14 lipca 2021

Szansa dla pacjentów z SMA

POWRÓT

Dzięki nowoczesnemu leczeniu i przesiewowym badaniom noworodków możliwe będzie uratowanie życia i zdrowia nawet 50 dzieci rocznie.

SMA, czyli rdzeniowy zanik mięśni jest ciężką choroba neurodegeneracyjną, wykrywaną zazwyczaj u niemowląt. Pierwsze objawy choroby zaczynają być widoczne najczęściej w okolicach 6 – 18 miesiąca życia, kiedy maluch nie jest w stanie osiągnąć kolejnych kroków rozwojowych, które mają już za sobą jego zdrowi rówieśnicy – dziecko nie siada, nie chodzi, a niekiedy traci umiejętności ruchowe, które już wcześniej nabyło. Przyczyną tego stanu rzeczy jest mutacja w genie kodującym białko SMN – odpowiadające za prawidłowe działanie neuronów motorycznych. Choć SMA przez długi czas uznawane było za chorobę nieuleczalną, to na szczęście, dzięki rozwojowi nauki udało się opracować leczenie, które spowalnia postęp choroby, a w części przypadków – całkowicie hamuje jej rozwój. Skuteczność terapii jest największa, jeśli zostanie ona wdrożona jeszcze przed wystąpieniem pierwszych objawów, dlatego tak ważne jest, aby badać wszystkie noworodki pod kątem SMA.

SMA

Czym jest SMA? Jakie są przyczyny występowania tej choroby?

SMA należy do grupy rzadkich chorób nerwowo – mięśniowych, uwarunkowanych genetycznie. Do wystąpienia choroby dochodzi w momencie, gdy dziecko odziedziczy dwie wadliwe kopie genów, kodujących białko SMN – co oznacza, że zarówno ojciec, jak i matka dziecka muszą być nosicielami mutacji w obrębie tego genu. Niestety, taka sytuacja nie jest wcale tak mało prawdopodobna, jak mogłoby się wydawać – według statystyk w polskiej populacji nosicielem nieprawidłowej wersji genu SMN1 może być nawet jedna na 35 osób. Kiedy dwie takie osoby zaczynają planować wspólne potomstwo, szansa na urodzenie chorego dziecka wynosi 25% w przypadku każdej ciąży.

Gen SMN1 odpowiada za produkcję białka SMN, regulującego ekspresję genów w neuronach ruchowych, czyli komórkach nerwowych przekazujących impulsy do mięśni. W efekcie mutacji dochodzi do znacznego niedoboru białka SMN, co prowadzi do stopniowego obumierania tych neuronów, a tym samym do braku występowania impulsów nerwowych, a w konsekwencji do postępującego zaniku mięśni.

Drugim genem, związanym z SMA jest SMN2, również kodujący białko SMN, jednak w dużo mniejszych ilościach – prawie cała pula białka jest kodowana przez SMN1, a jedynie 10%- przez SMN2. Część osób posiada jednak więcej, niż jedną kopię genu SMN2, co oznacza, że nawet przy nieobecności prawidłowej wersji genu SMN1 mogą one wyprodukować, np. 20, czy 30% potrzebnego im białka SMN.

Ze względu na to, że osoby chorujące na SMA mogą mieć różną ilość kopii genu SMN2 (od 1 do 4 kopii), wyróżnia się kilka postaci tej choroby, różniących się między sobą ciężkością i czasem pojawienia się pierwszych objawów.

Jak wyglądają objawy towarzyszące SMA?

Podstawowym objawem, towarzyszącym SMA jest postępujące osłabienie siły mięśniowej i wynikające z niej problemy z poruszaniem się,  chodzeniem i siadaniem, a u bardzo małych dzieci- także z podnoszeniem główki.

W zależności od postaci SMA, choroba może mieć zróżnicowany przebieg i stopień ciężkości:

  • w przypadku SMA 0 – bardzo rzadko występującej, najcięższej, postaci choroby – już w okresie prenatalnym obserwuje się zmniejszoną ruchliwość płodu. Po porodzie zauważalna jest natomiast wiotkość mięśni, brak odruchów wrodzonych i przykurcz stawów, które już w pierwszych dniach, a nawet chwilach życia prowadzą do rozwoju niewydolności oddechowej i śmierci dziecka.
  • postać SMA 1, nazywana także chorobą Werdniga – Hoffmana, jest najczęściej występującym, ostrym wariantem SMA, odpowiadającym za około 60% przypadków tej choroby. W tej postaci pierwsze objawy odnotowywane są przed 6 miesiącem życia i obejmują zazwyczaj opóźnienie rozwoju ruchowego (dziecko nie potrafi trzymać główki, nie siada) oraz problemy z przełykaniem. Jeżeli nie zostanie wprowadzone leczenie, rokowanie jest bardzo niepomyślne – większość chorych nie dożywa 2 r.ż.
  • wariant SMA 2, nazywany także chorobą Dubowitza, ujawnia się najczęściej między 6 a 18. miesiącem życia. Dziecko potrafi zazwyczaj samodzielnie siedzieć, może mieć jednak problemy ze staniem i chodzeniem. Rokowanie w tej postaci jest jednak lepsze: 93% pacjentów dożywa 25 r.ż., a ponad połowa – 40. r.ż.
  • w przypadku postaci SMA 3, nazywanej też chorobą Kugelberga-Welandera, pierwsze objawy są zauważane po ukończeniu przez dziecko 1. roku życia.  Choć większość małych pacjentów z SMA3 nabywa zdolność chodzenia, to w efekcie choroby traci tę umiejętność. Postępujący stopniowo zanik mięśni prowadzi ponadto do znacznej niepełnosprawności ruchowej, nie ma on jednak wpływu na długość życia chorej osoby.
  • postać SMA 4 występuje u osób dorosłych i jest wariantem o najłagodniejszym przebiegu choroby. Pierwsze objawy pojawiają się zazwyczaj w okolicach 30 r.ż. i mogą obejmować, np. drżenia palców, osłabienie mięśni, stopniowo narastające problemy z chodzeniem, choć większość pacjentów zachowuje zdolność samodzielnego poruszania się. Ta postać SMA ma najlepsze rokowania, a długość życia pacjentów, nie różni się od tej u osób zdrowych.

Czy istnieją sposoby skutecznego leczenia SMA?

Terapia SMA przez bardzo długi czas opierała się jedynie na leczeniu objawowym, którego celem było zmniejszenie dyskomfortu pacjenta oraz łagodzenie powikłań. Dopiero w 2016 r. w Stanach Zjednoczonych opracowany został nusinersen – pierwszy lek na SMA działający przyczynowo. Lek ten modyfikuje proces wytwarzania białka SMN przez gen SMN2, tak, aby otrzymywane białko było bardziej stabilne i było w stanie częściowo uzupełnić niedobory będące przyczyną objawów SMA.

Na początku roku 2019 dostęp do tej terapii otrzymali również pacjenci w Polsce – wszystkie osoby z postawionym rozpoznaniem SMA mają obecnie możliwość uzyskania pełnej refundacji leczenia. Aby jednak zmaksymalizować korzyści, jakie może przynieść terapia nusinersenem, powinna ona zostać wprowadzona na jak najwcześniejszym etapie choroby, najlepiej jeszcze przed pojawieniem się pierwszych objawów.

Drugim, obiecującym kierunkiem w terapii SMA jest terapia genowa, z wykorzystaniem preparatu o nazwie onasemnogen abeparwowek, która pozwala na zastąpienie czynności brakującego lub niedziałającego genu SMN1, za pomocą jednorazowego podania leku. Niestety terapia ta nie jest jeszcze refundowana w Polsce, choć trwają prace nad zwiększeniem dostępu do niej dla polskich pacjentów.

W jaki sposób można wykryć SMA, zanim wystąpią jego pierwsze objawy?

Ze względu na to, że terapia nusinersenem daje najlepsze efekty, jeśli zostanie wprowadzona jeszcze przed wystąpieniem pierwszych objawów rdzeniowego zaniku mięśni, kluczowe staje się diagnozowanie choroby na jak najwcześniejszym etapie. Im wcześniej bowiem zostanie podany lek, tym więcej neuronów motorycznych dziecka można uratować przed zniszczeniem przez chorobę. Aby było to możliwe, wiele krajów, w tym również Polska, wprowadziło badanie przesiewowe noworodków w kierunku SMA do swojego planu badań przesiewowych.

Aby potwierdzić lub wykluczyć chorobę wykonywane jest badanie genetyczne, wykrywające obecność mutacji w genie SMN1, prowadzącą do niedoborów białka SMN. Jeżeli zostanie ona stwierdzona, zalecane jest wykonanie dodatkowych badań, pozwalających na określenie ilości kopii genu SMN2, a tym samym na ocenę rokowań i stopnia ciężkości choroby oraz wdrożenie odpowiedniego leczenia.

Czy wszystkie niemowlęta w Polsce są objęte badaniami przesiewowymi w kierunku SMA?

Wprowadzenie przesiewowych badań genetycznych w kierunku SMA jest realizowane w Polsce stopniowo- w podziale na poszczególne województwa. Dzieci z południa Polski zostaną objęte programem na końcu 2022r. Rodzice, którzy mimo to, chcieliby objąć swoje dzieci wczesną diagnostyką, mogą wykonać to badanie na własną rękę, korzystając z oferty badań genetycznych Diagnostyki. Badanie jest rekomendowane dla wszystkich zdrowych noworodków, ale także dla dzieci z podejrzeniem SMA lub innych chorób nerwowo-mięśniowych- ponieważ w ich wypadku wczesna diagnoza jest kluczowym krokiem, zwiększającym szansę na skuteczne leczenie i znaczącą poprawę stanu zdrowia.

Bibliografia:

  1. Majchrzak-Celińska A., Warych A., Szoszkiewicz M., Rdzeniowy zanik mięśni – onasemnogene abeparvovec i inne opcje terapeutyczne, Farmacja Polska, 2020.
  2. Messina S., Sframeli M., New Treatments in Spinal Muscular Atrophy: Positive Results and New Challenges, J Clin Med., 2020.
  3. Jędrzejowska M., Kostera-Pruszczyk A., Rdzeniowy zanik mięśni – nowe terapie, nowe wyzwania, Neurologia Dziecięca, 2016.
  4. Szczerba A., Śliwa A., Żarowski M., Jankowska A., Molekularne podłoże i terapia rdzeniowego zaniku mięśni, Neurologia Dziecięca, 2018.
  5. Hausmanowa-Petrusewicz I. (red.). Choroby nerwowo-mięśniowe. Czelej. Lublin 2005
  6. D’Amico A. et all. Spinal muscular atrophy. Orphanet Journal of Rare Diseases 2011, 6:71