Higromycyna A – nowy antybiotyk nadzieją w leczeniu boreliozy
Dowiedz się więcej
Neuroborelioza - co warto wiedzieć?
Spis treści:
Borelioza – choroba z Lyme, jest chorobą odzwierzęcą – zoonozą, wywołaną krętkami rodzaju Borrelia przeniesionymi przez ukąszenie kleszcza, najczęściej Ixodes ricinus. W Europie za boreliozę odpowiedzialnych jest głównie pięć genogatunków Borrelia burgdorferi określanych jako kompleks Borrelia burgdorferi sensu lato. Spora liczba gatunków Borrelia powodujących boreliozę powoduje, że obraz kliniczny choroby jest zróżnicowany.
Czym jest neuroborelioza?
Neuroborelioza jest neuroinfekcją – postacią boreliozy, w której zaatakowany został centralny lub obwodowy układu nerwowego. W Polsce neuroborelioza jest postacią boreliozy ustępującą częstością jedynie postaci skórnej. Predyspozycję do zajęcia układu nerwowego z kompleksu Borrelia burgdorferi sensu lato wykazuje Borrelia garinii. Liczba przypadków neuroboreliozy jest trudna do określenia, ponieważ wszystkie postaci boreliozy określane są wspólnym kodem ICD jako ICD-10.
Jak krętki Borrelia wnikają do organizmu?
Mechanizm inwazji organizmu przez krętki Borrelia jest wielokierunkowy. Najczęściej krętki przenikają drogą naczyń krwionośnych, rzadziej limfatycznych lub bezpośrednio atakują elementy układu nerwowego. Spiralna budowa ułatwia krętkowi wnikanie do tkanek stawiających mechaniczny opór. Do układu nerwowego krętki docierają głównie naczyniami krwionośnymi i bez problemu osadzają się korzeniach (korzonkach) nerwowych, które pozbawione są bariery krew-nerw.
Do tego wyposażone są w umiejętność wyszukiwania niezbędnej dla ich wzrostu N-acetylglukozaminy, obficie występujące w tkance łącznej, a także w zdolność do aktywowania tkankowych enzymów proteolitycznych, doskonale ułatwiającą inwazję tkanek bogatych w kolagen. W ataku na układ OUN właściwości te pozwalają na penetrację tkanki łącznej opon mózgowo-rdzeniowych, w innych postaciach klinicznych boreliozy, wnikanie do tkanki powięzi i stawów.
Wnikające do układu nerwowego krętki mogą atakować: nerwy obwodowe, wyściółkę opon i układ limfatyczny, czyli układ limfatyczny mózgu zdominowany przez komórki glejowe, usuwające zbędne komórki, neurotransmitery i substancje toksyczne. Neuroborelioza u ludzi przebiega głównie pod postacią zapalenia korzeni nerwowych i opon mózgowych. Rzadko dochodzi do zajęcia struktur głębokich mózgu.
Jakie są objawy neuroboreliozy?
Objawy neuroboreliozy zależne są od zaatakowanej struktury układu nerwowego i od patomechanizmu uruchomionego przez krętki. Może nim być: cytotoksyczność krętków, działanie neurotoksycznych mediatorów, stymulacja reakcji zapalnej i mechanizmów autoimmunizacyjnych. Często objawy neurologiczne są poprzedzone innymi objawami. Znajomość następstwa objawów u chorego i sytuacji częstości boreliozy w regionie jest pomocna w prawidłowym rozpoznaniu neuroboreliozy.
Zmienność objawów neuroboreliozy w czasie legła u podstaw rozróżnienia neuroboreliozy wczesnej, w okresie do 6 miesięcy od zakażenia (95% przypadków) i neuroboreliozy późnej, powyżej 6 miesięcy do nawet kilkunastu lat od zakażenia (5% przypadków).
Ze względu na drogi rozprzestrzeniania się krętka objawy neuroboreliozy są różnorodne i wymagają konsultacji neurologa lub specjalisty chorób neuroinfekcyjnych. We wczesnym stadium neuroboreliozy występować może porażenie nerwu twarzowego oraz limfocytarne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i/lub mózgu. Zapalenie korzonków nerwowych i nerwów obwodowych, z kolei, powodować może objawy neuropatii obwodowej. Objawami porażenia nerwu twarzowego (porażenia Bella), łatwymi do zaobserwowania przez chorego jest: opadanie kącika ust po stronie porażonego nerwu; wygładzenie fałdu nosowo-wargowego (skośny fałd biegnący od skrzydełek nosa do kącika ust); zwiotczenie mięśnia policzkowego; ból ucha; upośledzenie łzawienia, wydzielania śliny; brak odczucia smaku w przedniej części języka.
Uszkodzenie nerwów bezpośrednio przez krętki lub przez wywołany przez nie stan zapalny, powoduje we wczesnej neuroboreliozie zapalenie nerwów obwodowych, objawiające się nerwobólami czy drętwieniem i mrowieniem w określonych regionach ciała. Występować może chroniczne zmęczenie mięśni rąk i nóg. Współistnienie porażenia nerwów czaszkowych, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i zespołu korzeniowego w neuroboreliozie nazywa się triadą Bannwartha.
Późna neuroborelioza objawiać się może: symetryczną polineuropatią (zwyrodnieniem licznych nerwów powodującym, np. ubytki czucia na obu kończynach), mnogim zapaleniem pojedynczych nerwów, udarem, czy przewlekłym zapaleniem mózgu, rdzenia i opon mózgowych. Ta ostatnia postać może mieć niebezpieczny przebieg i powikłania, obejmujące porażenie mięśni, również zwieraczy czy trwałe uszkodzenie i porażenie mięśni czaszkowych. Obserwowane są zaburzenia poznawcze, pamięci, uwagi i koncentracji. Pojawiają się psychozy, stany otępienne i depresyjne. Niekiedy stwierdzane są zaburzenia słuchu czy wzroku.
Jak wykryć neuroboreliozę?
Ogólnie, wg Europejskiej Federacji Towarzystw Neurologicznych, EFNS (ang. European Federation of Neurological Societes) rozpoznanie neuroboreliozy OUN może być postawione w przypadku spełnienia trzech warunków: objawów neurologicznych sugerujących neuroboreliozę; pleocytozy (zapalenia) – obecności 10-1000 limfocytów i/lub monocytów w płynie mózgowo-rdzeniowym (PMR); potwierdzenia wewnątrzoponowej syntezy przeciwciał swoistych dla Borrelia w PMR. Rozpoznanie neuroboreliozy obejmuje badania laboratoryjne, diagnostykę obrazową, niekiedy badanie elektroencefalograficzne (EEG) i obserwację kliniczną.
Istotna jest również znajomość sytuacji epidemiologicznej w regionie w którym doszło do ukąszenia przez kleszcza. Punktem wyjścia dla rozpoznania jest wykrycie oznak zakażenia, reakcji organizmu na zakażenie i obserwacja powikłań neurologicznych. Wykorzystanie diagnostyce neuroboreliozy tomografii komputerowej (TK) czy rezonansu magnetycznego (MR) jest dość rzadkie z powodu niespecyficzności zmian OUN. Może być istotne w przypadku zapalenia naczyń mózgu czy korzeni nerwowych.
Metody laboratoryjne rozpoznania neuroboreliozy
Metody laboratoryjne rozpoznania neuroboreliozy obejmują: metody serologiczne oparte na oznaczeniu we krwi i PMR przeciwciał swoistych dla antygenów krętka (metodą ELISA/CLIA, Western blotu, immunoblotu); metody molekularnej identyfikacji w PMR materiału genetycznego krętka z wykorzystaniem reakcji łańcuchowej polimerazy, PCR (ang. polymerase chain reaction) oraz testy funkcjonale pozwalające na równoczesne rozpoznanie swoistej dla krętka odpowiedzi humoralnej (identyfikacja swoistych przeciwciał) i komórkowej (identyfikacja swoistych komórek efektorowych i komórek pamięci).
Wyniki PCR uzyskane w PMR wymagają ostrożnej interpretacji, gdyż metoda nie odróżnienia DNA żywych i martwych krętków, pozostałych mimo wygaśnięcia neuroinfekcji.
Badania w kierunku koinfekcji odkleszczowych
Równocześnie z badaniami wskazującymi na infekcję krętkami Borrelia jako na przyczynę objawów neurologicznych, wykonać można badania identyfikujące koinfekcje odkleszczowe takimi patogenami jak: Bartonella, Babesia, Yersinia, Anaplasma, Chlamydia, Mycoplasma czy Toxoplasma. W diagnostyce koinfekcji stosowana jest analogicznie metoda PCR oraz badania serologiczne. Badanie PCR wykonywane jest do 6 tygodni od zakażenia. Stwierdzenie obecności specyficznych dla antygenów krętka przeciwciał klasy IgM i IgG we krwi jest pomocne w interpretacji pojawiających się później objawów neurologicznych.
Ich wadą jest stosunkowo późna wykrywalność przeciwciał, powodująca niekiedy trudność w powiązaniu wczesnych objawów (np. porażenia nerwu VII) z neuroinfekcją. W potwierdzeniu rozpoznania neuroboreliozy zaleca się oznaczenie stosunku stężeń IgG (rzadziej IgM) PMR/surowica. Odpowiednio wysoka wielkość współczynnika wskazuje na wewnątrzoponową syntezę przeciwciał IgG (wysokie stężenie w PMR) występującą w przebiegu neuroboreliozy. Weryfikacja swoistości wykrytych przeciwciał anty-krętkowych dokonywana jest metodą blotu, ukazującego spektrum swoistości przeciwciał.
Tylko niektóre z tych antygenów krętkowych indukujących przeciwciała są specyficzne wyłącznie dla krętków rodzaju Borrelia. Funkcjonalny test LymeDetect określający równocześnie odpowiedź humoralną (obecność przeciwciał anty-krętkowych) i komórkową (obecność limfocytów T wydzielających interferon) w stosunku do antygenów krętka z jednej strony pozwala na rozpoznanie infekcji krętkiem w pierwszych trzech tygodniach) po ukąszeniu. Wykazanie spadku stężenia przeciwciał IgG swoistych dla peptydu C6 antygenu krętka VIsE, jest pomocne w monitorowania skuteczności leczenia boreliozy.
W sytuacji, gdy stan kliniczny i wywiad przemawiają za neuroboreliozą, a klasyczne testy w kierunku swoistych przeciwciał IgG i IgM są ujemne, wykonać można badanie krążących kompleksów immunologicznych, które powodują, że przeciwciała stają się niewidoczne przez trwałe połączenie z antygenami krętkowymi indukującymi ich powstanie.
Czy neuroborelioza jest wyleczalna?
Tak. W leczeniu neuroboreliozy stosuje się antybiotykoterapię (m.in. cefalosporynę III generacji) przez okres 1 miesiąca i dłużej oraz leczenie objawowe i wspomagające, obejmujące niesteroidowe leki przeciwzapalne, przeciwdepresyjne i przeciwobrzękowe. Niekiedy stosuje się leczenie wspierające dotyczące infekcji odkleszczowych.
Istotna jest dieta bogata w magnez, wapń czy żelazo, która powinna niwelować ewentualne deficyty tych jonów wynikłe z infekcji oraz w substancje odbudowujące kolagen (witamina C, selen), który ulega uszkodzeniu w przebiegu neuroboreliozy.
Bibliografia:
1. Neuroborelioza – trudności diagnostyczne. Joanna Zajkowska, Wiesław Drozdowski; Neurologia po Dyplomie, 8, 1-10, 2013.
2. Rauer S., Kastenbauer S., Hofmann H. et al. and Consensus group: Guidelines for diagnosis and treatment in neurology – Lyme neuroborreliosis. Ger Med Sci. 2020; 18; Published online 2020 Feb 27.
