Tularemia (gorączka zajęcza) – rzadka choroba leśników i rolników

Tularemia (nazywana niekiedy gorączką zajęczą, pomorem zajęcy, pomorem gryzoni lub pomorem królików) to rzadka, niezwykle zakaźna, odzwierzęca choroba, powodowana przez bakterię Francisella tularensis (F. tularensis).

F. tularensis jest gram-ujemną, żyjącą wewnątrzkomórkowo, pałeczkę tlenową, zakażająca kilkaset gatunków dzikich zwierząt stanowiących jej naturalny rezerwuar. Należą do nich: małe gryzonie leśne i łąkowe (m.in. uwielbiane przez wszystkich wiewiórki), zające, dzikie króliki, jeleniowate i dzikie ptactwo. Na tularemię zapada również bydło i trzoda oraz psy i koty.

Tularemia – miejsca występowania

Tularemia u ludzi występuje w Europie, Ameryce Północnej i Chinach, głównie na obszarach zalesionych. Zachorowań nie obserwuje się w Afryce i Ameryce Południowej. W Polsce  zaliczana jest do chorób zawodowych leśników. Maksymalne nasilenie przypadków tularemii na świecie odnotowano w latach 1930-1950.  W Europie infekcje powoduje podgatunek F. tularensis subspecies holoarctica (F. tularensis typ B), w Ameryce Północnej F. tularensis subspecies tularensis (F. tularensis typ A) odpowiedzialny za cięższą postać kliniczną choroby. Z epidemiologicznego punktu widzenia istotne jest, że:

• komórki F. tularensis całe tygodnie przeżywają w niskich temperaturach w środowisku wilgotnym: wodzie, glebie lub w padlinie (w zamrożonym mięsie lata);
• do pełnoobjawowego zakażenia (drogą wziewną) wystarcza niezwykle mała liczba komórk (10 do 50, a wg innych źródeł tylko 10);
• że bakterie przeżywają w żernych komórkach odpornościowych (makrofagach) zainfekowanego organizmu.

Wszystko to powoduje, że F. tularensis, wywołująca jedną z najbardziej zakaźnych chorób znanych medycynie, zaliczana jest do drobnoustrojów traktowanych jako broń biologiczna i była w przeszłości w tym charakterze wykorzystywana. W Polsce tularemię po raz pierwszy rozpoznano u człowieka w 1949 r., za źródło zakażenia wskazując sierść zajęczą. Od tej pory notowano pojedyncze przypadki, których w latach 1949-2009 zarejestrowano w sumie 614. Oscylująca wokół 10 roczna liczba przypadków tularemii w kraju powodowała, że stawała się ona chorobą nieco zapomnianą. Obecnie jednak zaczyna powtórnie budzić zainteresowanie jako jedna z pozostających w centrum uwagi chorób odkleszczowych i obserwowanego wzrost liczebności jej przypadków. Ciekawe, że w zbliżonej geograficznie i klimatycznie do Polski Skandynawii tularemia stanowi problem epidemiologiczny, co najmniej w miejscach endemicznego występowania, wykazując zapadalność dochodzącą do 7 przypadków rocznie na 100 000 osób.

W Europie zgony na tularemię są sporadyczne. W Polsce przypadek śmiertelny odnotowano w 1983 roku. Przed wprowadzeniem antybiotyków globalna śmiertelność chorych na tularemię wynosiła 7% (w tym 50% na postać płucną); przypadków nieleczonych  ponad 10%. Obecnie śmiertelność określana jest na 1-2,5%.

Tularemia – drogi zakażenia

Do zakażenia ludzi F. tularensis dochodzi wskutek przeniesienia bakterii przez ukąszenie stawonogów żywiących się krwią gatunków stanowiących rezerwuar bakterii, określanych mianem wektora zakażenia:

• pajęczaków – kleszczy,
• owadów –  pchły, komara, gza, bąka, muchy jeleniej,

rzadziej:

• przez kontakt z zakażonym zwierzęciem kręgowym,
• inhalację zakażonego bakterią przeniesioną w formie aerozolu, kurzu lub pyłu,
• drogą pokarmową: ze skażoną wodą czy żywnością,
• przez ranę kąsaną, niekiedy przez spojówki, wskutek zatarcia oka.

Stawonogi będące wektorem F. tularensis stanowią również elementy jej rezerwuaru.

Nie dochodzi do transmisji F. tularensis pomiędzy ludźmi, dzięki temu, tularemia będąc zakaźną chorobą odzwierzęcą, nie jest zaliczona do chorób zaraźliwych człowieka, czyli przenoszonych pomiędzy ludźmi.  

W zależności od drogi zakażenia tularemia przyjmuje różne postaci, z których najczęstsza to postać wrzodziejąco-węzłowa. Rzadkość i różnorodny obraz kliniczny często opóźniają  rozpoznanie tularemii, stąd istotne jest rozważenie tularemii w diagnostyce różnicowej chorób objawiających się gorączką z lokalnym powiększeniem węzłów chłonnych czy atypowych infekcji górnych dróg oddechowych i płuc.

Tularemia – objawy i postaci

F. tularensis wnikając do wnętrza komórek zainfekowanego organizmu, w tym  białych krwinek – makrofagów, może zajmować różne organy i układy: układ limfatyczny; płuca i układ oddechowy; wątrobę etc. co powoduje, że tularemia przybiera różniące się istotnie postaci kliniczne. Rodzaj i umiejscowienie objawów stanowi przesłankę dla określenia drogi zakażenia. Poniżej zestawiono opisy najbardziej istotnych postaci tularemii.

1. Tularemia wrzodziejąco-węzłowa (skórno-wrzodziejąca), 75–85% przypadków. Objawy: bolesna zmiana skórna w miejscu kontaktu ze źródłem zakażenia – na rękach w przypadku zakażonego mięsa czy skór; na nogach w przypadku ukąszeń stawonogów; powiększenie, tkliwość i przetoki okolicznych węzłów chłonnych. Zwykle o lekkim przebiegu bez powikłań.
2. Tularemia węzłowa, 5–10% przypadków. Objawy: powiększenie węzłów chłonnych bez zmian skórnych.
3. Tularemia oczno-węzłowa, 1–2% przypadków. Przezspojówkowe wniknięcie bakterii. Objawy: ropne zapalenie spojówek, niekiedy z owrzodzeniem i powiększeniem węzłów chłonnych.
4. Tularemia anginowa lub krtaniowa, ok. 25% przypadków. Zakażenie przez: wodę, mięso, aerozol, brudne ręce.  Objawy: charakterystyczne dla infekcji/zapalenia jamy ustnej, gardła i krtani z odczynem węzłów chłonnych szyjnych.
5. Tularemia duropodobna. Zakażenie przez inhalację lub drogą pokarmową (żołądkowo-jelitowa). Objawy: wysoka gorączka, dreszcze; ból głowy, stawów i mięśni; biegunką i wymioty; brak  lokalizacji narządowej; niekiedy powiększenie węzłów chłonnych szyjnych.
6. Tularemia płucna. W Europie ~5% przypadków. Zakażenie przez inhalację (postać pierwotna) lub rozsiew z krwią z innych lokalizacji (postać  wtórna). Najpoważniejsza forma tularemii.  Ma charakter atypowego zapalenia płuc. Objawy: ciężkiego śródmiąższowego zapalenia płuc, niekiedy z niewydolnością oddechową; powiększenie węzłów chłonnych śródpiersia.
7. Sepsa z ewentualnym wstrząsem septycznym. Możliwa jako efekt każdej z wymienionych postaci.

Tularemia – diagnostyka i leczenie

Okres wylęgania tularemii wynosi 1-14 dni, najczęściej objawy pojawiają się między 3. a 5. dniem, na ogół jednak są na tyle niespecyficzne, że mało istotne diagnostycznie. Stąd szybkie rozpoznanie tularemii na terenach, na których choroba jest rzadka jest niezwykle trudne. Czas od wystąpienia objawów do ustalenia rozpoznania podawany w piśmiennictwie przekraczał miesiąc!

Chorobę rozpoznaje się na podstawie identyfikacji F. tularensis w hodowli materiału od chorego, którym może być wymaz ze zmian skórnych, aspirat z węzłów chłonnych, plwocina, ślina lub krew. Ze względu na czasochłonność hodowli, diagnostykę przyspiesza się identyfikując w surowicy przeciwciała swoiste dla antygenów F. tularensis lub jej antygeny w moczu. Wykonywane bywa biopsja zaatakowanych tkanek.  W monitoringu stanu chorego oznaczane są parametry funkcji wątroby (tzw. próby wątrobowe), nerek (mocznik, kreatynina) oraz morfologia krwi.

➝ TULAREMIA – BADANIE

W ocenie ciężkości zakażenia wywołanego przez F. tularensis, także w ocenie ciężkości sepsy, w monitorowaniu pacjentów po rozległych zabiegach operacyjnych i oparzeniach w celu oszacowania ryzyka zakażenia pooperacyjnego, ale także w ocenie ryzyka odrzucenia przeszczepu znalazło zastosowanie badanie profilu cytokin, w którym w próbce krwi oznaczane są stężenia cytokin pro- i przeciwzapalnych – TNF alfa (czynnik martwicy guza) oraz interleukin – IL-1β; IL-6, IL-8; IL-10 i IL-12p70.

Leczenie polega na antybiotykoterapii, która prawidłowo prowadzona, doprowadza do całkowitego wyleczenia. Stosowane są antybiotyki aminoglikozydowe (streptomycyna, gentamycyna) lub tetracykliny. Leczenie trwa zwykle 2-3 tygodnie, lecz poprawa jest odczuwalna jest po kilku dniach.

Profilaktyka tularemii

Zapobieganie tularemii polega na eliminacji chorych zwierząt; klasycznych metodach ochrony przed ukąszeniami kleszczy i owadów; unikaniu picia wody z naturalnych zbiorników wodnych; unikaniu dotykania dzikich zwierząt (gryzoni, zającowatych); ochronie przed wdychaniem pyłu i kurzu w miejscach, w których przebywają dzikie zwierzęta.

Po ekspozycji na potencjalnie skażony przez F. tularensis pył czy kurz zalecana jest profilaktyka poekspozycyjna przez przyjmowanie antybiotyku począwszy od pierwszej doby po ekspozycji. Podawanie szczepionki przeciwko tularemii ograniczone jest do osób z grupy wysokiego ryzyka (personel laboratoryjny, zmilitaryzowane służby medyczne).

Bibliografia:

1. Jolanta Niścigorska-Olsen J.:  Tularemia, Data weryfikacji: 10 sierpnia 2022; https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.18.3.17.
2. Mejza F., Kruczak K., Składek K. : Tularaemia: a case report and review.  PRZEGL. EPIDEMIOL.: 75, 184-191, 2021.
3. https://emedicine.medscape.com/article/230923-medication