Jak objawia się przewlekła białaczka szpikowa? Przyczyny rozwoju i sposoby leczenia choroby

Przewlekła białaczka szpikowa rozwija się we krwi i szpiku. Dotyka głównie osób w szóstej dekadzie życia i prowadzi do pojawienia się wysokiej leukocytozy. 

Sposób leczenia oraz rokowanie zależą od fazy choroby, w której została rozpoznana.

Przewlekła białaczka szpikowa CML – chronic myeloid leukemia to rodzaj nowotworu, który rozwija się w szpiku kostnym oraz we krwi. Określenie przewlekła oznacza, że proces jest początkowo stopniowy i powolny, a szpikowa dotyczy pochodzenia komórek nowotworowych, czyli szpiku. W warunkach fizjologicznych z komórek mieloidalnych (szpikowych) powstają krwinki białe, czerwone oraz płytki krwi. W CML w wyniku mutacji wielopotencjalnej komórki macierzystej szpiku proces ten wymyka się spod kontroli i komórki zaczynają się mnożyć w sposób niekontrolowany. CML stanowi 15% wszystkich białaczek u dorosłych, najczęściej chorują osoby w 6. dekadzie życia, bardzo rzadko spotykana jest u dzieci.

Przewlekła białaczka szpikowa –  przyczyny

Etiologia przewlekłej białaczki szpikowej nie została w pełni poznana. Przypuszcza się, że wpływ może mieć narażenie na promieniowanie jonizujące. Dochodzi do powstania mutacji, czyli rearanżacji materiału genetycznego komórki, w wyniku której powstaje charakterystyczny dla tej białaczki chromosom Filadelfia, będący połączeniem chromosomów 9. i 22. Wskutek tego połączenia powstaje gen BCR-ABL, którego produktem jest białko o aktywności kinazy tyrozynowej, czyli czynnika wzrostu. Dochodzi do niekontrolowanego rozrostu mieloidalnego, ze szpiku do krwi przenikają młode krwinki białe na różnych etapach dojrzewania: metamielocyta, mielocyta, promielocyta, blasta, a ilość krwinek białych jest bardzo duża. Nadmierny rozrost w szpiku komórek mieloidalnych prowadzi do zahamowania prawidłowej produkcji krwinek czerwonych i niekiedy płytek krwi. Skutkiem tego może być rozwój niedokrwistości oraz zaburzeń hemostazy. 

Przewlekła białaczka szpikowa – objawy

• Osłabienie, utrata apetytu, utrata masy ciała, nocne poty;
• Objawy powiększenia śledziony: uczucie szybkiej sytości po posiłku, ból w lewym podżebrzu, uczucie pełności w jamie brzusznej;
• Objawy zaburzeń krążenia związanych z dużą leukocytozą: zaburzenia świadomości, zaburzenia widzenia, ból głowy, szumy uszne, niedotlenienie, bolesny wzwód prącia (priapizm).

Początkowo przebieg jest bezobjawowy, symptomy pojawiają się i narastają stopniowo. Nie wszystkie objawy muszą występować u każdego pacjenta. 

Przewlekła białaczka szpikowa – rozpoznanie

Często rozpoznanie jest przypadkowe podczas rutynowych badań, gdy szukamy przyczyny osłabienia, bólów i zawrotów głowy.

• Leukocytoza, czyli zwiększona liczba krwinek białych we krwi, nawet do 50-100 tysięcy komórek w 1 mikrolitrze (tys./μl), przesunięcie w lewo, czyli odmłodzenie krwinek białych – pojawiają się młode formy granulocytów: metamielocyty, mielocyty, promielocyty, blasty. 
• Obserwuje się bazofilię, małopłytkowość (u większości pacjentów), natomiast u około 1/3 przypadków występuje nadpłytkowość; niedokrwistość stwierdza się u około połowy chorych.
• Biopsja aspiracyjna i trepanobiopsja szpiku kostnego – szpik jest bogatokomórkowy z przewagą linii białokrwinkowej, linia czerwonokrwinkowa stłumiona.
• Badania cytogenetyczne szpiku – materiał biopsyjny poddawany jest analizie mającej na celu stwierdzenie obecności chromosomu Filadelfia oraz innych nieprawidłowości genetycznych. Wykonywane są również badania molekularne mające znaczenie w monitorowaniu leczenia i wykrycia ewentualnej oporności na leczenie.

Choroba ma przebieg fazowy. Początkowa faza przewlekła, w której znajduje się większość pacjentów w momencie rozpoznania, przechodzi poprzez fazę akceleracji (przyspieszenia) do fazy ostrej (przełomu, kryzy blastycznej). Faza blastyczna przypomina ostrą białaczkę szpikową, a jej przebieg może wiązać się z występowaniem nacieków białaczkowych w skórze lub węzłach chłonnych. Aby rozpoznać fazę blastyczną we krwi lub szpiku należy stwierdzić obecność >30% blastów bądź pozaszpikowe nacieki białaczkowe.

Leczenie przewlekłej białaczki szpikowej

Celem leczenia jest zmniejszenie ilości komórek Filadelfia aż do uzyskania tzw. całkowitej remisji cytogenetycznej (brak komórek Filadelfia w badaniu cytogenetycznym) lub remisji molekularnej (brak genu BCR-ABL w badaniu molekularnym).

Podstawowymi lekami stosowanymi w leczeniu są inhibitory kinaz tyrozynowych: imatynib, dazatynib, bosutynib, ponatynib. Przy wyborze leku brana jest pod uwagę grupa ryzyka w skalach prognostycznych, w jakiej znajduje się pacjent, toksyczność, interakcje z innymi lekami czy choroby współistniejące.

Wybór sposobu leczenia zależy również od fazy choroby, w jakiej je rozpoczęto.

Inną metodą leczniczą przy niepowodzeniu leczenia inhibitorami kinaz jest przeszczepienie alogenicznych komórek krwiotwórczych.

W wybranych przypadkach terapeutycznych stosuje się również interferon alfa, a w określonych sytuacjach klinicznych – hydroksymocznik. 

Monitorowanie skuteczności leczenia jest ważnym etapem terapii. Obejmuje ono regularne wykonywanie badania morfologii krwi obwodowej, cytogenetycznego i molekularnego.

W celu monitorowania działań niepożądanych terapii wykonuje się badania laboratoryjne oceniające czynność wątroby i nerek, aktywność lipazy, amylazy, stężenie elektrolitów, liczby płytek krwi, krwinek białych, w tym neutrofilów. Wykonywane jest również badanie EKG.

W większości przypadków skuteczność leczenia wymaga przewlekłego stosowania inhibitorów kinaz tyrozynowych, choć w wybranych sytuacjach rozważa się ich odstawienie po uzyskaniu odpowiednich parametrów klinicznych i laboratoryjnych.

Przewlekła białaczka szpikowa – różnicowanie

Wysoką leukocytozę należy różnicować z takimi stanami jak:

• nowotwory mieloproliferacyjne: czerwienica prawdziwa, nadpłytkowość samoistna czy samoistne włóknienie szpiku – jednak współistnienie innych cech oraz brak chromosomu Filadelfia pozwala je wykluczyć.
• leukocytoza odczynowa – tzw. odczyn białaczkowy, w przebiegu ostrych infekcji (bakteryjne zapalenie płuc, opon mózgowo-rdzeniowych, gruźlica), przewlekłych stanów zapalnych (martwica, tkanek, zawał serca, ostry krwotok), innych nowotworów (czerniak, rak jajnika), podczas leczenia glikokortykosteroidami.

Przewlekła białaczka szpikowa – rokowania

Nieleczona choroba z fazy przewlekłej do akceleracji przechodzi w ciągu 3-5 lat. Mediana przeżycia bez leczenia w fazie akceleracji wynosi 4 do 6 miesięcy, a w fazie blastycznej 2 do 4 miesięcy.

Rokowanie u każdego chorego jest ustalane indywidualnie na podstawie cech klinicznych i laboratoryjnych. W tym celu stosowane są 4 systemy prognostyczne: Sokala, Hasforda, EUTOS i ELTS. Skala EUTOS bierze pod uwagę: wiek, rozmiar śledziony, liczbę blastów we krwi oraz liczbę płytek. Obliczenie tego wskaźnika umożliwia oszacowanie prawdopodobieństwa odpowiedzi na leczenie i przeżycia. Im bardziej zaawansowana faza (akceleracji, ostra), tym gorsze rokowanie i krótszy czas przeżycia.

Mgr Renata Grzelik