Rak pęcherzyka żółciowego – objawy, badania, rokowania

Pęcherzyk żółciowy jest stosunkowo niewielkim narządem o długości około 10 cm i szerokości od 3 do 5 cm, którego podstawowym zadaniem jest magazynowanie wytworzonej przez wątrobę żółci. Prawidłowa praca wątroby i pęcherzyka żółciowego są kluczowe dla prawidłowego funkcjonowania organizmu, bowiem uwalniania do dwunastnicy po spożytym posiłku żółć umożliwia emulgację tłuszczów, wspierając także wchłanianie witamin rozpuszczalnych w tłuszczach. Pęcherzyk żółciowy dotykają różne schorzenia, jednak jednym z najpoważniejszych jest rak pęcherzyka żółciowego. Chociaż choroba ta występuje relatywnie rzadko w społeczeństwach zachodnich, nowotwory pęcherzyka żółciowego każdego roku są przyczyną około 165 tys. zgonów na świecie, co stanowi około 1,7% wszystkich zgonów z powodu chorób nowotworowych.

Epidemiologia i etiologia raka pęcherzyka żółciowego 

Gruczolakorak pęcherzyka żółciowego stanowi od 80% do 95% wszystkich rozpoznawanych zmian nowotworowych w obrębie dróg żółciowych, będąc piątym najpowszechniej diagnozowanym nowotworem przewodu pokarmowego. Jednocześnie dane światowe jednoznacznie wskazują na występowanie różnic zarówno w zakresie zapadalności jak i umieralności związanej z rakiem pęcherzyka żółciowego. Standaryzowane współczynniki zapadalności osiągają największą wartość w Indiach i krajach Ameryki Południowej: Chile, Boliwii i Kolumbii, podczas gdy kraje Azji Wschodniej: Korea Południowa, Japonia i Chiny i Europy Środkowej, w tym Polska, Czech i Słowacja zaliczane są do regionów o umiarkowanej zapadalności.

Według danych epidemiologicznych tylko w roku 2020 na świecie odnotowano około 116 tys. nowych przypadków raka pęcherzyka żółciowego, co plasuje tę chorobę na 25. miejscu wśród najczęściej diagnozowanych nowotworów na świecie, a obserwowana zapadalność wśród kobiet jest większa w porównaniu do mężczyzn. Rak pęcherzyka żółciowego zaliczany jest do stosunkowo rzadko występujących nowotworów, jednak w roku 2018 sklasyfikowany został jako 17. choroba nowotworowa o największej śmiertelności.  

Rozwój gruczolakoraka pęcherzyka żółciowego często poprzedzony jest przewlekłym stanem zapalnym w obrębie pęcherzyka żółciowego. Dlatego też istotne znacznie w rozwoju raka pęcherzyka żółciowego ma gromadzenie się kamieni żółciowych, których obecność w pęcherzyku żółciowym przyczynia się do występowania przewlekłego stanu zapalnego, często poprzedzając rozwój choroby nowotworowej o około 20 lat. Długotrwale utrzymujący się stan zapalny powoduje uszkodzenie materiału genetycznego komórek, a także uwalniając cytokiny i czynniki wzrostu stymuluje proliferację, a tym samym zwiększa ryzyko transformacji nowotworowej. Częstość występowania gruczolakoraka pęcherzyka żółciowego wśród pacjentów z kamicą żółciową waha się od 0,3% do 3%. Jednocześnie obecność kamieni żółciowych stwierdza się nawet u około 85% pacjentów, u których rozpoznano złośliwe zmiany nowotworowe pęcherzyka żółciowego. 

Chociaż kamica żółciowa stanowi najbardziej istotny czynnik ryzyka rozwoju raka pęcherzyka żółciowego, obserwowany w minionych latach wzrost zapadalności wśród osób poniżej 45. roku życia wskazuje na zaangażowanie w progresję tej choroby kombinacji czynników genetycznych i środowiskowych. Poza podłożem genetycznym, czynnikami zwiększającymi ryzyko zachorowania są: wiek, otyłość, nikotynizm oraz zawodowe narażenie na mutageny taki jak metale ciężkie czy radon. Ryzyko rozwoju zmian nowotworowych pęcherzyka żółciowego zwiększają także przewlekłe infekcje bakteryjne dróg żółciowych pałeczkami z rodzajów Salmonella (jak np. S. typhi i S. paratyphi) i Helicobacter (np. H. bilis), które mogą indukować hydrolizę pierwotnych kwasów żółciowych. 

Ponadto, zmiany polipowate pęcherzyka żółciowego o średnicy przekraczającej 10 mm lub te, które wykazują szybki wzrost, klasycznie kojarzone są z rakiem pęcherzyka żółciowego. U 88% pacjentów, u których występowały polipy o średnicy powyżej 10 mm, stwierdzono obecność złośliwych zmian nowotworowych. Dlatego też, chociaż większość polipów diagnozowanych w pęcherzyku żółciowym nie jest gruczolakowata, a większość nowotworów pęcherzyka żółciowego nie rozwija się z polipów, w celu zmniejszenia ryzyka zachorowania na gruczolakoraka, zaleca się usunięcie pęcherzyka żółciowego w przypadku stwierdzenia obecności większych polipów. 

Rak pęcherzyka żółciowego – objawy i badania diagnostyczne

Objawy raka pęcherzyka żółciowego takie jak ból brzucha, uczucie dyskomfortu lub wzmożonego napięcie mięśni w prawej okolicy podżebrowej, nudności czy zmniejszenie łaknienia niejednokrotnie mylone są z kamicą pęcherzykową. Zmiana nowotworowa u niektórych pacjentów wyczuwalna jest w badaniu palpacyjnym brzucha. Z kolei symptomami wskazującymi na zaawansowane stadium choroby są znaczna utrata masy ciała, ogólne osłabienie i żółtaczka mechaniczna.

W rozpoznawaniu raka pęcherzyka żółciowego kluczową rolę odgrywają badania obrazowe. Jednym z pierwszych badań diagnostycznych wykonywanych u pacjentów zgłaszających długo utrzymujące się dolegliwości bólowe w obrębie jamy brzusznej jest badanie ultrasonograficzne. Z kolei tomografia komputerowa, szczególnie wykonywana przedoperacyjnie pozwala na ocenę stopnia powiększenia węzłów chłonnych, zajęcia wątroby czy przerzutów odległych. Badanie to pozwala także z dużą dokładnością sięgającą nawet 93% określić resekcyjność pęcherzyka żółciowego. Ostateczną metodą oceny stopnia zaawansowania raka pęcherzyka żółciowego jest endoskopowa ultrasonografia. W badaniu tym wykorzystywany jest endosonograf wyposażony w głowicę USG, który łącząc techniki radiologii i endoskopii pozwala także na pobieranie próbek do badań histologicznych metodą aspiracji cienkoigłowej.

Rak pęcherzyka żółciowego – rokowania 

Leczenie operacyjne jest jedyną skuteczną metodą terapii, dla której współczynnik całkowitego przeżycia 5-letniego sięga ponad 63,2%. Niestety, leczenia chirurgicznego nie można zastosować u wszystkich pacjentów. Większość przypadków raka pęcherzyka żółciowego diagnozowana jest w zaawansowane stadium, co bezpośrednio przekłada się na niekorzystne rokowania, a odsetek 5-letnich przeżyć całkowitych nie przekracza 5%.

Pęcherzyk żółciowy w historii medycyny

Już starożytni Grecy przekonani byli o istotnej roli jaką dla utrzymania zdrowia pełni pęcherzyk żółciowy. W przedstawionej przez Hipokratesa z Kos koncepcji rozwoju chorób, to właśnie odpowiednia praca wątroby i pęcherzyka żółciowego była postrzegana jako jedna z czterech składowych zapewniających homeostazę, której naruszenie wiązano z utratą zdrowia. Niemal sześćset lat po ogłoszeniu hipokratejskiej humoralnej teorii rozwoju chorób, rzymski lekarz i filozof, Klaudiusz Galen zidentyfikował pęcherzyk żółciowy i śledzionę jako dwa kluczowe narządy wspomagające funkcje wątroby, które współdziałając, wytwarzały i magazynowały trzy z czterech płynów ustrojowych odpowiedzialnych za zachowanie naturalnej równowagi organizmu. Wątroba wytwarzać miała krew, pęcherzyk żółciowy – żółć żółtą, zaś śledziona – czarną żółć. Jednocześnie zakładano, że rozkład nadmiaru żółtej żółci prowadzi do wytworzenia żółci czarnej, która odpowiedzialna była za tzw. „chorobę czarnej żółci” określaną jako „melancholia”. Podstawowe założenia teorii humoralnej zostały podważone dopiero w epoce renesansu. Wtedy też dwaj XVII-wieczni włoscy anatomowie: Marcello Malpighi i Francesco Redi wykazali, że usunięcie pęcherzyka żółciowego u zwierząt nie spowodowało ich śmierci, co bezpośrednio dowiodło, że pęcherzyk żółciowy nie jest narządem niezbędnym do życia.

dr n. o zdrowiu Piotr Choręza