Nowotwór odbytu – objawy, diagnostyka i leczenie

Dolna część przewodu pokarmowego człowieka składa się z okrężnicy (zwanej również esicą), odbytnicy i odbytu. Długość odcinka esicy u dorosłego człowieka wynosi około 40 cm. Odbytnica (rectum) występująca za okrężnicą ma od 14 do 18 cm. Całość zakończona jest odbytem (anus) o długości 3-5 cm, który zamykany jest przez wieniec mięśni okrężnych, tworzących zwieracz odbytu. Na każdym z wymienionych odcinków może dojść do powstawania zmian nowotworowych, które wywodzą się z różnych grup tkankowych. Jakie postępowanie wiąże się konkretnie z rakiem odbytu?

Rak odbytu 

Rak odbytu to rzadki rodzaj nowotworu, który rozwija się w tkankach odbytu lub wyściółce kanału odbytu. W ostatnich latach obserwuje się stopniowy wzrost zachorowalności na ten rodzaj nowotworu. Jedną z hipotez wyjaśniających to zjawisko jest zwiększona częstość występowania zakażeń HPV i HIV w wyniku ryzykownych zachowań seksualnych. Według różnych źródeł rak odbytu stanowi od 1 do 2% nowotworów jelita grubego. Najczęstszym typem histopatologicznym nowotworu kanału odbytu jest rak płaskonabłonkowy. Odmianą raka płaskonabłonkowego jest rak brodawczakowaty, którego szczególną formę stanowią zezłośliwiałe olbrzymie kłykciny kończyste. Gruczołowy rak kanału odbytu rozpoznaje się u około 5-10% chorych. Znacznie rzadziej występuje czerniak.

Badania profilaktyczne dotyczące raka odbytu nie są powszechne, w porównaniu do badań profilaktycznych innych nowotworów, ponieważ podstawowym badaniem, które pozwala ocenić stan odbytu oraz jego śluzówki jest badanie palpacyjne per rectum. Niewiele osób decyduje się na wykonanie tego badania, a pacjenci zazwyczaj zgłaszają się do lekarza dopiero w momencie pojawienia się niepokojących objawów.

Nowotwór odbytu – przyczyny

Uważa się, że przyczyną większości nowotworów odbytu jest wirus brodawczaka ludzkiego, zwany także HPV (Human Papilloma Virus), którego wykrywa się u 84% chorych pacjentów. 

HPV to powszechny wirus przenoszony przez kontakt seksualny, oralny, analny, ale również poprzez bezpośredni kontakt ze śliną czy krwią zakażonej osoby. Należy również podkreślić, że wirusy HPV mają wiele podtypów i dzielą się również na wysoko i niskoonkogenne. Do wysokoonkogennych zaliczamy wirusy o podtypie 16 i 18, które również odpowiedzialne są za rozwój nowotworów szyjki macicy, sromu oraz pochwy u kobiet. Niektóre zakażenia podtypami HPV mogą nie dawać objawów, jednak w sprzyjających dla nich okolicznościach (np. w przypadku spadku odporności) mogą uaktywniać się i prowadzić do nowotworzenia. Kobiety chorują częściej niż mężczyźni, a wiek zachorowania przypada na 60-65. rok życia.

Do czynników, które mogą zwiększać ryzyko raka odbytu, należą:

• zakażenie wirusem HPV, 
• brak szczepienia przeciwko HPV,
• zakażenie wirusem HIV,
• zakażenie innymi chorobami przenoszonymi drogą płciową,
• rak pochwy lub szyjki macicy,
• zmiany okołoodbytowe (szczeliny odbytu),
• zwiększona liczba partnerów seksualnych,
• nawyki seksualne (stosunki analne),
• palenie papierosów,
• występowanie nowotworu w wywiadzie rodzinnym,
• przyjmowanie leków immunosupresyjnych.

Nowotwór odbytu złośliwy rzadko rozprzestrzenia się na inne części ciała. Stwierdzono, że tylko niewielki procent pacjentów z nowotworem odbytu miało przerzuty. U tych, u których występowały przerzuty, nowotwory były w zaawansowanym stanie, po nawrotach i oporne w leczeniu. Rak odbytu, który rozprzestrzenia się na inne części ciała, najczęściej atakuje wątrobę i płuca. Przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych (pachwinowych i miednicy) występują u około 30% chorych, a synchroniczne przerzuty odległe – u około 10% chorych.

Rak odbytu – objawy

Objawy raka odbytu są często podobne do bardziej powszechnych i mniej poważnych schorzeń odbytu, takich jak hemoroidy i szczeliny odbytu czy owrzodzenia. Jednak najczęściej występującym objawem jest krwawienie z odbytu, które występuje w ponad 50% przypadków. Dlatego przy tego typu objawach u pacjentów zalecane jest profilaktyczne prowadzenie diagnostyki różnicowej w kierunku zakażenia HPV i nowotworu odbytu.

Objawy wczesne i późne raka odbytu mogą obejmować:

• krwawienie z odbytu,
• pieczenie czy swędzenie odbytu,
• ból w okolicy odbytu,
• ropnie,
• żylaki odbytu,
• małe grudki wokół odbytu,
• wyczuwalny bądź widoczny guz w okolicy odbytu lub pachwin,
• wypływ śluzu z odbytu,
• nietrzymanie stolca,
• biegunki,
• ból w okolicy miednicy. 

Nowotwór odbytu a hemoroidy 

Objawy hemoroidów są bardzo podobne do tych występujących w raku odbytu, należą do nich pieczenie, świąd, krwawienie i występowanie wyczuwalnych zgrubień w okolicy okołoodbytniczej. W badaniu palpacyjnym lekarz nie zawsze jest w stanie rozróżnić te dwie jednostki chorobowe, dlatego w przypadku braku poprawy leczenia hemoroidów, przewlekłym występowaniu objawów oraz występowaniu czynników ryzyka u pacjenta, należy rozszerzyć diagnostykę w kierunku raka odbytu.

Diagnostyka raka odbytu

Badania diagnostyczne niezbędne do ustalenia rozpoznania i określenia stopnia zaawansowania raka kanału i brzegu odbytu są zlecanie i interpretowane przez lekarza proktologa, ginekologa (w przypadku kobiet) czy onkologa. Jednak w przypadku zaobserwowania u siebie zmian czy nietypowych objawów można się zgłosić również po poradę do lekarza pierwszego kontaktu, czy internisty, który po pierwszym badaniu przekieruje pacjenta do odpowiedniego specjalisty. Ważne jest, aby pomimo problemu związanego ze „wstydliwą” dla pacjentów okolicą, nie bagatelizować problemu, nie leczyć się samemu, tylko udać się do lekarza po ocenę stanu zdrowia i pomoc w leczeniu.

Diagnostyka raka odbytu opiera się na badaniu przedmiotowym i badaniach specjalistycznych:

• badanie palpacyjne przez odbyt (per rectum) – to badanie podstawowe, podczas którego lekarz ocenia wygląd otoczenia odbytu oraz jego kanału. W tym momencie może wyczuć już masę guza jak i inne nieprawidłowości;
• badanie ginekologiczne u kobiet – zakażenie HPV stanowi wspólny czynnik etiologiczny powstania raka kanału odbytu, szyjki macicy i pochwy, dlatego łącznie z badaniem per rectum wykonywane jest badanie ginekologiczne z pobraniem materiału do badania cytologicznego z szyjki macicy, 
• badania krwi – w diagnostyce raka odbytu do badań wykonywanych z krwi należą morfologia – ogólna ocena stanu zdrowia, wybrane badania biochemiczne, jak również diagnostyka zakażenia wirusem HPV łącznie z genotypowaniem na podtypy wysoko oraz niskoonkogenne i diagnostyka zakażenia wirusem HIV – wykluczenie aktywnego zakażenia;
• anoskopia – to badanie endoskopowe w celu bliższego przyjrzenia się odbytowi; anoskopia pozwala lekarzowi zajrzeć do wnętrza ciała za pomocą cienkiej, oświetlonej, elastycznej rurki;
• biopsja – polega na pobraniu niewielkiej ilości tkanki do badania pod mikroskopem i ocenie wystąpienia zmian złośliwych, po tym badaniu lekarz może postawić diagnozę o występowaniu nowotworu bądź nie,
• tomografia komputerowa jamy brzusznej i klatki piersiowej – stosuje się w celu wykluczenia przerzutów.

Leczenie raka odbytu

W celu określenia stopnia zaawansowania nowotworu używa się powszechnej, międzynarodowej klasyfikacji TNM opisującej:

• T (ang. Tumor) – wielkość guza pierwotnego i jego naciekania na sąsiednie tkanki,
• N (ang. Nodes) – zajęcie regionalnych węzłów chłonnych przez guz,
• M (ang. Metastasis) – identyfikacja obecności odległych przerzutów guza pierwotnego.

Leczeniem z wyboru raka płaskonabłonkowego kanału odbytu jest radioterapia skojarzona jednoczasowo z chemioterapią, o ile pozwala na to stan ogólny pacjenta. Leczenie chirurgiczne jest ostatecznością i może mieć zastosowanie w przypadku choroby nawrotowej. 

Bardzo ważnym czynnikiem w procesie leczenia pacjenta jest jego stan odżywienia. Pacjenci z nowotworami odbytu często wykazują oznaki niedożywienia, co wynika z występowania zmian metabolicznych oraz objawów jak biegunki, wymioty, powiązanych z chorobą. Terapia skojarzona (radioterapia i chemioterapia) jest leczeniem obciążającym organizm, a niedożywienie pacjenta może wywołać działania niepożądane i powikłania, które będą dla niego równie groźne. Dlatego leczenie żywieniowe powinno być nieodłącznym procesem procesu leczniczego pacjenta z nowotworami układu pokarmowego.

Nowotwór odbytu – rokowania

Rokowanie u pacjentów w okresie 5-letnim, u których wcześnie wykryto nowotwór odbytu, wynosi od 80 do 90%. Gdy guz nacieka na pochwę lub pęcherz moczowy, szanse na przeżycie 5 lat ma mniej więcej połowa pacjentów. Rak płaskonabłonkowy brzegu i kanału odbytu jest nowotworem promienioczułym, dlatego nawet u chorych z dużym zaawansowaniem miejscowym osiąga się pozytywne skutki leczenia. 

W profilaktyce rozwoju nowotworów HPV zależnych wykorzystywane są szczepienia. Od 2023 r. na całym świecie dostępnych jest 6 szczepionek przeciwko wirusowi HPV. Wszystkie chronią przed typami HPV 16 i 18 wysokiego ryzyka, które powodują większość nowotworów szyjki macicy i wykazano, że są bezpieczne i skuteczne w zapobieganiu zakażeniom HPV i rozwoju nowotworów HPV zależnych – również raka odbytu. W pierwszej kolejności szczepionkami przeciwko HPV powinny zostać objęte wszystkie dziewczęta w wieku 9-14 lat, zanim podejmą aktywność seksualną. Szczepionkę można podać w 1 lub 2 dawkach. W Polsce zdecydowano się także na szczepienie chłopców od 9. roku życia, aby jeszcze bardziej zmniejszyć częstość występowania wirusa HPV w społeczeństwie i zapobiec nowotworom powodowanym przez HPV u mężczyzn. Szczepienia nie są obowiązkowe.

Dr n. med. Iwona Chromik