Ziarniak grzybiasty – co to za choroba?

Ziarniak grzybiasty jest rzadko występującym nowotworem złośliwym skóry. Choroba ta stanowi nawet 60% spośród diagnozowanych w Europie chłoniaków skórnych wywodzących się z komórek T, czyli pewnego rodzaju limfocytów. Czy wiemy o nim coś więcej?

O ziarniniaku – historycznie

Ziarniak grzybiasty jest najpowszechniej występującym pierwotnym chłoniakiem T-komórkowym, rozwijającym się w obrębie skóry. Choroba ta została po raz pierwszy rozpoznana w 1806 roku przez francuskiego dermatologa Jeana-Louisa Aliberta, który zamieścił jej szczegółowy opis w traktacie Monographie des dermatoses. W tej obszernej pracy Alibert w sposób systematyczny przedstawił stan wiedzy z zakresu chorób skóry, opartym na własnym wieloletnim doświadczeniu klinicznym zdobytym w paryskim szpitalu Saint-Louis. Jeden z opisywanych przypadków dotyczył 56-letniego pacjenta o imieniu Lucas, którego choroba rozpoczęła się od mało swoistej łuszczącej się wysypki, która jednak wkrótce rozwinęła się w małe guzki o gładkiej i szklistej powierzchni, z których wydobywał się czerwonawy wysięk. Zmiany chorobowe zlokalizowane były w różnych częściach ciała począwszy od twarzy, tułowia po nogi i pośladki. Choroba rozwijała się szybko, a pacjent doktora Aliberta zmarł po około pięciu latach od wystąpienia pierwszych objawów. 

Dokładny opis choroby wraz z identyfikacją stadiów jej rozwoju przedstawił w drugiej połowie XVIII wieku Ernest Bazin. Z kolei w 1938 roku francuski dermatolog Albert Sézary i kardiolog Yves Bouvrain opisali triadę charakterystycznych objawów obejmującą erytrodermię, powiększenie obwodowych węzłów chłonnych i obecność we krwi komórek jednojądrzastych o krętych jądrach. Zespół tych objawów w późniejszym okresie nazwany zespołem Sézary’ego, towarzyszy agresywnym postaciom chłoniaków skóry wywodzących się z komórek T.

Ziarniak grzybiasty – etiologia i epidemiologia

Chociaż pierwszy przypadek ziarniaka grzybiastego został opisany przez doktora Aliberta ponad dwieście lat temu, etiologia tej choroby wciąż pozostaje niejasna. Jako możliwe przyczyny rozwoju ziarniaka grzybiastego najczęściej wskazuje się na podłoże immunologiczne, genetyczne i epigenetyczne oraz środowiskowe narażenie na czynniki chemiczne. Ważną rolę w rozwoju choroby może odgrywać także podwyższony poziom niektórych cytokin, jak np. interleukiny 2 i 4. Niektóre badania wskazują również na możliwy wpływ infekcji ludzkim wirusem limfotropowym T typu 1, w przebiegu której wiriony przedostające się do limfocytów T mogą przyczynić się do ich niekontrolowanej proliferacji, a tym samym prowadzić do transformacji nowotworowej.

Zapadalność na ziarniaka grzybiastego w Europie szacowana jest na około 6 przypadków w przeliczeniu na milion osób w skali roku. Chociaż choroba ta może rozwinąć się w każdym wieku, większość przypadków rozpoznawana jest wśród osób dorosłych powyżej 50. roku życia, a obserwowana zapadalność wśród mężczyzn jest niemal dwukrotnie wyższa w porównaniu do kobiet. Jednocześnie opóźnienie rozpoznania ziarniaka grzybiastego w stosunku do wystąpienia pierwszych objawów szacuje się na około 3–4 lata.

Ziarniak grzybiasty – objawy

Ziarniak grzybiasty manifestuje się szeroką gamą objawów skórnych takich jak: rumień, grudki i guzki, owrzodzenia, odbarwienia lub przebarwienia, zmiany obrączkowate, heterochromia, plamica barwnikowa, zmiany przypominające rybią łuskę oraz wypadanie brwi i włosów. Ze względu na tak szerokie spektrum objawów, ziarniak grzybiasty niejednokrotnie jest błędnie diagnozowany. 

Wyróżnia się trzy stadia choroby; 

• plamiste (rumieniowe), 
• blaszkowate,
• guzowate, które istotnie różnią się obrazem klinicznym.

Pierwszym stadium choroby jest faza plamista, charakteryzująca się obecnością na powierzchni skóry brązowawo-rumieniowatych łuszczących zmian, których nasilenie może się nieznacznie zmniejszać lub zaostrzać. W tej fazie choroby może rozwinąć się zarówno jedna, jak i wiele zmian o różnej średnicy i lokalizacji. W badaniu histologicznym można zaobserwować małe, dobrze zróżnicowane limfocyty z zaokrąglonymi jądrami, zaś naskórek wykazuje hiperkeratozę i akantozę. Można zaobserwować także gęsty, mieszany naciek okołonaczyniowy wraz z włóknieniem brodawek skórnych oraz zwyrodnieniem komórek podstawnych.

W stadium blaszkowatym zmiany chorobowe stają się większe, przyjmując kształt pierścieniowaty lub podkowy z nacieczoną podstawą, uniesionymi, wyraźnie widocznymi brzegami i asymetrycznym rozmieszczeniem. Naskórek wykazuje akantozę z hiperplazją łuszczycopodobną, a w górnej warstwie skóry właściwej może występować gęsty, pasmowaty naciek limfocytów o jądrach mózgokształtnych i wyraźny epidermotropizm. W tej fazie choroby mogą rozwijać się także nowe zmiany skórne, a u części pacjentów mogą występować ropnie Pautriera.

Z kolei w stadium guzowatym zmiany chorobowe przyjmują porastać rumieniowo-fioletowych grudek lub guzków o większej średnicy. W badaniu histolopatologicznym stwierdza się obecność nacieków w obrębie skóry właściwej i limfocytów o jądrach mózgokształtnych ze zmniejszoną liczbą limfocytów T i komórek dendrytycznych.

Ziarniak grzybiasty – leczenie i rokowania

W przypadku rozpoznania ziarniaka grzybiastego obrana strategia terapeutyczna uwzględnia zaawansowanie choroby, wiek pacjenta jak również obciążenie chorobami współistniejącymi. We wczesnych stadiach, ziarniak grzybiasty jest chorobą o łagodnym przebiegu, obejmującą głównie skórę i charakteryzuje się korzystnymi rokowaniami. Dlatego też leczenie najczęściej koncentruje się na działaniach ukierunkowanych właśnie na skórę, których głównym celem jest złagodzenie objawów towarzyszących chorobie takich jak: świąd, dolegliwości bólowe, zaburzenia czucia.

W przypadku pacjentów, u których ziarniak grzybiasty rozwinął się do zaawansowanego stadium, celem podjętego leczenia jest nie tylko złagodzenie objawów i długotrwała kontrola progresji choroby, ale także wydłużenie czasu trwania życia. W terapii ogólnoustrojowej wykorzystuje się leki immunomodulujące takie jak beksaroten, interferon i metotreksat w małych dawkach oraz leki celowane, takie jak inhibitory deacetylazy histonowej: worinostat i romidepsynę, przeciwciała monoklonalne (alemtuzumab) czy leki skoniugowane z przeciwciałami.  W przypadku większości pacjentów, u których choroba rozwinęła się do stadium guzowatego, a zmiany chorobowe obejmują stosunkowo niewielką powierzchnię skóry wykorzystuje się także radioterapię.

Ziarniak grzybiasty jest chorobą nieuleczalną, z wyłączeniem przypadków rozpoznanych w bardzo wczesnym stadium. Jednocześnie śmiertelność pacjentów wzrasta wraz ze stopniem zaawansowania choroby. Podczas gdy współczynnik dziesięcioletniej przeżywalności pacjentów, u których choroba została zdiagnozowana we wczesnym stadium osiąga nawet 95%, pacjenci z zaawansowanym stadium nowotworu przeżywają jedynie około 3-4 lat. 

dr n. o zdrowiu Piotr Choręza