Celiakia – co to jest? Kompendium wiedzy – objawy, leczenie, skutki

Celiakia (glutenozależna choroba trzewna, autoimmunologicza choroba glutenozależna, potocznie także autoimmunologiczna nietolerancja glutenu) jest chorobą przewlekłą, w której do uszkodzenia struktury i funkcji jelita cienkiego oraz rozwijających się w ich wyniku konsekwencji prowadzi nieprawidłowa reakcja układu odpornościowego na spożycie glutenu u osób predysponowanych genetycznie (z genami HLA-DQ2 i HLA-DQ8) do rozwoju choroby, Celiakia jest chorobą dającą głównie objawy ze strony przewodu pokarmowego, częściej diagnozowana jest u dzieci niż u dorosłych. Jakie konkretne objawy związane są z celiakią i czy tak samo objawia się u dzieci i dorosłych?

Celiakia – co to za choroba?

Chcąc zdefiniować celiakię w prosty sposób, można powiedzieć, że jest to uwarunkowana genetycznie nietolerancja na gluten, przy czym gluten rozumiany jest jako mieszanina białek zapasowych, prolamin i glutein obecnych w ziarnach zbóż takich jak pszenica, żyto oraz jęczmień. Proces trawienia glutenu u chorych na celiakię jest przyczyną ataku przeciwciał (reakcja autoimmunologiczna) na komórki jelita i rozwoju stanu zapalnego w obrębie jelita cienkiego, który w konsekwencji przewlekania się w czasie, prowadzi do zaniku kosmków jelitowych i upośledzonego wchłaniania wielu substancji. Skutkiem jest niedożywienie i niedobory składników odżywczych w organizmie, które są przyczyną pojawiających się objawów.

Celiakia – przyczyny

Czynnikami inicjującymi rozwój choroby u dzieci jest najczęściej infekcja, w przypadku osób dorosłych to także przewlekły stres, ciąża lub operacja. Ze względu na istotną rolę przeciwciał w rozwoju i diagnostyce procesu chorobowego – celiakia zaliczana jest do grupy chorób autoimmunologicznych, czyli takich, w których organizm niszczy własne tkanki. W procesie diagnostycznym w surowicy krwi pacjenta z podejrzeniem celiakii w pierwszej kolejności poszukuje się specyficznych autoprzeciwciał. Powstają one w organizmie osób predysponowanych genetycznie po spożyciu glutenu i kierują swoje działania przeciwko tkance jelita cienkiego, biorącej udział w jego wchłanianiu. Diagnostykę celiakii opiera się przede wszystkim o oznaczenie przeciwciał specyficznych dla tej jednostki chorobowej. 

Celiakia – objawy u dorosłych i u dzieci

Celiakię diagnozuje się najczęściej u dzieci, ale choroba może pojawić się także u osób dorosłych. Chorobę trzewną charakteryzują objawy specyficzne ze strony przewodu pokarmowego, jednak pojawiają się także mniej oczywiste, utrudniające właściwe rozpoznanie choroby. 

Celiakia – objawy u niemowląt i dzieci

U niemowląt pierwsze objawy choroby pojawiają się po 4-6 tygodniach od wprowadzenia do diety produktów mącznych i są charakterystyczne dla celiakii:

• niski wzrost i masa ciała,
• opóźnienie rozwoju psychoruchowego,
• przewlekłe biegunki lub obfite stolce tłuszczowe,
• wymioty, bóle brzucha, wzdęcia i powiększenie obwodu brzucha, brak apetytu,
• osłabienie siły mięśniowej,
• częste zakażenia, nawracające infekcje,
• w badaniach laboratoryjnych: anemia, awitaminozy, zaburzona funkcja wątroby.

Celiakia – objawy u młodzieży i dorosłych

Nietypowe objawy celiakii to domena choroby rozwijającej się u młodzieży i dorosłych. Objawy nietypowe znacząco utrudniają postawienie diagnozy, należą do nich:

• zmiana usposobienia (nadpobudliwość lub męczliwość i apatia),
• osteopenia i osteoporoza (zmniejszenie wytrzymałości kości),
• zespół jelita drażliwego (IBS),
• niedorozwój szkliwa zębowego, próchnica zębów,
• afty, zapalenie kącików ust, zapalenie języka,
• zmiany skórne: grudki, rumień, wykwity pokrzywkowate, pęcherzyki, wysypka,
• zatrzymanie miesiączkowania, poronienia, niepłodność,
• zmęczenie, depresja, ADHD,
• zaburzenia neurologiczne: padaczka, ataksja, drgawki,
• bóle głowy,
• bóle mięśni, niewyjaśnione bóle stawów,
• nietolerancja laktozy,
• anemia z niedoboru żelaza i kwasu foliowego, 
• upośledzenie funkcji wątroby,
• choroby towarzyszące (tzw. zespoły nakładania): cukrzyca typu I, reumatoidalne zapalenie stawów, niedoczynność tarczycy, nieswoiste zapalenie jelit, chłoniaki nieziarnicze, autoimmunizacyjne zapalenie wątroby i inne schorzenia autoimmunizacyjne.

Ustąpienie objawów obserwuje się zwykle po kilku tygodniach, czasem miesiącach od wyeliminowania z diety produktów mącznych oraz składników pokarmowych, zawierających gluten. Regeneracja kosmków może potrwać nawet do 2 lat.

Celiakia – postacie

Wyróżnia się kilka postaci celiakii. Zestawienie przedstawiono poniżej:

1. Klasyczna (objawowa) celiakia

• To postać, która dotyczy głównie dzieci, ale występuje też u dorosłych.
• Dominują objawy jelitowe: biegunki, bóle brzucha, wzdęcia, utrata masy ciała, zahamowanie wzrostu u dzieci.
• Występują typowe cechy histologiczne (zanik kosmków jelitowych).

2. Nieklasyczna (atypowa) celiakia

• W postaci nieklasycznej dominują objawy pozajelitowe.
• Przykłady: anemia, osteoporoza, afty jamy ustnej, depresja, niepłodność, zmęczenie.
• Może występować bez biegunek.

3. Bezobjawowa (niemego przebiegu)

• Jak sama nazwa wskazuje brak jest objawów klinicznych.
• Diagnozowana jest przypadkowo, np. podczas badań przesiewowych (np. u krewnych osób z celiakią).
• Obserwuje się dodatnie przeciwciała i zmiany histologiczne w jelicie.

4. Potencjalna celiakia

• Obserwuje się dodatnie przeciwciała, ale brak zaniku kosmków jelitowych w biopsji.
• U niektórych pacjentów może z czasem rozwinąć się pełnoobjawowa celiakia.
• Często występuje u krewnych I stopnia chorych lub osób z chorobami autoimmunologicznymi.

5. Ukryta (latentna) celiakia

• Pacjent obecnie może nie mieć zmian w jelitach i objawów, ale ma predyspozycje genetyczne i może rozwinąć chorobę w przyszłości. 

6. Refrakcyjna celiakia

• To rzadka, ale poważna postać.
• Objawy i zanik kosmków utrzymują się mimo ścisłej diety bezglutenowej przez >12 miesięcy.
• Może być związana z ryzykiem rozwoju chłoniaka jelita cienkiego.
• Wymaga leczenia specjalistycznego (czasem immunosupresyjnego).

7. Choroba Duhringa (dermatitis herpetiformis) – skórna postać celiakii

• To przewlekła swędząca wysypka pęcherzykowa, głównie na łokciach, kolanach, pośladkach, karku.
• Związana bezpośrednio z celiakią – niemal zawsze występuje z zanikiem kosmków jelita cienkiego (nawet jeśli brak jest objawów brzusznych).
• Potwierdzenie opiera się także na biopsji skóry.  

Celiakia – diagnostyka 

Miejsce celiakii w rekomendacjach diagnostycznych

Dzieci i młodzież diagnozowane są w oparciu o wytyczne ESPGHAN 2020 (ang. The European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition).

U dorosłych diagnostyka celiakii opiera się o algorytm z wytycznych ACG 2023 (ang. American College of Gastroenterology).

Jakie badania należy zrobić w pierwszej kolejności w przypadku podejrzenia celiakii? 

• Bardzo istotne jest równoczesne oznaczenie przeciwciał: przeciw transglutaminazie tkankowej (anty-tTG) w kl. IgA i IgA całkowite.

• W przypadku stwierdzonego niedoboru IgA należy oznaczyć przeciwciała przeciw transglutaminazie tkankowej (anty-tTG) w kl. IgG i przeciwciała przeciwko deaminowanej gliadynie w klasie IgG.

• W przypadku uzyskaniu w wyniku niejednoznacznego stężenia przeciwciał przeciw transglutaminazie tkankowej (tTG) zaleca się oznaczenie przeciwciał przeciwko endomysium EmA w klasie IgA lub IgG – jeżeli występuje niedobór IgA.

Należy podkreślić, że serologiczną diagnostykę choroby (na podstawie przeciwciał) przeprowadza się wyłącznie w trakcie diety uwzględniającej spożycie glutenu. Wykonanie badań serologicznych po wprowadzeniu diety bezglutenowej może być przyczyną uzyskania wyniku fałszywie ujemnego (brak choroby, przy jej występowaniu).

Badania genetyczne w diagnostyce celiakii

Celem badania genetycznego jest wykluczenie celiakii u osób z objawami sugerującymi jej prawdopodobieństwo (ujemny wynik wyklucza możliwość zachorowania). Nosiciele wskazanych w badaniu heterodimerów są jedynie predysponowani do rozwoju choroby, natomiast nie muszą jej rozwinąć. 

Wykonanie badania genetycznego jest wskazane:

• W przypadku wątpliwości diagnostycznych (przykład: objawy choroby, ujemne przeciwciała, zanik kosmków w wyniku badania histopatologicznego).
• Do wykluczenia celiakii u osób z grup ryzyka (np. zespół Downa, cukrzyca typu I).
• U osób na diecie bezglutenowej z podejrzeniem celiakii (w przypadku wyniku pozytywnego wykonuje się diagnostykę serologiczną choroby po prowokacji glutenem).
• Także w przypadku niepłodności u kobiet.

Dla 90-95% chorych na celiakię charakterystyczna jest obecność heterodimeru HLADQ2.5. 

U 5-10% chorych identyfikuje się heterodimer HLADQ8. 

Rzadziej wśród chorujących spotyka się także nosicieli heterodimeru HLADQ2.2. 

U osób predysponowanych genetycznie wskazana jest wnikliwa samoobserwacja i monitorowanie stężenia przeciwciał zaleconych w rekomendacjach z częstotliwością raz na 1-2 lata.

Celiakia i biopsja jelita cienkiego

Wytyczne jednoznacznie wskazują na konieczność potwierdzenia choroby biopsją jelita cienkiego u dorosłych, natomiast dopuszczają możliwość zdiagnozowania choroby na podstawie badań serologicznych u dzieci.

Celiakia – leczenie

Dieta jedynym lekarstwem? Okazuje się, że w przypadku zdiagnozowania celiakii, jedyną skuteczną metodą leczenia jest zastosowanie diety eliminującej spożycie glutenu. Dieta zdrowego człowieka opiera się o dzienne spożycie glutenu w ilości 10-20g, w przypadku rozpoznania celiakii ilość glutenu należy ograniczyć do ilości nie większej niż 10 mg na dobę. Wyeliminowanie glutenu z diety wiąże się z całkowitym cofnięciem zmian chorobowych i ustąpieniem uporczywych objawów towarzyszących chorobie. A jakie są konsekwencje przypadkowego spożycia glutenu u osoby z celiakią stosującej dietę bezglutenową? W literaturze taka sytuacja wynikająca z nadmiernej reakcji autoimmunologicznej na przypadkowo spożyty gluten opisywana jest jako „zatrucie glutenem”. To ostre lub podostre objawy kliniczne pojawiające się u osób z celiakią po narażeniu na nawet niewielką ilość glutenu. Objawy zwykle pojawiają się niedługo (do 2 dni) od spożycia gluteny. Najczęściej są nimi objawy żołądkowo-jelitowe (silne bóle brzucha, skurcze jelit, biegunka, wzdęcia, gazy, nudności, wymioty, utrata apetytu). Zatruciu mogą towarzyszyć objawy ogólnoustrojowe – zmęczenie, osłabienie, mgła mózgowa, bóle głowy, także migrenowe, bóle stawów i mięśni, drażliwość, obniżony nastrój, zaburzenia snu, także zmiany skórne. Objawy zwykle ustępują w przeciągu 7 dni, rzadziej – kilku tygodni. W zaleceniach, ważne jest spożywanie dużej ilości płynów, dieta lekkostrawna, probiotykoterapia oraz leczenie przeciwbólowe, w przypadku bóli brzucha. 

Nieleczona celiakia

Nieleczenie celiakii, tożsame z niedostosowaniem się do zaleceń diety bezglutenowej, prowadzi do postępującego wyniszczenia organizmu, ale także wielokrotnie zwiększa ryzyko zachorowania na chłoniaka, gruczolakoraka jelita cienkiego, inne nowotwory przewodu pokarmowego oraz choroby autoimmunologiczne, w których organizm zwalcza własne tkanki.

Konsekwencjami długotrwałej, nieleczonej celiakii mogą być:

• podwyższone stężenie cholesterolu we krwi,
• stłuszczenie wątroby,
• pierwotna marskość wątroby,
• zaburzenia czynności układu rozrodczego, w tym niepłodność, skłonność do poronień, obniżone libido, hipogonadyzm i hiperprolaktynemia.

Autoimmunologiczna nietolerancja glutenu – objawy neurologiczne

Niekiedy w przebiegu nieleczonej choroby obserwowane są zaburzenia neurologiczne i psychiatryczne, np. padaczka, depresja, zaburzenia koncentracji uwagi, drętwienie kończyn (neuropatia obwodowa), ataksja glutenowa (zaburzenia koordynacji) oraz inne, np. zaburzenia ruchomości stawów.

Dr n.med. Beata Skowron