Guz Wilmsa – objawy, przyczyny, leczenie

Guz Wilmsa, znany również jako nerczak płodowy, jest najczęstszym nowotworem złośliwym nerki u dzieci. Choroba zwykle występuje u osób poniżej 5. roku życia; jej objawy są nieswoiste, co utrudnia wczesne wykrycie schorzenia. Mimo to, dzięki postępowi w diagnostyce i leczeniu, rokowanie u większości chorych jest bardzo dobre.

Guz Wilmsa – nowotwór wieku dziecięcego

Guz Wilmsa, zwany inaczej nerczakiem płodowym (łac. nephroblastoma), to najczęściej diagnozowany guz nerki wśród populacji pediatrycznej (stanowi około 97% nowotworów tego narządu) oraz drugi (po nerwiaku zarodkowym) pozaczaszkowym guz lity u dzieci. Występuje u 1 dziecka na 10 000  w wieku poniżej 15. lat (najczęściej wykrywany jest pomiędzy 3. a 4. rokiem życia). W Polsce, każdego roku rejestruje się od 70 do 80 nowych przypadków guza Wilmsa. Zróżnicowanie związane z zapadalnością na nerczaka płodowego obserwuje się w zależności od regionu geograficznego oraz przynależności etnicznej. Rocznie, w krajach Azji Wschodniej liczba nowych przypadków jest mniejsza w porównaniu do liczby nowych chorych w Ameryce Północnej i Europie. Schorzenie dotyczy obu płci w równym stopniu dziewcząt i chłopców.

Nazwa choroby pochodzi od nazwiska niemieckiego chirurga Maxa Wilmsa, który jako pierwszy opisał ją w 1899 roku. Zaobserwował on wówczas złośliwe zmiany nowotworowe w miąższu nerek u siedmiorga dzieci, co stało się podstawą do wyodrębnienia tej jednostki chorobowej. Dziś wiadomo, że guz Wilmsa wywodzi się z mezodermalnych komórek blastemy, komórek nabłonkowych oraz myksoidalnej tkanki mezenchymalnej tworzącej podścielisko. Wyróżniamy: jednostronną postać guza Wilmsa (około 90-95 % przypadków) oraz rzadszą postać obustronną.

Guz Wilmsa – przerzuty

Guz Wilmsa jest nowotworem, który daje przerzuty drogą limfatyczną i krwionośną, najczęściej do płuc i wątroby. Rzadziej diagnozuje się przerzuty w kościach czy ośrodkowym układzie nerwowym. Charakter przerzutów ma istotny wpływ na wybór leczenia oraz rokowanie związane z chorobą.

Guz Wilmsa – przyczyny

W wielu przypadkach przyczyny guza Wilmsa nie są znane, a choroba ma charakter spontaniczny (90% przypadków). Badania wskazują jednak na możliwą rolę aberracji genetycznych w etiologii schorzenia. W niewielkiej liczbie guzów diagnozuje się mutacje somatyczne np. genu supresorowego WT1 zlokalizowanego na chromosomie 11p13 czy genu WT2 zlokalizowanego na chromosomie 11p15. Formy rodzinne (które przekazywane są w sposób autosomalny dominujący) diagnozuje się bardzo rzadko. Niekiedy stwierdza się rozwój guza Wilmsa u rodzeństwa, a rzadko u rodziców.

Niektóre przypadki guza Wilmsa związane są z obecnością wad wrodzonych, takich jak np. przerost połowiczy ciała, wady układu krążenia, wady układu kostno-stawowego czy wady układu moczowo-płciowego (niedorozwój nerek, zdwojenie nerki, nerka podkowiasta, spodziectwo).

Guz Wilmsa częściej występuje również u osób cierpiących na niektóre zespoły genetyczne, takie jak np.:

• zespół Beckwitha-Wiedemanna, którego objawem są między innymi przepuklina pępkowa, powiększenie języka czy gigantyzm;
• zespół Denysa-Drasha, którego symptomy to przede wszystkim upośledzenie funkcji nerek i pozorna obupłciowość;
• zespół WAGR, charakteryzujący się współistnieniem guza Wilmsa z wrodzonym brakiem tęczówki oka (aniridia), wrodzonymi wadami układu moczowo-płciowego (ang. genitourinary malformations) czy opóźnieniem w rozwoju intelektualnym (ang. mental retardation);
• zespół Perlmana, manifestujący się między innymi cofniętą żuchwą, płaską twarzą i dysfunkcją układu moczowo-płciowego.

Guz Wilmsa – objawy

Objawy guza Wilmsa nie są specyficzne i często przypisuje się je innym jednostkom chorobowym. Należą do nich między innymi:

• ból brzucha u dziecka,
• wymioty,
• zaparcia,
• powiększenie obwodu brzucha (najczęściej jednostronne),
• utrata masy ciała,
• utrata apetytu,
• infekcje dróg moczowych,
• nadciśnienie tętnicze,
• stany podgorączkowe,
• dreszcze,
• osłabienie organizmu.

Guz Wilmsa – rozpoznanie

Rozpoznanie guza Wilmsa jest możliwe dzięki badaniom diagnostycznym, takim jak:

• badania obrazowe jamy brzusznej: USG, rezonans magnetyczny (MRI), tomografia komputerowa (TK);
• RTG oraz tomografia komputerowa (TK) klatki piersiowej (w celu wykrycia ewentualnych przerzutów do płuc);
• badania laboratoryjne, takie jak np. morfologia krwi, stężenie NSE (enolazy neuro specyficznej) we krwi oraz metabolitów katecholamin w moczu;
• badanie histologiczne i molekularne zmiany nowotworowej.

Powiększenie obwodu brzucha jest często pierwszym zauważalnym objawem guza Wilmsa, rodzice dostrzegają je zwykle podczas codziennych czynności, takich jak kąpiel czy ubieranie dziecka. Zmiana może być też wykryta przez lekarza rodzinnego lub pediatrę w trakcie rutynowego badania bilansowego albo podczas diagnostyki niespecyficznych dolegliwości (często nowotwór wykrywany jest przypadkowo podczas wykonywania USG jamy brzusznej z innego powodu).

Guz Wilmsa – leczenie

Podstawą leczenia nerczaka płodowego jest zabieg operacyjny, polegający na usunięciu guza z nerką (tzw. radykalna nefrektomia), chyba że możliwa jest oszczędzająca resekcja zmiany z zachowaniem części zdrowej nerki (ang. nephron sparing surgery, NSS). Obustronna nefrektomia jest wykonywana wtedy, gdy nowotwór obejmuje obie nerki i nie ma możliwości przeprowadzenia przynajmniej częściowej resekcji jednej z nich (w takiej sytuacji konieczne staje się leczenie nerkozastępcze, takie jak dializa, a docelowo najlepszym rozwiązaniem jest przeszczep nerki). Aby zmniejszyć masę guza, przed operacją lekarz zwykle zleca poddanie chorego chemioterapii.

Kluczowym etapem planowania dalszego leczenia jest precyzyjna ocena stopnia zaawansowania choroby, którą można przeprowadzić dopiero po chirurgicznym usunięciu guza. Analizą wyciętej zmiany zajmuje się patomorfolog – to on określa typ histologiczny i stopień złośliwości nowotworu. Na podstawie tych wyników, chory zostaje zakwalifikowany do jednej z trzech grup ryzyka: niskiego, pośredniego (standardowego) lub wysokiego. Przynależność do określonej grupy determinuje intensywność dalszego leczenia – im wyższy poziom ryzyka, tym zalecana jest bardziej intensywna i agresywna terapia. Zwykle kontynuowane jest leczenie cytostatykami, niekiedy konieczne jest wdrożenie radioterapii.

Po zakończonej terapii, dziecko pozostaje pod regularną obserwacją onkologiczną. Do procedur kontrolnych należą badania obrazowe (np. USG jamy brzusznej, RTG klatki piersiowej) oraz badania ogólnego stanu zdrowia. U dzieci po jednostronnej nefrektomii monitoruje się pracę zdrowej nerki i ciśnienie tętnicze. Leczenie chorego po obustronnej nefrektomii polega na dializoterapii lub przeszczepieniu nerki. Długoterminowo ważna jest także ocena wzrostu, rozwoju oraz wsparcie psychologiczne dziecka. Istotne znaczenie ma edukacja rodziny w zakresie objawów nawrotu choroby i znaczenia wizyt kontrolnych.

Guz Wilmsa – rokowania

Guz Wilmsa jest nowotworem złośliwym, jednak rokowania związane z rozwojem choroby zwykle są bardzo dobre – zdecydowaną większość chorych dzieci udaje się wyleczyć. U najmłodszych chorych (poniżej drugiego roku życia) z wczesnym stadium zaawansowania choroby i korzystną budową histologiczną guza, 5-letnie przeżycie obserwuje się nawet w 98% przypadków. W sytuacji rozsianych guzów anaplastycznych (ich komórki utraciły swoją normalną strukturę i funkcję), odsetek ten spada nawet do 33% w przypadku choroby w czwartym stopniu zaawansowania. Ewentualna wznowa schorzenia pojawia się w przeciągu 2 lat od zakończenia terapii (odsetek 4-letnich przeżyć wynosi w tym przypadku od 50 do 80%). Do głównych czynników rokowniczych zależy stopień zaawansowania choroby, typ histologiczny guza i ogólny stan zdrowia chorego.

Guz Wilmsa – wsparcie psychologiczne

Wsparcie psychologiczne odgrywa istotną rolę w leczeniu dzieci z guzem Wilmsa oraz codziennym funkcjonowaniu ich rodzin. Diagnoza nowotworu u dziecka jest ogromnym obciążeniem emocjonalnym, wywołującym lęk, niepewność i stres zarówno u chorego, jak i jego bliskich. Pomoc psychologa pozwala dziecku lepiej zrozumieć sytuację, radzić sobie z emocjami oraz przystosować się do trudnego leczenia. Opiekunowie powinni otrzymać wsparcie w zakresie radzenia sobie z napięciem, podejmowaniem decyzji terapeutycznych i budowaniem poczucia bezpieczeństwa. Regularna opieka psychologiczna może również zmniejszyć ryzyko długofalowych skutków emocjonalnych po zakończeniu leczenia.