Ból brzucha u dziecka - jakie badania wykonać?

Ze względu na problemy w nazwaniu przez dziecko (szczególne małe) niektórych zjawisk, diagnostyka bólu brzucha staje się poważnym wyzwaniem. Duże znaczenie ma tutaj obserwacja dziecka przez rodzica oraz regularne bilanse, by w porę zareagować w przypadku wystąpienia niepokojących objawów. Ból brzucha u dziecka może być związany z uszkodzeniem narządów jamy brzusznej, chorobami ogólnoustrojowymi lub zaburzeniami o podłożu psychicznym. Kiedy ból brzucha u dziecka powinien niepokoić? Jakie badania diagnostyczne są przydatne w ocenie bólu brzucha u dziecka?

Ból brzucha – jakie znamy jego rodzaje?

Wyróżnia się wiele rodzajów bólu brzucha, jednak główne kryteria podziału to czas trwania oraz patofizjologia bólu.

 Podział bólów brzucha według mechanizmu patofizjologicznego:

1. Receptorowy

• Somatyczny- skutek pobudzenia receptorów bólowych umiejscowionych w ścianie jamy brzusznej, otrzewnej ściennej i przeponie; ostry, silny, zlokalizowany
• Trzewny- wynik pobudzenia receptorów bólowych otrzewnej trzewnej, błonie śluzowej, krezce i mięśniach gładkich; słabo zlokalizowany, tępy, nawracający; towarzyszą mu objawy ogólne

2. Rzutowany – odczuwany w innym miejscu niż uszkodzony organ np. w chorobach przewodów żółciowych

3. Patologiczny – nawracający, przewlekły, towarzyszy uszkodzeniu narządów

• Neuropatyczny- uszkodzenie neuronów
• Zapalny- jako wynik stanu zapalnego
• Czynnościowy (funkcjonalny)- nadwrażliwość neuronów na ból i zaburzenia mechanizmów odczuwania bólu

Ze względu na czas trwania dzielimy ból brzucha na:

1. Ostry- silny, sygnał do przeprowadzenia szybkiej diagnostyki np. W zapaleniu wyrostka
2. Przewlekły- może trwać nawet kilka miesięcy lub okresowo nawracać
3. Nawracający- czynnościowy lub organiczny; jest wynikiem zadziałania czynnika wyzwalającego; okresowy

Ból brzucha u dziecka – możliwe przyczyny

W niektórych przypadkach przyczyna bólu brzucha jest łatwa do zidentyfikowania, jednak zazwyczaj konieczne jest przeprowadzenie szczegółowej diagnostyki.  Najczęściej ból brzucha u dziecka może być spowodowany niestrawnością, infekcją w obrębie brzucha (zakażenia układu moczowego, zakażenia przewodu pokarmowego) czy nietolerancją lub alergią pokarmową (szczególnie widoczne u małych dzieci, które mają nie do końca rozwinięty układ pokarmowy).

Najczęstszymi przyczynami bólu brzucha u dzieci są:

Noworodki i niemowlęta

• Kolki
• Wady wrodzone (zdwojenie jelit, niedokonany zwrot jelit, przepukliny sznura pępowinowego, choroba Hirschsprunga)Wgłobienia
• Zaparcia
• Zakażenia układu moczowego

Przedszkolaki (2-5 lat)

• Zaparcia
• Zapalenie wyrostka robaczkowego
• Zapalenie błony śluzowej jelit
• Urazy
• Zakażenia układu moczowego

Dzieci > 5 r.ż.

• Urazy
• Zakażenia układu moczowego
• Zaparcia
• Zapalenie wyrostka robaczkowego
• Zapalenie błony śluzowej żołądka i jelit

Najczęstszym rodzajem brzucha (nawet 90% przypadków) wieku dziecięcego jest ból czynnościowy, mający charakter nawracający, dla którego nie można jednoznacznie ustalić przyczyny organicznej. W diagnostyce funkcjonalnego bólu brzucha u dzieci pomocne są kryteria rzymskie używane do klasyfikacji i diagnozowania tego rodzaju zaburzeń żołądkowo – jelitowych. Wyróżniają one kilka postaci tego rodzaju bólu: zespół jelita drażliwego, biegunka czynnościowa, zaparcie czynnościowe, wzdęcie czynnościowe czy migrena brzuszna. Ból czynnościowy najczęściej ma podłoże psychogenne i wynika ze stresu, złego stanu psychicznego czy też czynników środowiskowych (tempo życia, dieta, jedzenie „w międzyczasie”, sytuacje konfliktowe w szkole czy domu).

Nawracający ból brzucha u dziecka definiuje się jako co najmniej trzy epizody bólu w ciągu trzech miesięcy, wpływające na codzienne funkcjonowanie.

 Inne postacie nawracającego bólu brzucha, często o charakterze czynnościowym, to: kolka niemowlęca, celiakia, nieswoiste choroby zapalne jelit (Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita), kamica żółciowa. „Ostry brzuch”, czyli ostry ból brzucha u dziecka wymaga natychmiastowej i pilnej konsultacji lekarskiej, a często również interwencji chirurgicznej. Najczęstszą przyczyną takiego bólu jest zapalenie wyrostka robaczkowego, wgłobienie jelit (niedrożność jelit), ostre zapalenie żołądka, zapalenie i niedokrwienie jelit, tętniaki aorty, perforacja wrzodu obecnego w żołądku lub dwunastnicy, zapalenie pęcherzyka żółciowego, pęknięcie lub skręt jajnika, kwasica ketonowa, mocznica, dur brzuszny, porfiria, anemia sierowatokrwinkowa, zatrucia (np. ołowiem).

Kiedy ból brzucha u dziecka powinien niepokoić?

W pediatrii określony jest szereg objawów zwanych czerwonymi flagami, które powinny skłonić do podjęcia diagnostyki bólu brzucha:

Ból brzucha u dziecka – objawy

Objawy bólu brzucha u dzieci zależą od przyczyny, zwykle jednak towarzyszą mu zaparcia, wymioty, biegunki, tkliwość powłok brzusznych, niechęć do  jedzenia i picia, brak przybierania na wadze i in. Ból brzucha u dziecka może być silny, ostry lub przewlekły, nawracający.

Zapalenie wyrostka robaczkowego jest najczęstszą przyczyną ostrego bólu brzucha u dzieci > 12 r.ż. Charakterystyczne objawy to gorączka, ból brzucha u dziecka w okolicy pępka promieniujący ku dołowi, występuje tez brak apetytu oraz wymioty.

Ostre zapalenie otrzewnej (towarzyszące zapaleniu wyrostka robaczkowego czy dróg żółciowych) u dziecka objawia się silnymi bólami brzucha z obecnością żółciowych wymiotów, gorączką, obroną mięśniową brzucha, wzdęciami, brakiem ruchów perystaltycznych i stolca, bladością i suchością powłok skórnych, występowaniem objawu Blumberga, Rovsinga lub Chełmońskiego. Obserwuje się też osłabione, przyspieszone tętno oraz spłycony oddech. Ból brzucha i wzdęcia u dziecka, występujące wraz z zaburzeniami rytmu wypróżnień (biegunki lub zaparcia) mogą być objawami alergii pokarmowej.

Pojawiać się mogą wówczas też zmiany skórne w postaci wysypki i świądu, katar alergiczny, łzawienie i świąd oczu oraz bóle głowy u dziecka. Ból brzucha i głowy u dziecka pojawia się również u pacjentów ze stwierdzoną nietolerancją glutenu (celiakią- chorobą trzewną). Wśród objawów towarzyszących wymienia się: zaparcia lub nawracające biegunki, utratę masy ciała i chudnięcie, zmęczenie, osłabienie, podatność na infekcje, wymioty, wzdęcia, anemię, zaburzenia neurologiczne oraz problemy z mineralizacją kości, niedobory witamin minerałów, podwyższone stężenia cholesterolu, zmiany w obrębie jamy ustnej (afty, owrzodzenia, ubytki szkliwa), wysypki.

W chorobach zapalnych jelit, żołądka, infekcjach układu moczowego oprócz ostrego bólu brzucha  i podbrzusza u dzieci możemy spodziewać się wysokiej gorączki. Wieczorny ból brzucha u dziecka, czasem wybudzający je ze snu wywołany może być niestrawnością, niewłaściwymi nawykami żywieniowymi (dieta bogata w tłuszcze, cukry, żywność przetworzoną; późne, nieregularne posiłki). Przyczyną może być również refluks żołądkowo- przełykowy skutkujący chorobą wrzodową żołądka i dwunastnicy. U niemowląt wieczorny ból brzucha jest objawem kolki, która jest bardzo niekomfortowa dla malucha, stąd obserwuje się silny, trudny do opanowania płacz, wzdęcia, twardy brzuch, podkurczanie nóżek.

Zespół jelita drażliwego objawia się funkcjonalnym bólem brzucha, w którym nawracającemu bólowy brzucha i podbrzusza u dziecka towarzyszą problemy z jakością i częstością wypróżnień. Innym rodzajem czynnościowego bólu brzucha jest dyspepsja czynnościowa, która może przyjmować 2 postaci: zespół dyskomfortu poposiłkowego (uczucie wczesnej sytości i pełności w nadbrzuszu) zespół bólu w nadbrzuszu (ból brzucha u dziecka po jedzeniu, pieczenie w brzuchu i nadbrzuszu). Ból brzucha i biegunka u dziecka towarzyszą infekcjom bakteryjnym przewodu pokarmowego u dzieci, wirusowym, pasożytniczym. Ostry, kłujący, promieniujący do pleców ból brzucha w nocy u dzieci, powiązany z brakiem łaknienia i utratą masy ciała, sennością, osłabieniem, żółtaczką, odbarwionymi stolcami, świądem skóry może wskazywać na nieprawidłowości w działaniu dróg żółciowych (zapalenie, niedrożności, wady wrodzone).

Ból brzucha u dzieci – jakie badania wykonać?

W diagnostyce bólu brzucha u dzieci kluczowe znaczenie ma wywiad lekarski. Należy w nim określić charakter bólu (ostry, przewlekły), częstość i pory jego występowania (dzień, noc, po jedzeniu, w czasie wypróżniania), obecnością wymiotów (fusowate, zawierające treść pokarmową, z żółcią, zabarwione krwią), występowanie biegunek lub zaparć (stolce z krwią, tłuszczowe, luźne, smoliste). Istotne jest też badanie przedmiotowe brzucha i jego okolicy z wnikliwą oceną reakcji dziecka na ucisk i dotyk (oglądanie, osłuchiwanie, opukiwanie, obmacywanie). Warto wspomnieć, że w przypadku czynnościowego bólu brzucha (najczęściej występującego u dzieci), nie zawsze zauważalne są zmiany w badaniach laboratoryjnych.

Specjalista wykonuje badania obrazowe: USG jamy brzusznej, TK czy MR. Przy podejrzeniu stanu zapalnego konieczne jest zbadanie morfologii krwi z rozmazem (pozwoli na ogólną ocenę stanu pacjenta, a także może wskazać kierunek dalszej diagnostyki) CRP i OB. Ocenia się również działanie wątroby (AST, ALT, GGTP, fosfatazy zasadowej), trzustki i dróg żółciowych (bilirubina, amylaza i lipaza) gdy występują stolce tłuszczowe lub ból brzucha promieniujący do pleców/ łopatki i bada kał na krew utajoną (wykluczenie krwawienia). Istotne znaczenie ma też diagnostyka mikrobiologiczna, szczególnie, gdy etiologia bólu brzucha może być wirusowa, bakteryjna lub pasożytnicza. Badania takie wykonywane są w próbce kału. Czasem badanie wymaga powtórzenia (np. w przypadku pasożytów- G. lamblia, owsiki, glista ludzka), a czasem badanie wykonywane jest na pojedynczej próbce kału (posiew bakteryjny w kierunku SS, E. coli, Campylobacter, testy wykrywające wirusy – rotawirusy). Warto wykonać też badanie krwi lub kału na obecność H. pylori odpowiadającej za większość przypadków choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy. Ból podbrzusza z towarzyszącą dyzurią przywodzi na myśl infekcje w obrębie układu moczowego.

W diagnostyce ZUM pomocne jest wykonanie ogólnego badania moczu oraz jego posiewu. Lekarz może zlecić również badania kreatyniny, mocznika, białka (ocena funkcji nerek) oraz glukozy i elektrolitów, których nieprawidłowe wartości mogą wpływać na ogólny dobrostan dziecka. Również często wykonuje się badanie w kierunku alergii pokarmowych i celiakii u dzieci w przypadku przewlekłych i nawracających dolegliwości bólowych. Inne badania specjalistyczne wykonywane w przebiegu bólów brzucha u dzieci to kolonoskopia, gastroskopia, pH-metria przełyku. Ból chroniczny należy diagnozować w szerszym kontekście, gdyż objawy mogą być manifestacją choroby zlokalizowanej poza układem pokarmowym.