Hipowolemia - objawy, przyczyny, leczenie

Hipowolemia jest stanem, w którym w naczyniach krwionośnych organizmu znajduje się zbyt mało płynu, którego prawidłowa ilość zapewnia poprawne funkcjonowanie układu sercowo-naczyniowego. Hipowolemia nie oznacza tylko utraty „czystej wody” w postaci jaką znamy, ale przede wszystkim utratę krwi. Czy można poradzić sobie z hipowolemią samemu? Czy hipowolemia może zagrażać życiu? Jakie objawy powinny skłonić nas do wizyty u lekarza?

Hipowolemia – co to jest?

Ciało człowieka składa się w około 60 % z wody. Jej ilość jest zróżnicowana w zależności od płci (więcej u mężczyzn), wieku (noworodków wyższa niż u starszych), zawartości tkanki tłuszczowej (u otyłych ilość jest mniejsza). Woda obecna w ciele człowieka znajduje się w przestrzeni:

• wewnątrzkomórkowej (płyn wewnątrzkomórkowy),
• zewnątrzkomórkowej (osocze, płyn śródmiąższowy, chłonka),
• „trzeciej”, którą stanowi (płyn mózgowo- rdzeniowy, wydzieliny przewodu pokarmowego, płyny z jam ciała, płyn z gałki ocznej czy torebek stawowych).

Dla utrzymania homeostazy objętość płynów musi pozostawać względnie stała w określonych przestrzeniach. Hipowolemia jest stanem zaburzenia gospodarki wodnej w organizmie inaczej zwanym odwodnieniem. W przebiegu hipowolemii zmniejsza się ilość płynu pozakomórkowego. Zwykle stan taki jest wynikiem utraty elektrolitów ustrojowych (głównie sodu) co wpływa na objętość płynu w komórkach i wokół nich, powodując jego przesunięcia między przestrzeniami.

Hipowolemia – przyczyny

Wśród przyczyn odwodnienia wyróżnia się nerkowe i pozanerkowe:

1. Nerkowe:

– diureza osmotyczna

– niedobór kortykosteroidów

– ketonuria

– zwiększona diureza (np. moczówka prosta)

– nefropatia z utratą soli

– mózgowy zespół utraty soli

– krwawienia (kamica nerkowa, uszkodzenia nerek)

• Pozanerkowe:

– wymioty, biegunki

– oparzenia

– urazy

– krwawienia

– przemieszczanie płynu do „trzeciej przestrzeni”

– zmniejszona podaż płynów

– alkohol

– cukrzyca

– zakażenia

 – zaburzenia połykania, wchłaniania, nieprawidłowa dieta

– gorączka

– nadmierne pocenie się

– stosowanie leków moczopędnych

Hipowolemia – podział

W zależności od molalności płynów ustrojowych w przebiegu odwodnienia, dzielimy je na:

1. Izotoniczne
2. Hipotoniczne
3. Hipertoniczne

Hipowolemia izotoniczna związana jest z niedoborem wody w ustroju, w której płyny ustrojowe pozostają izotoniczne, co znaczy skład substancji w nich zawartych się nie zmienia. Z odwodnieniem izotonicznym możemy mieć do czynienia w przypadku utraty płynów przez nerki, skórę (oparzenia) czy też przewód pokarmowy. Związana może być również z utratą krwi (krwawienia, urazy, krwotoki) oraz zatrzymaniem płynów w przestrzeni trzeciej.

Hipowolemia hipotoniczna to stan niedoboru wody w organizmie, w przebiegu którego efektywna molalność płynów ustrojowych jest zmniejszona, przez co są one hipotoniczne. Staje się tak wówczas, gdy dochodzi do utraty płynów izotonicznych przez nerki lub przewód pokarmowy, a ich niedobór uzupełniany jest podawaniem płynów pozbawionych elektrolitów (np. niesłodzonej herbaty). Dążąc do wyrównania stężenia elektrolitów, woda z przestrzeni pozakomórkowej przechodzi do przestrzeni śródkomórkowej, przez co dochodzi do obrzęków komórek. Szczególnie narażone są neurony.

Hipowolemią hipertoniczną określa się stan niedoboru wody w organizmie połączony ze zwiększonym stężeniem elektrolitów w płynach ustrojowych (stają się hipertoniczne). Wśród przyczyn tego zaburzenia wyróżniamy: niedostateczne nawodnienie (w czasie upałów, u osób nieprzytomnych oraz z utrudnionym przełykaniem), utratę wody w wyniku hiperwentylacji (usuwana jest wówczas woda pozbawiona elektrolitów), diureza osmotyczna w przebiegu cukrzycy, utrata płynów hipotonicznych przez skórę, przewód pokarmowy i nerki (moczówka prosta). Zmniejsza się zarówno ilość wody pozakomórkowej jak i śródkomórkowej, co skutkuje zagęszczeniem osocza i zwiększeniem ilości sodu w ustroju.

Hipowolemia – objawy

Hipowolemia sama w sobie jest objawem toczącego się w ustroju stanu patologicznego. Jej wystąpienie może nasilać objawy choroby podstawowej lub dawać dodatkowe symptomy.

• Pierwsze objawy zauważa się już przy spadku objętości płynów o 3-4 % i obejmują wzmożone pragnienie.
• Spadek o 5-8 % powoduje uczucie zmęczenia i bóle głowy.
• Ubytek płynów >10% charakteryzuje się już zaburzeniami sprawności fizycznej i psychicznej pacjenta.
• Śmierć może spowodować redukcja uwodnienia organizmu już o 15%. Symptomy zależne są od rodzaju hipowolemii, stopnia jej nasilenia oraz wpływu na komórki nerwowe.

Główne objawy obejmują:

• zmęczenie
• osłabienie
• zawroty głowy
• skurcze mięśni
• niedociśnienie
• tachykardia
• skąpomocz
• suchość skóry i błon śluzowych
• brak elastyczności skóry (skóra plastelinowata)

• W przebiegu hipowolemii izotonicznej mamy do czynienia ze spadkiem ciśnienia żylnego charakteryzującym się zapadnięciem żył szyjnych.
• W przypadku odwodnienia hipo- i hipertonicznego istotny jest czas powstania hipowolemii, a co się z tym wiąże wpływ odwodnienia na komórki układu nerwowego.
• W hipowolemii hipotonicznej dochodzi do obrzęku mózgu, co wiąże się ze zmianami w zachowaniu, splątaniem, bólem głowy, nudnościami, zaburzeniami świadomości, a także skłonnością do drgawek, a nawet brakiem odczuwania pragnienia, mimo utraty płynów oraz metalicznym posmakiem w ustach.
• Objawy odwodnienia hipertonicznego, zależą od zaawansowania odwodnienia neuronów. Istotną rolę odgrywa tu czas trwania utraty/ braku uzupełnienia płynów. Podobnie jak w przypadku hipotonii płynów ustrojowych, pojawia się objawy ze strony układu nerwowego, w tym omamy, splątanie, niepokój, pobudzenie, a nawet śpiączka.

W przebiegu silnego odwodnienia może dojść do wstrząsu hipowolemicznego, szczególnie w przebiegu hipowolemii izotonicznej. Wstrząs jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia, często związanym z urazem, rozległym oparzeniem lub krwotokiem wewnętrznym lub zewnętrznym. Masywna utrata płynów prowadzi do spadku ciśnienia tętniczego, braku dostarczenia odpowiedniej ilości tlenu do tkanek, niedotlenienia narządów i śmierci. W przebiegu wstrząsu hipowolemicznego pacjent obok tachykardii, ma również przyspieszony oddech, skóra jest blada, spocona, wilgotna i chłodna, mogą się pojawiać również zaburzenia świadomości. Szczególną uwagę należy zwracać na objawy odwodnienia u dzieci, osób starszych i chorych. U takich pacjentów hipowolemia może rozwijać się bardzo szybko, prowadząc do szeregu powikłań, często niemożliwych do cofnięcia, nawet przy zastosowanym leczeniu.

Warto przeczytać: https://diag.pl/pacjent/artykuly/oznaki-odwodnienia-organizmu-jak-je-rozpoznac-i-zapobiegac/

Hipowolemia – diagnostyka

 Największe znaczenie ma tutaj wnikliwy wywiad przeprowadzony przez lekarza pierwszego kontaktu (dieta, stosowane leki, styl życia, choroby, urazy). W postawieniu diagnozy istotne jest stwierdzenie objawów fizykalnych odwodnienia- spadku ciśnienia, skąpomoczu, suchości błon śluzowych i skóry, wzmożonego pragnienia oraz objawów neurologicznych- apatii, splątania, bólów głowy, zmęczenia.  W tabeli przedstawiono parametry diagnostyczne pomocne w ocenie stanu odwodnienia u pacjenta.

Hipowolemia	Stężenie sodu	Białko	Hemoglobina	Hematokryt	MCV
izotoniczna	N	⭡	⭡	⭡	N
hipotoniczna	↓	⭡	⭡	⭡⭡	⭡
hipertoniczna	⭡	⭡	⭡	⭡/N	↓

Parametry laboratoryjne w diagnostyce hipowolemii. MCV- Średnia objętość krwinki czerwonej; ⭡- wzrasta. ⭡⭡- silnie wzrasta, ↓- spada N- pozostaje w normie.

Hipowolemia – leczenie

Leczenie hipowolemii zależy od przyczyny odwodnienia i wymaga ustalenia schorzenia, którego odwodnienie jest tylko symptomem. Pierwszym podejmowanym działaniem jest nawadnianie pacjenta. Niski stopień odwodnienia, umożliwia pacjentowi samodzielne uzupełnienie płynów drogą doustną. Odwodnienie izotoniczne wymaga podania płynów w ilości równej do tych utraconych. Praktykuje się podawanie krwi pełnej, osocza, płynów elektrolitowych. Wystąpienie odwodnienia hipotonicznego wymaga dożylnego wlewu roztworu NaCl, a w przypadku przewlekłego odwodnienia – NaCl w połączeniu z KCl. Odwodnienie hipertoniczne, w zależności od drogi podania, leczy się płynami bez elektrolitów podawanymi doustnie (woda, niesłodzona herbata) lub płynami hipotonicznymi podawanymi dożylnie. Leczenie tego rodzaju odwodnienia wymaga szczególnej ostrożności, ponieważ zbyt szybkie podanie płynów bezelektrolitowych może doprowadzić do izotonicznego zatrucia wodnego i obrzęku mózgu. W przebiegu leczenia istotne jest kontrolowanie stężenia molalności osocza.