Próba tuberkulinowa – co to jest?

Próba tuberkulinowa należy do metod diagnostycznych gruźlicy. Interpretacji wyniku badania powinien dokonywać doświadczony specjalista, gdyż jest szereg czynników, które mogą go zafałszować. Na czym polega próba tuberkulinowa i kto powinien poddać się badaniu?

Gruźlica – groźna choroba zakaźna

Gruźlica jest bakteryjną chorobą zakaźną, wywoływaną przez prątki z grupy Mycobacterium tuberculosis complex, które są odporne na działanie wielu czynników zewnętrznych, np. detergentów czy środków dezynfekujących; mogą przeżyć wiele lat bez dostępu do światła.

Najczęściej diagnozuje się gruźlicę płuc, ale tak naprawdę choroba może rozwinąć się również w innych narządach ciała i wówczas mówimy o gruźlicy pozapłucnej (np. gruźlicy węzłów chłonnych, kości, stawów, gruźliczym zapaleniu opon rdzeniowo-mózgowych). W 2023 roku w Polsce odnotowano 4231 przypadków gruźlicy (w tym 4077 gruźlicy płuc).

Do zakażenia dochodzi drogą kropelkową – jego źródłem najczęściej jest kontakt z chorą osobą, która kaszląc, kichając czy mówiąc rozsiewa w powietrzu bakterie. Najbardziej narażone na zachorowanie są osoby z niedoborami odporności (w tym zakażone wirusem HIV), niedożywione, małe dzieci oraz chorzy na nowotwory. Do czynników ryzyka zaliczamy również leczenie immunosupresyjne, przewlekłe choroby nerek, cukrzycę, nadużywanie alkoholu, palenie tytoniu oraz przebywanie w dużych skupiskach ludzi.

Początkowo gruźlica może nie dawać żadnych objawów. Wraz z upływem czasu pojawiają się nocne poty, ogólne zmęczenie, niezamierzony spadek masy ciała, stan podgorączkowy; w przypadku gruźlicy płuc dominującym objawem jest intensywny kaszel.

Przeczytaj także: https://diag.pl/pacjent/artykuly/gruzlica-objawy-leczenie-charakterystyka-choroby/

Do  metod diagnostycznych gruźlicy płuc zaliczamy między innymi:

• badania obrazowe klatki piersiowej: RTG, tomografię komputerową,
• badania mikrobiologiczne plwociny,
• badania genetyczne, pozwalające na różnicowanie prątków,
• test IGRA (ang. interferon γ release assay) pomiar interferonu γ wydzialanego przez komórki dopornościowe z krwi obwodowej w hodowli, umożliwiający szybką diagnostykę latentnego (utajonego) zakażenia prątkami gruźlicy,
• próbę tuberkulinową.

Próba tuberkulinowa – co to jest?

Tuberkulina jest mieszaniną około 200 antygenów prątków Mycobacterium tuberculosis, stosowaną w trakcie przeprowadzania tzw. próby tuberkulinowej. Próba tuberkulinowa pozwala określić odporność organizmu na zachorowanie na gruźlicę; jest wykorzystywana w diagnostyce gruźlicy zarówno u ludzi jak i zwierząt. Umożliwia ocenę komórkowej odpowiedzi  typu późnego –  opóźnionej reakcji nadwrażliwości (NTP) na oczyszczone białko tuberkulinowe – badanie wskazuje  czy organizm w przeszłości miał kontakt z prątkiem gruźlicy (nie przesądzając jednak o jego charakterze).

Pierwowzór stosowanej obecnie tuberkuliny opracował niemiecki naukowiec Robert Koch, natomiast nazwę „tuberkulina” zaproponował współpracownik Kocha – polski bakteriolog Odon Bujwid. W trakcie przeprowadzanych doświadczeń nad lekiem na gruźlicę zauważono miejscową reakcję skórną, która pojawiała się u świnek morskich po 48-72 godzinach od wstrzyknięcia tuberkuliny.

W roku 1907 po raz pierwszy wykorzystano tuberkulinę do diagnostyki gruźlicy. Rok później opracowano obowiązującą do dziś metodę jej podawania pod skórę – dokonał tego francuski naukowiec, Charles Mantoux (próba tuberkulinowa zwana jest inaczej odczynem Mantoux). Przez wiele lat była to najbardziej czuła metoda rozpoznawania zakażenia gruźlicą. Na początku XXI wieku pojawiły się testy IGRA, które jak wspomniano wcześniej, są obecnie szeroko stosowane w diagnostyce latentnego (utajonego) zakażenia prątkami gruźlicy.

Próba tuberkulinowa – wskazania

Diagnostyka w kierunku zakażenia prątkami gruźlicy wskazana jest w przypadku osób, które między innymi:

• miały kontakt z osobą chorą na gruźlicę,
• są przed przeszczepem narządów i przed rozpoczęciem leczenia immunosupresyjnego,
• cechuje obniżona odporność (w tym zakażonych wirusem HIV, chorych na nowotwory),
• mają kliniczne objawy gruźlicy.

Na czym polega próba tuberkulinowa?

Wykonanie próby tuberkulinowej nie wymaga specjalnego przygotowania. Tuberkulina podawana jest w przedramię po uprzednim przetarciu skóry środkiem dezynfekującym. Po wstrzyknięciu preparatu, na skórze powinno pojawić się małe, blade uwypuklenie o średnicy 8-10 mm, które utrzymuje się przez około 10 minut.

Wynik odczytywany jest po 24-72 godzinach, a przy jego interpretacji bierze się pod uwagę średnicę (mierzoną w mm w wymiarze poprzecznym do osi długiej przedramienia) stwardnienia/nacieku, powstałego w miejscu wkłucia – w pomiarach uwzględnia się jedynie średnicę wybrzuszenia, pomijając powstały wokół odczyn zaczerwienienia.

Próba tuberkulinowa – wynik dodatni i fałszywie dodatni

Oceny wyniku badania próby tuberkulinowej powinien dokonywać doświadczony lekarz, ponieważ kryteria jego interpretacji są niejednolite. Wg Światowej Organizacji Zdrowia, o dodatnim wyniku próby tuberkulinowej mówimy, gdy średnica nacieku w miejscu podania tuberkuliny wyniesie minimum 10 mm, niezależnie od historii szczepienia przeciw gruźlicy (wykonanie próby tuberkulinowej po szczepieniu Bacillus Calmette-Guérin BCG może wywołać dodatni odczyn).

Odczyn równy lub większy niż 5 mm powinien być uznawany jako dodatni między innymi u osób:

• niedożywionych,
• których wyniki obrazowe klatki piersiowej wskazują na infekcję gruźliczą,
• mających niedawny kontakt z osobą chorą na gruźlicę,
• zakażonych wirusem HIV,
• leczonych lekami immunosupresyjnymi.

Przeczytaj również: https://diag.pl/pacjent/artykuly/obnizona-odpornosc-przyczyny-i-objawy-obnizonej-odpornosci/

Dodatni wynik próby tuberkulinowej może oznaczać aktywne lub utajone zakażenie gruźlicą, a także przebyte szczepienie BCG. Fałszywy wynik dodatni może wystąpić u osób zakażonych prątkami niegruźliczymi.

U osób, które np. przebyły szczepienie BCG i/lub wykonują test zbyt często, może dojść do tzw. efektu wzmocnienia (ang. booster effect) układu odpornościowego: pierwsze podanie tuberkuliny powoduje bardziej nasiloną reakcję skórną przy kolejnym teście (najsilniejsze wzmocnienie występuje od 48 godzin do 6 tygodni po podaniu testu wyjściowego, choć niektórzy badacze twierdzą, że może się ono utrzymywać nawet dwa lata).

Próba tuberkulinowa – wynik ujemny i fałszywie ujemny

Wynik ujemny próby tuberkulinowej może świadczyć o braku kontaktu organizmu z prątkami Mycobacterium tuberculosis. Czynnikami ryzyka pojawienia się wyniku fałszywie ujemnego są między innymi:

• czasowy lub przewlekły spadek odporności,
• niedawne zakażenie prątkiem gruźlicy (od momentu kontaktu z patogenem do wykonania próby musi minąć czas w przedziale 2-12 tygodni),
• wiek poniżej 6 miesiąca życia i powyżej 65 lat,
• niedożywienie,
• przebycie ostrych infekcji wirusowych, bakteryjnych, grzybiczych,
• wykonanie do 6 tygodni przed przeprowadzeniem próby tuberkulinowej szczepienia przeciwko min. ospie wietrznej, odrze, śwince, różyczce;
• choroby przewlekłe, takie jak np. niedoczynność tarczycy, przewlekła niewydolność nerek, sarkoidoza, cukrzyca,
• nowotwory: białaczki, chłoniaki,
• niewłaściwe przechowywanie preparatu tuberkuliny, jego rozcieńczenie lub zanieczyszczenie,
• podanie zbyt małej dawki preparatu.

Niezadowalającą czułość badania paradoksalnie obserwuje się również u chorych na gruźlicę, co jest prawdopodobnie związane między innymi ze spadkiem odporności, wywołanym chorobą. Dlatego wynik ujemny badania nie może wykluczyć aktywnej gruźlicy.

Próba tuberkulinowa – przeciwwskazania

Badanie nie jest groźne i można je wykonywać u dzieci, kobiet w ciąży oraz w okresie karmienia piersią. Nie zaleca się przeprowadzania próby tuberkulinowej u osób:

• z nadwrażliwością na substancję czynną lub którąkolwiek z substancji pomocniczych zawartych w podawanym preparacie,
• u których w przeszłości wystąpiły ciężkie reakcje skórne po wstrzyknięciu preparatów tuberkulinowych.

Wszelkie wątpliwości należy omówić z lekarzem zlecającym przeprowadzenie próby tuberkulinowej.

Próba tuberkulinowa – powikłania

Jak wspomniano wcześniej, badanie jest bezpieczne. W miejscu wkłucia zwykle pojawia się niewielkie zaczerwienienie, może wystąpić również łagodne swędzenie i podrażnienie. Czasami występuje stan podgorączkowy i powiększenie węzłów chłonnych. Rzadko w miejscu wstrzyknięcia obserwuje się pęcherze i martwicę. Reakcje typu anafilaktycznego występują bardzo rzadko, jednak osoba poddana badaniu po podaniu preparatu tuberkulinowego powinna być obserwowana pod kątem reakcji alergicznych (natychmiastowych) przez około 20 minut od momentu przeprowadzenia próby.