Jak objawia się zespół krótkiego jelita? Jakie badania wykonać?

Zespół krótkiego jelita to skrócenie jelita cienkiego powodujące jego niewydolność, która oznacza nieprawidłowe wchłanianie produktów odżywczych, wody lub elektrolitów. Stan ten wiąże się z ryzykiem niedożywienia i wieloma innymi powikłaniami. Podstawą jego leczenia jest odpowiednie żywienie, które na początkowym etapie ma charakter pozajelitowy.

Co to jest zespół jelita krótkiego? Przyczyny powstania

Zespół krótkiego jelita to stan po resekcji lub wyłączeniu fizjologicznej czynności części, a niekiedy nawet całego jelita cienkiego. Konsekwencją tego jest konieczność prowadzenia żywienia pozajelitowego. Częstość występowania zespołu krótkiego jelita to w Polsce około sześciu osób na milion. Do powstania zespołu krótkiego jelita dochodzi na skutek czynnościowego wyłączenie jelita lub rozległej resekcji. Wyłączenie tego fragmentu przewodu pokarmowego może nastąpić w wyniku celiakii (nieprawidłowej reakcji organizmu na gluten, tzw. choroby trzewnej, uwarunkowanej autoimmunologicznie), popromiennego zapalenia jelit czy mukowiscydozy (to uwarunkowana genetycznie choroba, w której dochodzi do zaburzenia wydzielania przez gruczoły zewnątrzwydzielnicze). Do rozległej resekcji jelita, która jest podłożem dla zespołu jelita krótkiego, dojść może na skutek:

• choroby Leśniowskiego-Crohna,
• skrętu jelita,
• urazu mechanicznego,
• nowotworu jelita cienkiego,
• martwicy jelita wywołanej przez zator lub zakrzep,
• powikłań pooperacyjnych,
• zadzierzgnięcia jelita,
• niedotlenienia z powodu martwiczego zapalenia jelita w pierwszych tygodniach życia (jedna z częstszych przyczyn zespołu krótkiego jelita u noworodków).

Możliwe są również przypadki wrodzonego zespołu jelita krótkiego.

Jak sprawdzić, czy mam chore jelita? Czy na USG widać jelita?

Rozpoznanie patologicznego stanu i opracowanie planu leczenia opiera się na wielu badaniach. W pierwszej kolejności przeprowadza się badanie podmiotowe, czyli wywiad z pacjentem, w czasie którego lekarz będzie starał się uzyskać informacje na temat choroby podstawowej, która doprowadziła do jelita krótkiego, rozległości resekcji jelita cienkiego, stanu pozostałych elementów układu pokarmowego, doświadczanych przez pacjenta objawów, prowadzonego stylu życia czy zażywanych leków. Jako kolejne przeprowadza się badanie przedmiotowe. Oceniane są objawy kliniczne, stan ogólny pacjenta, stan odżywienia, postępujące objawy odwodnienia i wyniszczenia organizmu. Dla oceny niedoborów składników odżywczych wykonuje się badania laboratoryjne z krwi i moczu – zwłaszcza ogólne badanie moczu, morfologię krwi, badanie poziomu magnezu i innych mikroelementów. Ważna jest również kontrola ewentualnych stanów zapalnych przez określenie stężenia  CRP i  OB. Lekarz może zlecić badania obrazowe. W przypadku chorób jelit czy żołądka powszechnie wykorzystywane w ocenie stanu jamy brzusznej badanie ultrasonograficzne nie będzie zasadne. Narządy te nie są dobrze widoczne w USG. W razie potrzeby wykonuje się tomografię komputerową, kolonoskopię czy inne badania.

Jelito krótkie – objawy chorobowe

Średnia długość jelita cienkiego u dorosłego człowieka wynosi 5–6 m. Objawy zespołu jelita krótkiego mogą się pojawić u dorosłego, jeśli długość czynnego jelita cienkiego wynosi mniej niż 1,5–2 m. Jelito cienkie to narząd odpowiedzialny za wiele procesów. To w nim odbywa się trawienie i wchłanianie białek, tłuszczów, węglowodanów, przyswajane są witaminy rozpuszczalne w tłuszczach i w wodzie oraz składniki mineralne. Dodatkowo wytwarzane są hormony, w tym sekretyna i cholecystokinina. Pierwszymi objawami jelita krótkiego są uciążliwe biegunki. Utrzymujące się długo zaburzenia wypróżniania prowadzą do wyniszczenia. Ich konsekwencją są odwodnienie i związane z nim ryzyko zaburzeń elektrolitowych oraz niedobory pokarmowe – zwłaszcza witamin i takich składników mineralnych, jak wapń, żelazo, magnez. U chorego obserwuje się spadek masy ciała, zmęczenie, osłabienie.

Wraz z trwaniem choroby i niepodjęciem lub niewłaściwym leczeniem może dojść do rozwoju wielu powikłań. Do późnych konsekwencji jelita krótkiego należą zwłaszcza:

• zaburzenia psychiczne i neurologiczne,
• zaburzenia rytmu serca – na skutek niedoboru potasu i magnezu,
• zaburzenia ze strony układu ruchu – za mała podaż wapnia, witaminy D, magnezu, fosforanów wiąże się z ryzykiem złamań i choroby metabolicznej kości.

W skrajnych przypadkach niedożywienie prowadzi do zgonu chorego na zespół jelita krótkiego.

Leczenie zespoły jelita krótkiego

Proces leczenia zespołu krótkiego jelita można podzielić na trzy okresy:

• Okres pooperacyjny – skupia się na leczeniu zaburzeń. Początkowo prowadzone jest wyłącznie żywienie pozajelitowe, które polega na podawaniu dożylnym (przez specjalnie wytworzony dostęp do naczynia krwionośnego) roztworów zawierających wszystkie składniki odżywcze. Równolegle jest prowadzone żywienie dojelitowe (przez np. zgłębnik, gastrostomię), aby nasilić proces adaptacyjny jelita, który polega głównie na przeroście pozostałej części jelita cienkiego, przejęciu wchłaniania przez jelito kręte i zwiększaniu wchłaniania przez jelito grube. Ilość podawanego żywienia dojelitowego jest determinowana ilością wydalanego stolca. Po kilku dniach rozszerza się doustną podaż płynów, a z czasem pokarmu. Kolejnym elementem leczenia jest farmakoterapia z zastosowaniem dożylnych środków hamujących wydzielanie żołądkowe, leków przeciwbiegunkowych, doustnego płynu nawadniającego.
• Okres adaptacyjny – obejmuje żywienie pozajelitowe i w miarę możliwości doustne. Wskazana jest dieta wzbogacana zapierająca. Prowadzona jest farmakoterapia z użyciem leków przeciwbiegunkowych i doustnego płynu nawadniającego. Ważne jest uzupełnianie niedoborów składników mineralnych i witamin.
• Okres długotrwałego leczenia – składają się na niego ustalony sposób odżywiania i farmakoterapia. Chory przyjmuje leki przeciwbiegunkowe i doustny płyn nawadniający. Uzupełniane są niedobory magnezu, wapnia, sodu i witamin. Ewentualnie wprowadza się leki hamujące wydzielanie żołądkowe. U części chorych lekarz może przepisać teduglutyd, który powoduje przerost błony śluzowej pozostawionego jelita, poprawę wchłaniania i pozwala na odstawienie żywienia pozajelitowego. Prowadzona jest indywidualna dieta z ograniczeniem błonnika i tłuszczów. Wskazane jest przyjmowanie 6−10 posiłków w ciągu dnia, które powinny być spożywane regularnie, o stałych porach, małymi, dobrze pogryzionymi porcjami, co ułatwia ich trawienie. Żywienie zaczyna się od kleików gotowanych na wodzie, przez stopniowe wprowadzanie sucharków, przecieranych zup, rozdrobnionych wędlin, po wprowadzenie warzyw i owoców – część chorych może odżywiać się prawie normalnie. Ważne jest spożywanie pełnowartościowego białka, które pozwala m.in. na zachowanie masy mięśniowej. Dobre źródła białka to: jaja, chude mięso, ryby, nabiał. Unikać należy zielonych warzyw, zwłaszcza kapusty, szczawiu, szpinaku oraz tłustego, smażonego mięsa (wpływa na rozwój kamicy pęcherzyka). Co pić na chore jelita? Wskazane są: woda niegazowana, herbaty ziołowe, zwłaszcza z pokrzywy, skrzypu i rumianku, soki warzywne. W ciężkich przypadkach konieczne jest leczenie chirurgiczne – zabiegi wydłużające jelito czy przeszczep jelita.

Nie wiadomo dokładnie, jaka długość jelita zapewnia prawidłowe wchłanianie składników odżywczych. Determinowane jest to wieloczynnikowo, m.in. przez ogólny stan chorego, wiek, przyczynę resekcji jelita cienkiego, długość jelita grubego. Przyjęto, że normalne przyjmowanie pokarmów drogą doustną jest możliwe, gdy zachowało się 50–60 cm jelita cienkiego i całe jelito grube albo też zachowało się 100–115 cm jelita cienkiego, bez jelita grubego. Pacjenci, u których pozostawiono 100 cm lub mniej czynnego jelita cienkiego, wymagają zazwyczaj całkowitego żywienia pozajelitowego również w warunkach domowych.

Autor: dr n. o zdr. Olga Dąbska

Weryfikacja merytoryczna: lek. Wiktor Trela

Bibliografia:

1. M. Dec, P. Lachowska-Kotowska, A. Prystupa i wsp., Niedokrwistość w przebiegu zespołu krótkiego jelita – opis przypadku, „Family Medicine & Primary Care Review” 2012, t. 14, nr 2, s. 306–308.
2. M. Kunecki, S. Kłęk, J. Sobocki i wsp., Kryteria leczenia teduglutydem chorych z zespołem krótkiego jelita – wytyczne panelu ekspertów Polskiej Sieci Ośrodków Leczenia Niewydolności Przewodu Pokarmowego. Część I – chorzy rokujący uwolnienie od żywienia pozajelitowego, „Postępy Żywienia Klinicznego” 2016, nr 2, DOI: 10.12872/PZK-2.6.2016.5.
3. F. Navarro, W. A. Gleason, J. M. Rhoad i wsp., Zespół jelita krótkiego: powikłania, leczenie i zagadnienia nierozstrzygnięte, „Pediatria po Dyplomie” 2010, t. 14, nr 6, s. 71–82.
4. A. Szczeklik, Choroby wewnętrzne. Przyczyny, rozpoznanie i leczenie. Tom I, Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2005.