Grzybica jąder – objawy, przyczyny, leczenie

Grzybica jąder, określana także jako grzybicze zapalenie jąder (orchitis fungosa), jest rzadką, lecz istotną klinicznie jednostką chorobową. Stanowi ona infekcyjne zapalenie miąższu jądra wywołane przez patogenne grzyby. W przeciwieństwie do typowych, bakteryjnych zapaleń, grzybica jąder jest rzadka, a jej wystąpienie najczęściej wskazuje na poważniejsze schorzenia współistniejące. Dla pacjentów jest to źródło bólu i niepokoju, dla lekarzy – znak, by szukać poważniejszych przyczyn.

Co to jest grzybica jąder? Jak wygląda grzybica jąder?

Grzybica jąder definiowana jest jako inwazyjna infekcja grzybicza struktur jądra, która może obejmować najądrze. W przeważającej większości przypadków nie jest ona chorobą izolowaną, ale powikłaniem lub manifestacją schorzenia podstawowego. Dotyczy przede wszystkim pacjentów z istotnie upośledzoną odpornością komórkową. Grupy wysokiego ryzyka obejmują: biorców przeszczepów narządów litych i szpiku kostnego otrzymujących immunosupresję, osoby w trakcie intensywnej chemioterapii przeciwnowotworowej, pacjentów z zaawansowanym zakażeniem HIV/AIDS, osoby długotrwale leczone wysokimi dawkami kortykosteroidów oraz cierpiących na cukrzycę, szczególnie z niewyrównaną glikemią i nawracającymi infekcjami.

W populacji ogólnej, o prawidłowej funkcji układu immunologicznego, grzybicze zapalenie jąder jest niezwykle rzadkie i zwykle związane z bezpośrednim urazem lub zabiegiem chirurgicznym w tym rejonie. W całej populacji mężczyzn stanowi ona mniej niż 1% wszystkich rozpoznanych zapaleń jąder.

Czynnikami predysponującymi do rozwoju choroby są przede wszystkim:

1. Stan znacznego obniżenia odporności (immunosupresja):
   • farmakologiczna,
   • chemioterapia onkologiczna,
   • pierwotne niedobory odporności oraz zaawansowane zakażenie HIV/AIDS.
2. Przewlekłe choroby metaboliczne:
   • cukrzyca, szczególnie niewyrównana.
3. Długotrwała antybiotykoterapia o szerokim spektrum działania.
4. Inwazyjne procedury medyczne i hospitalizacja:
   • cewniki naczyniowe (centralne), żywienie pozajelitowe,
   • długotrwały pobyt na oddziale intensywnej terapii (OIT),
   • duże zabiegi chirurgiczne, zwłaszcza w obrębie jamy brzusznej (możliwa translokacja grzybów z jelit do krwi).
5. Miejscowe czynniki w obrębie moszny i układu moczowo-płciowego:
   • wcześniejsze operacje lub urazy w tym rejonie, utrudniające odpływ limfy lub krwi,
   • przewlekłe, nawracające bakteryjne infekcje układu moczowo-płciowego,
   • cewnik w pęcherzu moczowym, szczególnie długo utrzymywany.

Grzybica jąder – etiologia i patogeneza

Czynnikami etiologicznymi grzybicy jąder są najczęściej grzyby drożdżopodobne z rodzaju Candida (głównie C. albicans, ale także C. glabrata, C. krusei), a także grzyby pleśniowe, w tym Aspergillus spp. oraz drożdżaki Cryptococcus neoformans w przypadku pacjentów z AIDS. Do zakażenia dochodzi głównie poprzez drogę hematogenną – rozsiew grzyba z krwi w przebiegu fungemii. Jest to najczęstszy mechanizm u pacjentów z neutropenią czy sepsą grzybiczą. Drugą drogą, znacznie rzadszą jest szerzenie się zakażenia drogą wstępującą z sąsiadujących struktur, np. z gruczołu krokowego w przebiegu grzybiczego zapalenia prostaty lub z układu moczowego w trakcie grzybiczego zapalenia pęcherza. Bezpośrednie wszczepienie grzyba może nastąpić podczas procedur inwazyjnych lub urazów.

Obraz kliniczny grzybicy jąder 

Objawy grzybicy jąder nie są patognomoniczne, co oznacza, że nie są na tyle unikalne, by na ich podstawie postawić jednoznaczną diagnozę bez badań dodatkowych. Często naśladują bakteryjne zapalenie, co może opóźniać prawidłowe rozpoznanie. Ich charakter i nasilenie są silnie uzależnione od dwóch głównych czynników: stanu immunologicznego pacjenta oraz gatunku czynnika etiologicznego. Można wyróżnić triadę objawów miejscowych oraz spectrum objawów ogólnoustrojowych.

Objawy miejscowe – klasyczna triada, ale o zmiennym nasileniu:

1. Ból: jest dominującym i najczęściej pierwszym odczuwanym objawem. Ma charakter ciągły, tępy lub pulsujący, nasilający się przy palpacji, ruchu czy podczas stania. Jego intensywność może wahać się od umiarkowanego dyskomfortu do silnego, ostrego bólu utrudniającego funkcjonowanie. W przeciwieństwie do niektórych bakteryjnych zapaleń najądrza, ból w grzybicy często jest zlokalizowany bezpośrednio w jądrze, a nie wzdłuż najądrza.
2. Obrzęk i powiększenie: zajęte jądro jest wyraźnie powiększone, twarde w dotyku, a jego kontury mogą być zatarte przez obrzęk. Skóra moszny nad chorym jądrem często jest napięta, zaczerwieniona (rumień) i cieplejsza w porównaniu z okolicą oraz jądrem zdrowym. Obrzęk może rozprzestrzeniać się na całą połowę moszny, a w zaawansowanych przypadkach – na okolicę pachwinową.
3. Wyczuwalna zmiana konsystencji: podczas badania palpacyjnego lekarz może wyczuć niejednorodność miąższu. W miarę postępu infekcji, wskutek tworzenia się mikroropni lub obszarów martwiczych, jądro może prezentować ogniska twardsze (naciek zapalny) lub miększe (rozmiękanie, ropnie). W badaniu USG mogą zostać uwidocznione zbiorniki wypełnione zakażoną treścią.

U pacjentów z głęboką immunosupresją objawy miejscowe mogą być paradoksalnie stłumione przy obecności ciężkich objawów ogólnoustrojowych.

Obraz kliniczny zakażenia może też się odrobinę różnić w zależności od czynnika etiologicznego.

• W zakażeniach grzybami pleśniowymi (np. Aspergillus): Proces ma często charakter bardziej inwazyjny i naczyniowy, prowadząc do rozległych martwic tkanek. Objawy mogą postępować gwałtownie, a ból może być szczególnie silny. To w tym rodzaju zakażenia może szybciej dojść do tworzenia dużych, wyczuwalnych ropni.
• W zakażeniach drożdżakami (np. Candida): Obraz może bardziej przypominać typowe bakteryjne zapalenie, z wyraźnym bólem, obrzękiem i gorączką. Często współwystępują inne ogniska kandydozy (np. zmiany w przełyku, na skórze).

Diagnostyka laboratoryjna grzybicy jąder

Podstawę diagnostyki stanowią badania mikrobiologiczne. Lekarz, podejrzewając infekcję, może pobrać materiał do badania – np. płyn z ropnia za pomocą strzykawki lub fragment tkanki podczas zabiegu chirurgicznego. Jeśli pacjent ma fungemię, pobiera się także krew. W laboratorium mikrobiologicznym próbkę wysiewa się na specjalne pożywki, które sprzyjają wzrostowi grzybów. Hodowla może trwać kilka dni. Jej celem jest nie tylko potwierdzenie, że to grzyb, ale również identyfikacja konkretnego gatunku oraz ocena jego lekowrażliwości.

Nowoczesne techniki molekularne (PCR) są wykorzystywane jako metody uzupełniające, szczególnie przydatne przy trudno hodowlanych patogenach lub do szybkiej identyfikacji z materiału formalinowego. Badania obrazowe (USG moszny) są pomocne klinicznie, ukazując zmiany ogniskowe, hipoechogeniczne obszary martwicy lub ropnie, ale nie są specyficzne dla etiologii grzybiczej.

Grzybica jąder – leczenie

Leczenie tego schorzenia jest wielokierunkowe i obejmuje skoordynowane działania w kilku obszarach terapeutycznych. W trakcie wymagana jest współpraca kilku specjalistów – urologa, specjalisty chorób zakaźnych oraz mikrobiologa. Terapia opiera się na trzech elementach:

1. Leki przeciwgrzybicze podawane dożylnie. Stosuje się m.in. echinokandyny, flukonazol, worykonazol czy amfoterycynę B. Leczenie jest zwykle długie.
2. Leczenie chirurgiczne. Często konieczny jest drenaż ropnia. W skrajnych przypadkach, gdy jądro zostało nieodwracalnie zniszczone przez infekcję, wykonuje się orchidektomię, czyli jego usunięcie. 
3. Walka z przyczyną. To najważniejszy, długoterminowy element. Należy dążyć do poprawy odporności: wyrównać cukrzycę, dostosować dawki leków immunosupresyjnych (jeśli to możliwe), leczyć zakażenie HIV. Bez tego sukces terapii może być tylko tymczasowy.

Czy grzybica jąder może nawracać?

Grzybica jąder ma potencjał nawrotowy, szczególnie u pacjentów, u których nie udało się opanować pierwotnej przyczyny osłabionej odporności lub gdy leczenie przeciwgrzybicze było zbyt krótkie lub nieskuteczne z powodu oporności patogenu. Szacuje się, że wśród pacjentów z grupy wysokiego ryzyka, u których doszło do pierwszego epizodu grzybicy jąder, ryzyko kolejnego incydentu wynosi od 15% do nawet 30% w ciągu roku od zakończenia leczenia, jeśli nie wdrożono skutecznej profilaktyki wtórnej. Nawrót objawów może również oznaczać nowy epizod fungemii. 

Nawrót (reinfekcja endogenna) jest rozpoznawany, gdy:

• czynnik etiologiczny izolowany w kolejnym epizodzie należy do tego samego gatunku;
• nawrót występuje w ciągu 6-12 miesięcy od zakończenia terapii;
• objawy kliniczne dotyczą najczęściej tego samego jądra.

Nowy/przewlekły przypadek rozważa się, gdy:

• izolowany w kolejnym epizodzie gatunek grzyba jest inny niż w infekcji pierwotnej;
• infekcja rozwija się po roku od skutecznie zakończonego leczenia pierwotnego, a stan immunologiczny pacjenta uległ w międzyczasie znaczącej poprawie.

U niektórych pacjentów, szczególnie tym przewlekle chorujących stosuje się profilaktykę wtórną polegającą na długotrwałej, często przewlekłej supresji lekami przeciwgrzybiczymi (np. flukonazolem).

Grzybica jąder jest rzadką, lecz poważną infekcją, stanowiącą wyzwanie diagnostyczne i terapeutyczne. Jej występowanie niemal zawsze wskazuje na istotny defekt odporności lub rozsianą infekcję grzybiczą. Wczesne rozpoznanie, oparte na czujności klinicznej i precyzyjnej diagnostyce mikrobiologicznej oraz histopatologicznej, jest warunkiem wstępnym skutecznego leczenia, które łączy agresywną farmakoterapię z interwencją chirurgiczną i może doprowadzić do wyleczenia.

Mgr Kinga Dworak