Żylaki powrózka nasiennego – objawy, leczenie, operacja

Żylaki powrózka nasiennego stanowią duży problem zdrowotny polegający na zastoju krwi w żyle jądrowej, co może prowadzić do objawów w postaci bólu oraz obrzęku worka mosznowego. Dodatkowo wzrost temperatury jądra, który towarzyszy żylakom, ma duży wpływ na pogorszenie jakości nasienia. To wiąże się z obniżoną płodnością. Jakie są metody leczenia żylaków powrózka nasiennego?

Czym są żylaki powrózka nasiennego?

Żylaki powrózka nasiennego (łac. varicocele), znane również pod nazwą żylaki moszny, to niewłaściwe poszerzenie żył splotu wiciowatego jądra o krętym przebiegu. Takie zaburzenie powoduje nieprawidłowości związane z odpływem krwi żylnej z jądra. Żylaki moszny mogą pojawić się zarówno u dorosłych mężczyzn, jak i młodych chłopców. Rzadko jednak dochodzi do diagnozowania varicocele u osób poniżej 10. roku życia. Występują one u około 10-15% męskiej populacji. Wyróżniamy:

• żylaki powrózka nasiennego pierwotne – większość przypadków;
• żylaki powrózka nasiennego wtórne – powstają jako powikłanie takich chorób jak np. nowotwór nerki, czopy nowotworowe w świetle żyły nerkowej czy zmiany o charakterze rozrostowym w obszarze zaotrzewnowym.

Żylaki moszny mają charakter postępujący, dlatego konieczne jest jak najszybsze wdrożenie skutecznej terapii. Nieleczone mogą skutkować groźnymi powikłaniami, do których należy między innymi obniżenie jakości nasienia. To bezpośrednio wiąże się z problemami z płodnością (szacuje się, że u około 35-40% mężczyzn borykających się niepłodnością diagnozuje się żylaki powrózka nasiennego). Dodatkowo zaburzenie powoduje obniżenie poziomu wytwarzanego przez jądra testosteronu, co może prowadzić do zmniejszania się jądra.

Żylaki powrózka nasiennego – stopnie rozwoju 

Bazując na badaniu fizykalnym, rozróżniamy następujące stopnie zaawansowania żylaków moszny (klasyfikacja według Dubina i Amelara, rozszerzona w 1972 roku przez WHO):

• żylaki powrózka nasiennego subkliniczne – w badaniu palpacyjnym poszerzenie splotu wiciowatego nie jest wyczuwalne, nawet podczas próby Valsalvy (polega ona na wytworzeniu tłoczni brzusznej przy zatrzymanym oddechu). Żylaki widoczne są w badaniu USG;
• żylaki powrózka nasiennego 1. stopnia – poszerzenie naczyń splotu wiciowatego wyczuwalne jest palpacyjnie tylko podczas przeprowadzania próby Valsavy u pacjenta niebędącego w spoczynku;
• żylaki powrózka nasiennego 2. stopnia – żylaki nie są widoczne, ale można je wyczuć w badaniu palpacyjnym (pacjent podczas badana jest w spoczynku);
• żylaki powrózka nasiennego 3. stopnia – żylaki są palpacyjnie wyczuwalne i widoczne w spoczynku.

Żylaki powrózka nasiennego – przyczyny 

Istnieje wiele teorii na temat przyczyn powstawania żylaków powrózka nasiennego. Najczęstszą przyczyną ich pojawienia się po lewej stronie są czynniki anatomiczne. Odpływ krwi z lewego jądra jest bardziej utrudniony w porównaniu z prawym jądrem. Lewa żyła jądrowa biegnie pionowo i łączy się z żyłą nerkową pod kątem prostym (co utrudnia przepływ krwi i powoduje zwiększenie ciśnienia statycznego). Natomiast prawa żyła jądrowa uchodzi do żyły głównej dolnej pod kątem rozwartym.

Innymi przyczynami powstawania żylaków powrózka nasiennego mogą być wady tkanki łącznej. Może to powodować osłabienie naczyń żylnych, zwiotczenie moszny, brak lub nieprawidłowe funkcjonowanie zastawek żylnych. W rzadkich zjawiskach żylaki moszny mogą wynikać z ucisku lewej żyły jądrowej lub żyły nerkowej przez zmianę nowotworową, np. w nerkach czy w przestrzeni zaotrzewnowej.

Żylaki powrózka nasiennego – objawy

Żylaki moszny często nie powodują żadnych dolegliwości, zwykle wykrywane są przypadkowo podczas USG moszny, które zleca i przeprowadza lekarz, np. u mężczyzn borykających się z problemem niepłodności. Niekiedy mężczyźni zgłaszają tępy ból w obrębie moszny lub pobolewanie pachwiny, nasilające się w pozycji stojącej lub podczas erekcji. Gdy żylaki osiągają minimum drugi stopień rozwoju, chorzy mogą wyczuć zgrubienie w mosznie.

Żylaki powrózka nasiennego – diagnostyka

W przypadku podejrzenia rozwoju żylaków powrózka nasiennego należy udać się do lekarza. W pierwszej kolejności specjalista przeprowadza wywiad z pacjentem, a następnie wykonuje badanie polegające na palpacji i obserwacji worka mosznowego w spoczynku oraz w trakcie próby Valsalvy. Niestety badanie to obarczone jest subiektywnym charakterem oceny i zależy w dużej mierze od doświadczenia lekarza; bywa, że jest niejednoznaczne. Często ma ograniczoną wartość w przypadku mężczyzn otyłych, z wysoko położonymi jądrami czy pacjentów, którzy w przeszłości przeszli operację okolic moszny czy pachwiny lub cierpią na wodniaka jądra.

Na szczęście współczesna medycyna oferuje dodatkowe możliwości diagnostyczne w celu wykrycia żylaków powrózka nasiennego. Najważniejszą z nich jest ultrasonografia dopplerowska (USG Doppler). Jest to podstawowe badanie obrazowe, przeprowadzane w sytuacji podejrzenia rozwoju varicocele, polegające na ocenie przepływu krwi przez jądra.

Gdy powyższa procedura wykaże obecność żylaków moszny, lekarz może zlecić badania obrazowe jamy brzusznej w celu wykrycia choroby nowotworowej, mogącej mieć wpływ na ich powstanie.

Żylaki powrózka nasiennego – leczenie

Sama obecność żylaków powrózka nasiennego nie stanowi podstawy do leczenia. Wskazaniem do leczenia/usunięcia żylaków powrózka nasiennego jest ból w obrębie moszny oraz obniżenie płodności, wywołane ich obecnością (w tym celu przeprowadza się badanie nasienia). Wskazaniem do leczenia żylaków moszny jest również towarzysząca varicocele hipotrofia jądra – jądro po stronie żylaków moszny może być mniejsze, czyli hipotroficzne.

Korzyści płynące z wdrożenia prawidłowego leczenia żylaków powrózka nasiennego są znaczące. W wielu przypadkach obserwuje się poprawę jakości życia (brak dolegliwości bólowych) oraz poprawę parametrów nasienia (wzrost liczby oraz ruchliwości plemników).

Do najczęściej stosowanych technik usuwania żylaków powrózka nasiennego (warikocelektomii) należą:

• operacja metodą klasyczną, 
• laparoskopia, 
• mikrochirurgia, 
• robotyczne usuwanie żylaków moszny,
• embolizacja żylaków (metoda wewnątrznaczyniowa).

Żylaki powrózka nasiennego – operacja metodą klasyczną

Operacja metodą klasyczną polega na wykonaniu klasycznego cięcia nad więzadłem pachwinowym. Następnie chirurg dokonuje wypreparowania poszczególnych części powrózka nasiennego, podwiązania, a w dalszej kolejności wycięcia fragmentu żyły.

Żylaki powrózka nasiennego – leczenie laparoskopowe

W leczeniu żylaków powrózka nasiennego wykorzystuje się technikę laparoskopową (tzw. laparoskopowa warikocelektomia). Zabieg polega na wykonaniu kilku dostępów przezotrzewnowych, przez które wprowadzane są narzędzia chirurgiczne oraz kamera. Następnie specjalista lokalizuje poszerzone żyły jądrowe, zaklipsowuje je i/lub przecina. Hospitalizacja po tego typu procedurze trwa około doby.

Żylaki powrózka nasiennego – leczenie mikrochirurgiczne

Leczenie mikrochirurgiczne żylaków powrózka nasiennego wiąże się z poddaniem pacjenta znieczuleniu ogólnemu. Zabieg trwa około 40-60 minut. Operacja rozpoczyna się wykonaniem niewielkiego nacięcia w pachwinie. Chirurg dokonuje następnie wypreparowania powrózka nasiennego, lokalizuje poszerzone żyły jądrowe, podwiązuje je i/lub klipsuje. Hospitalizacja pacjenta trwa około doby.

Robotyczne usunięcie żylaków moszny

Jest to małoinwazyjna metoda usuwania varicocele. Podobnie jak w przebiegu procedury laparoskopowej polega na wykonaniu kilku niewielkich nacięć w powłokach brzusznych, wprowadzeniu kamery oraz narzędzi chirurgicznych. Następnie przy pomocy konsoli robotycznej operator lokalizuje poszerzone żyły, które w dalszej kolejności klipsuje i/lub przecina. Hospitalizacja pacjenta trwa około doby.

Embolizacja żylaków powrózka nasiennego

Kolejną metodą walki z żylakami moszny jest embolizacja żył jądrowych pod kontrolą RTG. To małoinwazyjny zabieg trwający od 30 do 60 minut, który może być przeprowadzony w warunkach ambulatoryjnych. Chirurg nacina skórę w pachwinie, nakłuwa żyłę udową i do w jej wnętrza wprowadza spirale jednocześnie przeprowadzając sklerotyzację lub sklejenie poszerzonych splotów żylnych. Hospitalizacja pacjenta trwa około 3-4 godzin. W celu dokładniejszego uwidocznienia struktur anatomicznych stosuje się kontrast.

Zabieg nie wymaga podania pacjentowi znieczulenia ogólnego, a jedynie miejscowego. Embolizację żylaków powrózka nasiennego najczęściej wykonuje się u pacjentów, u których leczenie chirurgiczne nie przyniosło oczekiwanych efektów.

Leczenie chirurgiczne żylaków powrózka nasiennego – powikłania

Operacyjne leczenie żylaków powrózka nasiennego to w większości przypadków zabiegi bezpieczne, obarczone małą ilością powikłań. Wśród powikłań długoterminowych wymienia się możliwość nawrotu żylaków – najmniejsze ryzyko obserwuje się po zabiegach robotycznych, embolizacjach i zabiegach mikrochirurgicznych. 

Kolejnym powikłaniem po leczeniu żylaków moszny jest pojawienie się wodniaka jądra, nagromadzenie nadmiernej ilości treści płynnej wokół jądra – powikłanie to występuje najrzadziej w przypadku przeprowadzenia zabiegu mikrochirurgicznego.

Czasami pojawia się nieznaczny obrzęk worka mosznowego czy ból pooperacyjny. Powikłania te zwykle szybko ustępują.