednostki chorobowej u pacjentów. Do takich chorób należy również czerwienica prawdziwa.

U ponad 95% pacjentów z PV występuje mutacja genu JAK2, zawierającego „instrukcje” dla organizmu, wytwarzającego dzięki nim białko JAK2. W zdrowym organizmie, białko JAK2 utrzymuje w równowadze odpowiedź linii erytrocytowej, granulocytowej i płytkowej w szpiku na różne cząsteczki, stymulujące ich wzrost: EPO, trombopoetynę, czy niektóre cytokiny (cząsteczki sygnałowe organizmu).

Mutacja genu JAK2 wiąże się najczęściej z zamianą pojedynczego aminokwasu – „cegiełki” budującej białko: waliny na fenyloalaninę. Powstałe białko nie pełni już prawidłowo swojej funkcji, a komórki w szpiku, stając się nadmiernie wrażliwe na czynniki stymulujące, ulegają nadmiernym podziałom, co powoduje rozwój czerwienicy. W rzadkich przypadkach, u chorych mogą występować innego rodzaju mutacje genu JAK2, a jeszcze rzadziej – innych genów.

Poliglobulia – objawy czerwienicy prawdziwej

Objawy PV wynikają przede wszystkim z nadmiernej lepkości krwi, nieprawidłowego funkcjonowania płytek krwi, powiększenia niektórych narządów, zwłaszcza śledziony czy wytwarzania nadmiernej ilości cytokin przez silnie pobudzane komórki.

• Nadmierna lepkość krwi utrudnia przepływ krwi, zwłaszcza w małych naczyniach, czemu towarzyszą: bóle i zawroty głowy, szumy uszne, zaczerwienienie skóry twarzy czy dłoni i podeszw stóp (erytromialgia), zwiększone ryzyko udaru niedokrwiennego, zawału, zakrzepicy;
• Nieprawidłowa funkcja płytek krwi: powoduje skłonność do krwawień;
• Powiększenie śledziony: powoduje bóle brzucha, nudności, uczucie pełności;
• Nadmierne wytwarzanie cytokin: może powodować nadmierne pocenie, zaczerwienienie i świąd skóry, zwłaszcza po gorącej kąpieli, bóle mięśni.

Leczenie czerwienicy prawdziwej

Celem leczenia PV jest przede wszystkim utrzymanie parametrów krwi, głównie hematokrytu w granicach, ograniczających ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych do minimum: 

• krwioupusty – mimo ubiegu lat, nadal stanowią podstawę leczenia PV;
• kwas acetylosalicylowy – stosowany profilaktycznie przeciwzakrzepowo, jeśli brak jest przeciwwskazań u pacjenta;
• leczenie cytoredukcyjne (interferon α, hydroksymocznik, ruksolitynib) – w przypadku podeszłego wieku pacjenta, nieskuteczności krwioupustów, skłonności zakrzepowo- zatorowych.

Poliglobulia – rokowania w czerwienicy prawdziwej

Głównym czynnikiem ryzyka są powikłania zakrzepowo-zatorowe, możliwa progresja do białaczki oraz włóknienie szpiku. W przypadkach nieleczonych PV rokowanie jest złe, a średni czas przeżycia chorych wynosi około dwóch lat. 

Współcześnie dostępne schematy terapeutyczne znacząco zwiększają średni czas przeżycia chorych do około 15 lat.  

Poliglobulia wtórna

Nierzadko, poliglobulia może być spowodowana innymi czynnikami: chorobami przewlekłymi, czy warunkami środowiskowymi, wpływającymi na obniżenie stężenia tlenu we krwi. Mówimy wówczas o tzw. poliglobulii wtórnej. Od poliglobulii pierwotnej różni ją przede wszystkim brak powiększenia śledziony, zwiększonej liczby krwinek białych oraz zwiększonej liczby płytek krwi. Stężenie EPO jest zazwyczaj zwiększone, co jest mechanizmem obronnym organizmu przed niedotlenieniem. W celu eliminacji lub zmniejszenia objawów czerwienicy wtórnej stosuje się odpowiednie leczenie przyczynowe. Może ona też zaniknąć samoistnie po eliminacji czynnika, który ją wywołał. 

Do najczęstszych przyczyn czerwienicy wtórnej zaliczamy:

• Przebywanie na dużych wysokościach (powyżej 2500 m n.p.m.) – czerwienica górska. Po upływie około dwóch tygodni pobytu w takich warunkach następuje zwiększenie wytwarzania EPO przez nerki, a co za tym idzie, wzrost liczby erytrocytów i stężenia hemoglobiny we krwi; 
• Wrodzone wady serca, powodujące niewystarczające natlenowanie krwi (wady sinicze);
• Przewlekłe choroby płuc i oskrzeli (zwłóknienie płuc, przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP));
• Zespół bezdechu sennego;
• Palenie tytoniu;
• Zatrucie tlenkiem węgla (czadem);
• Choroby nerek (zwężenie tętnicy nerkowej, stan po przeszczepie nerki);
• Niektóre nowotwory, wytwarzające EPO (wytwarzanie ektopowe): nerki, ślinianek, płuc, nadnerczy;
• Efekt uboczny działania leków lub zatrucia chemikaliami (kortykosteroidy, zatrucie niklem, zatrucie kobaltem).

Poliglobulia rzekoma

Wyróżnia się jeszcze jeden rodzaj poliglobulii, a mianowicie poliglobulię rzekomą (zespół Geisböcka). W tym przypadku produkcja erytrocytów pozostaje bez zmian, jednak zmniejszenie objętości osocza powoduje zagęszczenie krwi i wzrost parametrów hemoglobiny, hematokrytu i krwinek czerwonych. Może to nastąpić w wyniku odwodnienia, utraty białka w wyniku chorób układu pokarmowego i oparzeń, nadużywania alkoholu i otyłości. Czerwienica rzekoma jest szczególnie częsta u pacjentów płci męskiej z zaburzeniami lipidowymi i nadciśnieniem tętniczym, a jej jedynym objawem może być zaczerwienienie twarzy. Zazwyczaj zapobiega się jej leczeniem przyczynowym oraz odpowiednim nawodnieniem organizmu.

Mgr Aleksandra Wasilów