Uczulenie na jad owadów błonkoskrzydłych

Uczulenie na jad owadów błonkoskrzydłych żądlących (łac. Hymenoptera), angielski skrót HVA, jest jedną  z najczęstszych przyczyn ciężkich, zagrażających życiu, reakcji anafilaktycznych –  natychmiastowych reakcji ogólnoustrojowych. Odsetek osób uczulonych na jad błonkoskrzydłych wykazany testem skórnym lub pomiarem stężenia alergenowo-swoistej IgE (sIgE) z wykorzystaniem ekstraktu jadów wynosi  9,3 do 28,7% bezobjawowej populacji.

Klinicznie nieistotne objawy uczulenia na jad błonkoskrzydłych dotyczą 27-40% dorosłych i 50% dzieci. Duży odczyn w miejscu ukłucia: obrzęk >10 cm przez > 24 godz. występuje w 26% populacji. U osób z wcześniejszymi silnymi reakcjami miejscowymi, ryzyko reakcji ogólnoustrojowej po kolejnym użądleniu jest mniejsze niż 10%.  Ryzyko reakcji ogólnoustrojowej na jad u dorosłych uczulonych bezobjawowo wynosi od 3,3 do 5% dorosłych. Wzrost stężenie sIgE po użądleniu nie zwiększa ryzyka objawowej alergii na jad. Alergia na jady owadów jest uwzględniona w Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób ICD-10 (T63.4; X23). Klasyfikacja uwzględnia procedury stosowane w diagnostyce alergologicznej, jako nadwrażliwości IgE-zależnej.

Uczulenie na jad owadów – jakie są objawy anafilaksji na jad?

Niekiedy trudno rozstrzygnąć, czy objawy przypisywane anafilaksji na jad rzeczywiście związane są z użądleniem. Zwykle pojawiają się w ciągu trzydziestu minut od użądlenia. Często towarzyszą im objawy skórne: świąd, uderzenia gorąca, pokrzywka i obrzęk naczynioruchowy. Częstymi objawami są nudności i wymioty, mrowienie dłoni i stóp, niepokój lub panika. Ciężka anafilaksja dotyka układu oddechowego i sercowo-naczyniowego.

Charakterystyczne są: skurcz oskrzeli i duszność, tachykardia, spadek ciśnienia, obfite pocenie się i utrata przytomności. Najcięższe reakcje ogólnoustrojowe prowadzą do zatrzymania krążenia i oddychania. Precyzyjnie rozpoznana alergia tego typu może być leczona długotrwałą immunoterapią alergenową, oznaczaną angielskimi skrótami AIT (ang. allergen immunotherapy) lub bardziej precyzyjnie immunoterapią jadem, VIT, (ang. venom immunotherapy), redukującą uczulenie przez indukcję tolerancji immunologicznej.

Należy pamiętać, że istnieje szereg stanów, których objawy imitują objawy anafilaksji jadowej na jad pszczoły, osy czy szerszenia. Niektóre z nich to: zaburzenia rytmu serca,  przełom nadciśnieniowy, zatorowość płucna, astma, niedrożność tchawiczo-oskrzelowa,  zaburzenia somatyczne (np. duszność psychogenna) czy zatrucia.

Uczulenie na jad owadów błonkoskrzydłych – które owady są najczęstszymi sprawcami uczuleń?

W Polsce głównymi sprawcami uczulenia na jad błonkoskrzydłych są: pszczoły i osy. Trzmiele z rodziny Pszczołowatych oraz szerszenie i klecanki  z rodziny Osowatych żądlą rzadziej, a alergia na ich jad jest zwykle spowodowana reaktywnością krzyżową z jadem pszczoły i osy. Wszystkie wymienione błonkoskrzydłe i są spokrewnione z … mrówkami. Nawet 50% uczulonych na jad błonkoskrzydłych jest podwójnie uczulonych na pszczoły i osy, choć  zwykle tylko jedno z tych uczuleń jest istotne klinicznie. Często owad odpowiedzialny za nagłą reakcję  ogólnoustrojową pozostaje nierozpoznany dzięki przeoczeniu momentu użądlenia lub słabej znajomości gatunków spotykanych w kraju.  

Klasyczna choć, jak wykażemy, niedoskonała diagnostyka alergii na jady wykorzystuje ekstrakty jadów, opierając się na testach skórnych i pomiarach sIgE w surowicy. Obejmuje: pszczoły, trzmiele, osy, klecanki  i szerszenie, choć na ogół wystarczają testy w kierunku jadu pszczół i os. Badania zawodowego narażenia na jad szerszenia (np. strażacy) lub trzmiela (pracownicy szklarni) prowadzone są przy pomocy preparatów swoistych gatunkowo.

Zmianę oblicza diagnostyki alergii na jady błonkoskrzydłych spowodowało wprowadzenie diagnostyki molekularnej, inaczej komponentowej, omówionej szczegółowo w drugiej części tekstu.

Alergenem molekularnym określa się scharakteryzowaną biochemicznie cząsteczkę indukującą  swoiste dla siebie przeciwciała IgE (sIgE). Struktury czy substancje traktowane dotychczas jako alergeny (i potocznie wciąż za takie uważane): jady, pyłek roślin, mleko, czy łupież psa,  w rzeczywistości są mieszaniną cząsteczek, z których każda z osobna może wywoływać uczulenie. Osoby z alergią na jad pszczoły mogą  być uczulone na zupełnie różne składniki molekularne jadu. Tylko diagnostyka molekularna  zdolna jest do wskazania tych z dziesiątek składników jadu, które realnie uczulają, indukując sIgE w stężeniu wywołującym alergię po kolejnej ekspozycji na alergen.

Uczulenie na jad owadów błonkoskrzydłych – diagnostyka

Diagnostyka alergii na jady pszczół, os, szerszenie, trzmieli, etc., opiera się na wywiadzie lekarskim uwzględniającym: nasilenie i czas reakcji miejscowej i ogólnoustrojowej, narażenie na użądlenia, etc. Rutynowo wykonywane są testy identyfikujące sIgE dla jadu: ambulatoryjny test skórny i/lub laboratoryjny pomiar stężenia sIgE w surowicy.

Identyfikacja gatunku nierozpoznanego sprawcy reakcji alergicznej możliwa jest  wyłączenie  w przypadku testów laboratoryjnych wykorzystujących alergeny molekularne jadów. Najmniejsze problemu diagnostyczne sprawia pszczoła, jako jedyna pozostawiająca żądło w miejscu ukąszenia. Testy skórne i pomiary sigE oparte na pełnych ekstraktach jadu nie wskazują gatunku owada i uczulającego alergenu i nie pozwalają na dobór swoistej immunoterapii.

Testy skórne

Testy skórne obejmują stosunkowo szybkie i tanie testy punktowe (SPT) lub testy śródskórne (IDT), niosące ryzyko ciężkiej reakcji ogólnoustrojowych. Każdy tekst skórny niesie jednak nieporównywalnie większy dyskomfort dla badanego niż testy laboratoryjne wymagające pobrania niewielkiej objętości krwi. Testy skórne wykonywane są co najmniej  2 tygodnie po użądleniu. Niekiedy zaleca się, aby IDT poprzedzać wykonaniem SPT.

Testy skórne przeprowadzane są ambulatoryjnie przez wyspecjalizowany personel, w punktach wyposażonych w zestaw przeciwwstrząsowy, ze względu na możliwość wystąpienia u badanego reakcji anafilaktycznej. Testy skórne oparte są wyłącznie na ekstraktach jadów. Ekstrakty poddawane są  dializie dla usunięcia substancji o niskim ciężarze (np. amin biogennych), dających reakcje niespecyficzne.

Mimo standaryzacji ekstrakty diagnostyczne, są preparatami nie w pełni zdefiniowanymi. Dostępne są preparaty jadu pszczół, trzmieli, os, klecanek i szerszeni.

Pomiar poziomu tryptazy

W przypadku ciężkich reakcji anafilaktycznych po użądleniu przez owada błonkoskrzydłego, zalecane jest wykonanie pomiaru stężenia tryptazy dla wyznaczenia poziomu wyjściowego. Podwyższony poziom tryptazy wskazuje na ryzyko wystąpienia reakcji anafilaktycznych, również po dawkach szczepionki podawanych w ramach immunoterapii.

Pomiary stężenia całkowitej IgE

Pomiary stężenia całkowitej IgE(total IgE) nie są w przypadku alergii na jad wykonywane rutynowo, a ich zasadność jest niekiedy negowana. Wykazano jednakże, że stosunek stężenia sIgE dla jadu do stężenia total IgE >4% stanowi przesłankę o uczuleniu na jad.

Pomiary sIgE z użyciem ekstraktu jadu owadów

Pomiary sIgE dla jadu pszczoły miodnej i jadu osowatych z użyciem ekstraktu dają wyniki dwuznaczne. Nie są w stanie wykluczyć:  współuczulenia (uczulenia równolegle na dwa gatunki); nieistotnych klinicznie reakcji krzyżowych powodowanych przez składniki węglowodanowe  (CCD); istotnych klinicznie reakcji krzyżowych homologicznych alergenów białkowych.

Wyniki fałszywie ujemne mogą wynikać z zaniżonej reprezentacji uczulających alergenów w diagnostycznym ekstrakcie jadu. W diagnostyce osób zawodowo narażonych na jad trzmiela stosuje się ekstrakt jadu trzmiela (rutynowo wystarcza jad spokrewnionej pszczoły). Jad trzmiela zawiera alergeny gatunkowo specyficzne, które mogą okazać się istotne w przypadku osób często żądlonych. Poza tym alergeny trzmieli i pszczół uznane za homologiczne, niekiedy posiadają charakterystyczne tylko dla siebie sekwencje aminokwasów.

Pomiary sIgE in vitro z użyciem alergenów molekularnych jadów owadów

Zasady i zalety  alergologicznej diagnostyki molekularnej omówione zostały obszernie w drugiej części tekstu.

Obecnie nie ma komercyjnych rekombinowanych alergenów gatunkowo specyficznych, różnicujących uczulenie na jad os: Vespula i Polistes.

Testy z użyciem komercyjnie dostępnych, rekombinantowych: Api m 1, Api m 2, Api m 10, Ves v 1, Ves v 5, Pol d 5 (klecanki rdzaworożna) umożliwiają:

• rozróżnienie uczulenia prawdziwego, współuczulenia  i reaktywności krzyżowej w przypadku dodatnich wyników opartych na ekstraktach jadów;  
• diagnostykę  różnicową u osób z wywiadem nie pozwalającym na wytypowanie uczulającego owada;
• diagnostykę ewidentnej alergii zgłaszanej w wywiadzie przy ujemnych wynikach testów z ekstraktami jadów, spowodowanych niekompletnością ekstraktów;
• rozpoznanie alergii u osób z mastocytozą;

Pomiary sIgE in vitro z ograniczeniem wpływu CCD

Oznaczenie w surowicy frakcji sIgE wiążącej reszty cukrowe charakterystyczne dla CCD jadu (m.in. MUXF3, peroksydaza chrzanowa, bromelaina, oksydaza askorbinianowa) pozwala na ocenę frakcji sIgE wiążących istotne klinicznie alergeny białkowe. Efektywniejszym rozwiązaniem jest preinkubacja badanej surowicy markerami CCD, blokująca swoiste dla nich IgE i pozostawiająca wyłącznie istotne klinicznie sIgE dla alergenów białkowych.  

Testy komórkowe

W przypadku negatywnych wyników SPT i pomiarów in vitro  sIgE u osób z epizodami reakcji anafilaktycznej na jady owadów, wykonywane są funkcjonale testy komórkowe, np. test aktywacji bazofilów, BAT (ang. bazofil activation test), szczególnie przydatny z wykorzystaniem alergenów molekularnych. Bazofile są komórkami odpornościowymi istotnymi dla  reakcji alergicznej, wydzielające histaminę odpowiedzialną za objawy uczulenia, łącznie z objawami wstrząsu. W teście obserwowana jest aktywacja i degranulacja bazofili (uwolnienie histaminy) następujące po inkubacji z testowanym alergenem.

Prowokacja

Prowokacja jako użądlenie owada w warunkach kontrolowanych bywa wykonywana dla monitorowania  skuteczności immunoterapii jadem.

Uczulenie na jad owadów – profilaktyka

W przypadku pszczół zalecane jest: unikanie ukąszeń; unikanie perfum; unikanie odzieży w kwiaty lub o jaskrawych kolorach; ostrożne jedzenie i picie na świeżym powietrzu; unikanie chodzenia boso poza domem; unikanie gwałtownego odganiania pszczół; jazda przy zamkniętych oknach; trzymanie się z dala od pasiek. W przypadku osowatych: unikanie gniazd (na strychach czy w norkach w ziemi; szczególna uwaga przy piciu słodkich napojów na świeżym powietrzu i jedzeniu opadłych owoców (np. gruszek); konsultacja ze strażą pożarną w przypadku konieczności niszczenia gniazd szerszeni.

Farmakoterapia (zestaw ratunkowy)

Ze względu na ryzyko wystąpienia ciężkich reakcji, osoby uczulone na jad błonkoskrzydłych powinny mieć przy sobie zestaw ratunkowy zawierający autostrzykawkę z adrenaliną do samodzielnego podawania.

Swoista immunoterapia

Skuteczność immunoterapii na jady błonkoskrzydłych (VIT) ekstraktami jadu została oceniana na  ponad 95%, a jej efekt uznany za długotrwały. Terapia trwa od trzech do pięciu lat. Została dopuszczona przez FDA do stosowania w 1979 roku.  Immunoterapia na jad pszczeli jest wskazana u dzieci (powyżej 2 r.ż.) i dorosłych z ciężką reakcją ogólnoustrojową w wywiadzie, w tym ze strony układu oddechowego i sercowo-naczyniowego oraz potwierdzoną obecnością sIgE w testach skórnych lub pomiarach in vitro. Immunoterapia jadem pszczelim wydaje się efektywna w przypadku uczuleń na jad trzmiela, w przypadku pierwotnego uczulenia na jad pszczoły i reaktywności krzyżowej.

Wyjątek stanowią osoby narażone na kontakt z trzmielami w warunkach zawodowych (np. pracownicy szklarni), u których alergia spowodowana bywa przez uczulenie pierwotne. Wykazano większą skuteczność odczulania w przypadku jadu osowatych niż pszczół. Może to wynikać z większej objętości jadu wstrzykiwanego przez pszczoły, składu pszczelich preparatów odczulających, odbiegających składem od jadu natywnego oraz sezonowych zmian składu jadu pszczoły i zmiennej glikozylacji alergenów glikoproteinowych.

W przypadku wszystkich błonkoskrzydłych VIT jest mniej skuteczna u osób dotkniętych zaburzeniami liczby i funkcji mastocytów. Należy pamiętać, że  żadne z rutynowych badań diagnostycznych (poza prowokacją przez użądlenie) nie nadaje się do oceny tolerancji immunologicznej  uzyskanej w wyniku VIT.

Dr Tomasz Ochałek