Skaza białkowa – kompleksowe informacje

Skaza białkowa to potoczny termin oznaczający objawową nadwrażliwość u małych dzieci na białka mleka krowiego i (lub) jaja kurzego. Jej istotnym, choć, jak zaraz pokażemy, nie jedynym objawem są zmiany skórne. Mimo co najmniej trzech różnych mechanizmów odpowiedzialnych za skazę białkową, objawy skórne są dość charakterystyczne. Ich zasięg i umiejscowienie mogą się zmieniać, a nasilenie i sekwencja narastać wraz z narastaniem nadwrażliwości.

Objawy skazy białkowej

Najczęściej skaza białkowa objawia się drobną, grudkowatą wysypką z zaczerwienieniem skóry. Pojawiają się obszary szarawej, szorstkiej i suchej skóry, początkowo na policzkach i za uszami. Nasilenie alergii powoduje rozlanie się zmian skórnych na szyję, tułów i kończyny, zwłaszcza dół podkolanowy i podłokciowy. Skóra w miejscach, w których wystąpiła wysypka, jest sucha i pękająca, charakterystyczna dla atopowego zapalenia skóry (AZS).

Zmianom skórnym towarzyszyć mogą:

• objawy ze strony układu pokarmowego – zaparcia lub biegunki, wymioty, kolka lub ulewanie; 
• objawy ze strony górnych dróg oddechowych – przebiegające bezgorączkowo: chroniczny katar, nieżyt gardła, nieżyt oskrzeli, kaszel;
• nawrotowe zapalenie ucha – niepoddające się leczeniu antybiotykami. 

W zależności od mechanizmu wywołującego skazę białkową objawy mogą występować bezpośrednio po jedzeniu lub po kilku-kilkunastu godzinach lub dwóch dobach. Podkreślmy, że w większości przypadków skazy białkowej występują tylko niektóre z wymienionych objawów. Często obecne są wyłącznie objawy skórne o różnym nasileniu. 

Skaza białkowa, jako zespół objawów, na ogół ustępuje z wiekiem: u 19% dzieci już w pierwszym roku życia, u 42% do 8 roku. 

Czym nie jest skaza białkowa

Skaza białkowa nie ma nic wspólnego z nietolerancją cukru mlecznego – laktozy, związaną z deficytem enzymu laktazy, rozkładającego laktozę do przyswajalnych cukrów prostych: glukozy i galaktozy. Brak laktazy powoduje, że niewchłonięta w jelicie cienkim laktoza dociera do jelita grubego, w którym staje się pożywką dla naturalnej flory bakteryjnej. Nadmiar wodoru, dwutlenku węgla i metanu produkowanych przez zbyt dobrze odżywiane bakterii jelitowe staje się przyczyną bólu brzucha i innych objawów gastrycznych. Nietolerancja laktozy diagnozowana jest na ogół u osób starszych. 

Jakie patomechanizmy prowadzą do skazy białkowej?

Ze względu na znaczenie mleka w diecie dzieci, tekst zostanie ograniczony do nadwrażliwości na białka mleka. Alergia na białko jaja kurzego wymaga osobnego omówienia.

Skaza białkowa dotyka głównie niemowląt i małych dzieci. Manifestuje się przed 12. miesiącem życia. Jest, jak już wspomniano, pojęciem obiegowym, obejmującym dwa rodzaje alergii na białka mleka: 

• alergię natychmiastową (tzw. typu I),
• nadwrażliwość opóźnioną (alergię typu IV). 

Pierwsza jest niepożądaną, na ogół, wrodzoną reakcją układu odpornościowego (immunologicznego), w której podstawowym elementem (tzw. mediatorem) są przeciwciała IgE. Nadwrażliwość taka określana jest jako alergia IgE-zależna. 

Pierwotną przyczyną nadwrażliwości opóźnionej jest niedojrzały układ trawienny noworodka, wykazujący przejściowy deficyt enzymów trawiennych i przejściowe upośledzenie mechanizmu wchłaniania białek pokarmowych. Obie te przyczyny stymulują wtórnie niepożądaną reakcję układu odpornościowego, angażującą komórki odpornościowe bez udziału przeciwciał IgE. 

Najprostszym kryterium wskazującym mechanizm odpowiadający za dany przypadek skazy białkowej jest ustalenie czasu upływającego od spożycia mleka do wystąpienia niepożądanej reakcji. W niektórych przypadkach może być pomocny rodzaj i nasilenie objawów. Dla porządku należy wspomnieć o istnieniu hybrydowej formy nadwrażliwości na mleko, stosunkowo rzadkiej, o mieszanych objawach nadwrażliwości natychmiastowej i opóźnionej.   

Ustalenie genezy skazy białkowej w danym przypadku ma znaczenie prognostyczne i terapeutyczne. Wymaga precyzyjnego, profesjonalnego wywiadu, opartego na obserwacji dziecka i wykazania uczulenia. Obecność swoistych dla alergenów mleka IgE (sIgE) świadczy o alergii IgE-zależnej. Rozstrzygnięcie: alergia natychmiastowa czy opóźniona, umożliwia wybór optymalnej diety. Nieuzasadniona eliminacja mleka z diety dziecka przynosi więcej szkód niż korzyści – doraźnie i w przyszłości. Nie tylko odbija się na rozwoju fizycznym dziecka, ale opóźnia także wykształcenie naturalnej tolerancji immunologicznej białek mleka. Nadwrażliwość typu opóźnionego może ustąpić samoistnie po dojściu do pełnej sprawności układu pokarmowego dziecka.

Natychmiastowa alergia na mleko – rzadsza, groźniejsza z przyczyn skazy białkowej

IgE-zależna, natychmiastowa alergia na białka mleka jest rzadsza, niż powszechnie się uważa. Dotyczy 2-3% maluchów ze skazą białkową i z czasem zanika. Zjawisko takie nazywa się nabywaniem tolerancji. Mechanizm tolerancji opiera się na kreacji i narastaniu we krwi stężenia przeciwciał podklasy IgG₄ neutralizujących aktywność alergenowo-swoistych IgE (sIgE). Jedynie u 0,4% chorych alergia na mleko utrzymuje się w okresie dorosłości. 

Alergia IgE-zależna związana jest z atopią – predyspozycją do nadprodukcji IgE. Skłonność do atopii jest dziedziczna. Ryzyko alergii-IgE zależnej na mleko u dziecka, którego oboje rodzice borykali się w dzieciństwie z taką alergią, wynosi ok. 70%; gdy jedno z rodziców – to już tylko ok. 40%. U 10-15% alergików obciążenie rodzinne nie występuje, a ustalenie czynnika wyzwalającego nadwrażliwość na mleko jest w ich przypadków niemożliwe. 

Natychmiastowa reakcja na mleko zostaje wyzwolona, gdy poziom sIgE dla alergenu/alergenów mleka osiąga konieczne stężenie. Wzrost sIgE następuje stopniowo, po kolejnych kontaktach z mlekiem (i jego przetworami). Szybka reakcja jest możliwa, gdyż uczestniczy w niej pula „oczekującej”, fachowo: preformowanej, sIgE. 

sIgE produkowana jest przez wyspecjalizowane komórki układu odpornościowego – limfocyty B. Związanie sIgE z alergenem mleka na powierzchni wyspecjalizowanych komórek odpornościowymi, powoduje pobudzenie tych komórek do produkcji mediatorów reakcji zapalnej, np. histaminy. 

Objawy alergii IgE-zależnej pojawiają się szybko. Poza obrzękiem naczynioruchowym (rodzaj opuchlizny np. wokół warg i oczu) i wypryskiem atopowym, obejmować mogą reakcje anafilaktyczne. 

Anafilaksja jest etapową, uogólnioną reakcją organizmu na alergen.

• W lekkich przypadkach może ograniczyć się, przykładowo, do zmian skórnych i objawów z górnych dróg oddechowych.
• W cięższych przypadkach obejmować może, znów przykładowo, kurczowe bóle brzucha, objawy duszności etc.
• W najcięższych przypadkach może pojawić się obrzęk gardła, skurcz oskrzeli, spadek ciśnienia.
• W rzadkich przypadkach fatalnych, bez stosownej interwencji medycznej, może prowadzić do utraty przytomności i zgonu spowodowanego ostrą niewydolnością i ostatecznie zatrzymaniem krążenia.

Opóźniona alergia na mleko – częstsza, „łagodniejsza” z przyczyn skazy białkowej  

Nadwrażliwość typu opóźnionego na mleko jest znacznie częstsza niż alergia natychmiastowa i na ogół wcześniej się ujawnia. Jej przyczyna jest nabyta i przejściowa, niezależna od mechanizmów dziedziczności. Sprowadza się do zwiększonej przepuszczalności błony śluzowej jelit oraz deficytów proteolitycznych enzymów trawiennych. Przenikające przez barierę jelitową nietypowe fragmenty trawienia białek mleka, stymulują tzw. komórkowe mechanizmy odpornościowe do wytworzenia miejscowych stanów zapalnych. Te zaś leżą u podstaw uciążliwych objawów alergii. 

W reakcjach opóźnionych uczestniczą inne rodzaje uczulonych komórek odpornościowych, niż w alergii natychmiastowej, w tym m.in. limfocyty T, a osiągnięcie objawowej fazy reakcji uczuleniowej wymaga godzin lub dni. 

Ze względu na brak markera diagnostycznego, jakim w przypadku alergii natychmiastowej jest stężenie sIgE, potwierdzenie alergii typu opóźnionego wymaga zaobserwowania skutków eliminacji lub ograniczenia mleka w diecie. W większości przypadków reakcje opóźnione dają objawy ze strony przewodu pokarmowego, natomiast objawy skórne – a więc skaza białkowa – są rzadsze.

Diagnostyka molekularna alergii na mleko – kropka nad i w diagnostyce skazy białkowej

Gotowanie, pasteryzacja, obróbka w bardzo wysokiej temperaturze – UHT (ang. Ultra-high temperature processing), odparowywanie czy liofilizacja, nie wpływają na alergenność mleka. Wyjątkiem jest hydroliza do pojedynczych aminokwasów lub oligopeptydów.

U małych dzieci, w diagnostyce alergii na mleko, jako przyczyny skazy białkowej, bezkonkurencyjne okazują się pomiary stężenia sIgE we krwi. Oszczędzają towarzyszącego testom skórnym bólu i długiego czasu do odczytu wyniku. Wykazują dużą precyzję i powtarzalność oraz całkowitą niezależność od istniejących zmian skórnych. I, co istotne, pozwalają na sięgnięcie do diagnostyki molekularnej alergii IgE- zależnej. 

Diagnostyka molekularna alergii pozwala na uzyskanie profilu uczulenia, czyli wskazanie tych białek (w tym wypadku mleka) z całej gamy jego alergenów, które są odpowiedzialne za alergię. Znajomość profilu pozwala na dobór preparatów mlecznych zubożonych o takie alergeny lub dobór form obróbki termicznej mleka, eliminujący alergenność takich alergenów, gdy są one wrażliwe na ciepło. 

Alergenami najczęściej odpowiedzialnymi za uczulenie na mleko są tzw. alergeny duże mleka: kazeiny (wspólne oznaczenie Bos d 8); α-laktoalbumina (Bos d 4) i β-laktoglobulina (Bos d d), z których każda stymuluje sIgE u ponad 50% alergików oraz albumina surowicy wołowej, alergen mały, z sIgE u ponad 40% alergików. Kazeina jest alergenem najniebezpieczniejszym, gdyż odporna na ciepło, nie traci właściwości uczulających mimo obróbki cieplnej rodzaju i proteolizy.