Martwicze zapalenie powięzi – jak wygląda, objawy, jak można się zarazić?

Martwicze zapalenie powięzi to stan związany z infekcją bakteryjna, która powoduje zakażeniem głębokich warstw tkanki podskórnej (części tkanek miękkich organizmu) szerzącym się wzdłuż powięzi. Martwicze zapalenie powięzi to ciężka, szybko postępująca choroba o nagłym początku. Objawy martwiczego zapalenia powięzi obejmują zwykle czerwono lub fioletowo zabarwioną skórę w danym obszarze, silny ból, gorączkę. Obszarami najczęściej dotkniętymi martwiczym zapaleniem powięzi są kończyny i krocze. Czym grozi martwicze zapalenie powięzi, jak można się zarazić – przeczytasz w dalszej części artykułu. 

Martwicze zapalenie powięzi – jak wygląda?

Objawy martwiczego zapalenia powięzi obejmują zwykle czerwono lub fioletowo zabarwioną skórę w danym obszarze, silny ból i gorączkę. Infekcja, która zapoczątkowuje martwicze zapalenie powięzi, dostaje się do organizmu poprzez uszkodzoną skórę, np. skaleczenie lub oparzenie. Czynniki ryzyka wystąpienia martwiczego zapalenia powięzi obejmują osłabioną odporność, na przykład związaną z cukrzycą lub chorobą nowotworową, otyłością, miażdżycą, alkoholizmem, czy dożylnym zażywaniem narkotyków. 

Martwicze zapalenie powięzi zwykle nie rozprzestrzenia się między ludźmi, nie można się nim zarazić. Chorobę tę dzieli się na cztery typy, w zależności od organizmu zakażającego. Od 55 do 80% przypadków martwiczego zapalenia powięzi dotyczy więcej niż jednego rodzaju bakterii, a nawet w jednej trzeciej przypadków zakażenia występuje oporny na metycylinę Staphylococcus aureus (MRSA).

Martwiczemu zapaleniu powięzi można zapobiegać poprzez odpowiednie opatrywanie ran i mycie rąk. Zwykle martwicze zapalenie powięzi leczy się chirurgicznie, usuwając zakażone tkanki i podając dożylnie antybiotyki. Często stosuje się kombinację antybiotyków, taką jak penicylina G, klindamycyna, wankomycyna dożylna i gentamycyna. Opóźnienia w operacji martwiczego zapalenia powięzi wiążą się ze znacznie większym ryzykiem śmierci, a pomimo wysokiej jakości leczenia ryzyko śmierci w martwiczym zapaleniu powięzi wynosi od 25 do 35%.

Martwicze zapalenie powięzi występuje u około 0,4 osoby na 100 000 rocznie w USA i około 1 na 100 000 w Europie Zachodniej. Obie płcie mogą zostać nim dotknięte w równym stopniu. Martwicze zapalenie powięzi jest częstsze wśród osób starszych i rzadko występuje u dzieci. Termin „martwicze zapalenie powięzi” pojawił się po raz pierwszy w 1952 roku.

Martwicze zapalenie powięzi – objawy 

Objawy martwiczego zapalenia powięzi mogą obejmować gorączkę, obrzęk oraz ból. Początkowe zmiany skórne przypominają zapalenie tkanki łącznej lub ropień, co utrudnia diagnostykę na wczesnym etapie. U osób z wczesnymi zmianami martwiczymi często występuje stwardnienie skóry i tkanek miękkich oraz obrzęk poza obszarem zmian skórnych. Zaczerwienienie i obrzęk zwykle wtapiają się w otaczające normalne tkanki. Pokrywająca je skóra może wydawać się błyszcząca i napięta.

Inne objawy bardziej sugerujące zmiany martwicze (ale obecne w późniejszych stadiach w 7–44% przypadków) to:

• powstawanie pęcherzy,
• krwawienie do skóry,
• które występuje przed martwicą skóry (zmiana koloru skóry z czerwonej na fioletową i czarną z powodu zakrzepicy naczyń krwionośnych),
• obecność gazu w tkankach oraz osłabienie lub brak czucia na skórze (z powodu martwicy leżących pod spodem nerwów).

Szybki rozwój wstrząsu pomimo leczenia antybiotykami jest kolejnym objawem martwiczego zapalenia powięzi. Zmiany martwicze występujące w pachwinach nazywane są zgorzelą Fourniera. 

Należy jednak pamiętać, że u osób z obniżoną odpornością (chorujących na nowotwory, stosujących kortykosteroidy, poddawanych radioterapii, chemioterapii, chorujących na HIV/AIDS lub po przebytym przeszczepieniu narządu/ szpiku kostnego) mogą nie występować typowe objawy martwiczego zapalenia powięzi. Osoby z obniżoną odpornością są również dwukrotnie bardziej narażone na ryzyko śmierci z powodu infekcji martwiczych, dlatego w tej grupie należy zachować większe podejrzenia. 

Martwicze zapalenie powięzi – przyczyny i czynniki ryzyka

Ponad 70% przypadków martwiczego zapalenia powięzi odnotowuje się u osób, u których występuje co najmniej jeden z poniższych stanów klinicznych:

• immunosupresja (obniżona odporność np. niektórymi lekami),
• cukrzyca,
• alkoholizm/nadużywanie narkotyków/palenie tytoniu,
• nowotwory złośliwe,
• przewlekłe choroby ogólnoustrojowe.

Martwicze zapalenie powięzi może wystąpić w dowolnej części ciała, ale najczęściej występuje w okolicy kończyn, kroczą i narządów płciowych. Tylko nieliczne przypadki odnotowuje się w okolicy klatki piersiowej i brzucha. Najczęstszą przyczyną wniknięcia do organizmu infekcji jest uraz, na przykład spowodowany dożylnym wstrzyknięciem narkotyków, wstrzyknięciem insuliny, ukąszeniami zwierząt i owadów. Infekcje skóry, takie jak ropień i wrzody, mogą również powikłać martwicze zapalenie powięzi. W przypadku osób z paciorkowcowym zapaleniem gardła możliwe jest rozprzestrzenianie się infekcji przez krew. 

Martwicze zapalenie powięzi krocza 

Najczęstszymi przyczynami infekcji krocza i narządów płciowych (zgorzel Fourniera) są urazy, zabiegi chirurgiczne, zakażenia dróg moczowych, kamienie układu moczowego i ropień gruczołu Bartholina. Ryzyko wystąpienia martwiczego zapalenia powięzi w wyniku rany można zmniejszyć poprzez dobre opatrywanie rany i regularne mycie rąk.

Rodzaje martwiczych infekcji tkanek miękkich można podzielić na cztery klasy w zależności od rodzaju bakterii infekujących tkankę miękką. Ten system klasyfikacji został po raz pierwszy opisany przez Giuliano i jego współpracowników w 1977 roku.

• Infekcja typu I: Jest to najczęstszy rodzaj infekcji, stanowiący od 70 do 80% przypadków. Jest to spowodowane przez mieszaninę typów bakterii, bytujących zwykle w okolicy brzucha lub pachwiny. Ten typ zakażenia jest zwykle wywoływany przez różne gatunki ziarniaków Gram-dodatnich (Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes i enterokoki), pałeczki Gram-ujemne (Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa) i beztlenowce (gatunki Bacteroides i Clostridium). Populacja osób dotkniętych chorobą to zazwyczaj osoby starsze, cierpiące na choroby współistniejące, takie jak cukrzyca, otyłość i niedobór odporności. Rzadkim czynnikiem etiologicznym martwiczego zapalenia powięzi mogą być również: Vibrio vulnificus, bakterie występujące w słonej wodzie. Bakteria ta wnika zazwyczaj do organizmu poprzez pęknięcia skóry.
• Infekcja typu II: Zakażenie to stanowi od 20 do 30% przypadków i obejmuje głównie kończyny. Dotyczy głównie infekcji wywołanych samodzielnie poprzez bakterie Streptococcus pyogenes, lub w połączeniu z bakteriami gronkowcowymi. Obydwa typy bakterii mogą rozwijać się szybko i objawiać się zespołem wstrząsu toksycznego. Zakażenie typu II częściej dotyka młodych, zdrowych dorosłych, którzy przebyli urazy.
• Zakażenie typu III:  stanowi mniej niż 1% przypadków, wywoływane jest przez grzyb Candida albicans. Czynniki ryzyka obejmują starszy wiek i niedobory odporności. 

Diagnoza martwiczego zapalenia powięzi 

Wczesna diagnoza martwiczego zapalenia powięzi jest trudna, ponieważ choroba często na początku wygląda jak zwykła powierzchowna infekcja skóry. W razie podejrzenia martwiczego zapalenia powięzi można wykonać małe nacięcie w dotkniętej tkance, a jeśli palec z łatwością oddzieli tkankę wzdłuż płaszczyzny powięziowej, diagnoza zostaje potwierdzona i należy przeprowadzić rozległe oczyszczenie rany. W diagnostyce laboratoryjnej wykonuje się posiewy krwi, posiewy treści ropnej ze zmian skórnych oraz wycinków pobranych w trakcie zabiegu oczyszczania chirurgicznego zmian. 

Leczenie martwiczego zapalenia powięzi 

Podstawą leczenia martwiczego zapalenia powięzi jest chirurgiczne oczyszczenie rany (wycięcie dotkniętej infekcją tkanki). Diagnoza martwiczego zapalenia powięzi często pada z opóźnieniem, dlatego antybiotyki należy wdrożyć natychmiast po podejrzeniu wystąpienia tej choroby. W celu określenia odpowiedniego doboru antybiotyków pobiera się hodowle tkankowe (a nie wymazy z ran), a antybiotyki można zmienić w zależności od wyników.

Terapie wspomagające leczenie martwiczego zapalenia powięzi to m.in. podawanie tlenu hiperbarycznego. Chociaż badania na ludziach i zwierzętach wykazały, że wysokie natężenie tlenu w tkankach pomaga zmniejszyć obrzęk, stymuluje wzrost fibroblastów, zwiększa zdolność zabijania drobnoustrojów przez krwinki białe, hamuje uwalnianie toksyn bakteryjnych i zwiększa skuteczność antybiotyków, nie ma jednoznacznego stanowiska, aby zawsze stosować tę metodę w leczeniu martwiczego zapalenia powięzi. 

Lek. med. Katarzyna Lizak