Zapalenie sromu – objawy, przyczyny, leczenie

Zapalenie sromu to dolegliwość ginekologiczna, oznaczająca stan zapalny zewnętrznych narządów płciowych kobiety, w skład których wchodzą: wzgórek łonowy, wargi sromowe większe i mniejsze, łechtaczka, przedsionek pochwy, gruczoły Bartholina i ujście cewki moczowej. Schorzenie to może dotyczyć pań w każdym wieku – od niemowląt, przez kobiety w okresie rozrodczym, po panie w wieku pomenopauzalnym. Charakter, przyczyny oraz przebieg zapalenia są ściśle zależne od wieku i ogólnego stanu zdrowia pacjentki. Szacuje się, że nawet 75% kobiet doświadczy przynajmniej jednego epizodu zapalenia sromu i pochwy w ciągu swojego życia, przy czym największa zapadalność występuje u kobiet aktywnych seksualnie w wieku 15-45 lat. 

Przyczyny i czynniki ryzyka – dlaczego dochodzi do stanu zapalnego?

Zapalenie sromu (vulvitis) nie stanowi jednolitej jednostki chorobowej, lecz jest objawem lub zespołem objawów będących efektem reakcji tkankowej na rozmaite czynniki uszkadzające. Odpowiedź ta manifestuje się klasycznymi cechami stanu zapalnego, którymi są: ból, obrzęk, zaczerwienienie oraz upośledzenie funkcji. Mechanizm powstawania zapalenia polega na uruchomieniu lokalnej reakcji immunologicznej. W odpowiedzi na czynnik drażniący (np. drobnoustrój, alergen, uraz) do tkanek sromu uwalniane są mediatory zapalne, takie jak histamina, cytokiny i prostaglandyny. To one powodują rozszerzenie naczyń krwionośnych (stąd zaczerwienienie i uczucie ciepła), zwiększenie ich przepuszczalności (co prowadzi do obrzęku) oraz podrażnienie zakończeń nerwowych (wywołując świąd, pieczenie i ból). 

Etiologia zapalenia sromu jest złożona, a rozwój procesu zapalnego może być następstwem czynników infekcyjnych lub nieinfekcyjnych. Zrozumienie przyczyny jest kluczowe dla wdrożenia skutecznego leczenia.

• Do głównych grup czynników etiologicznych zalicza się: czynniki infekcyjne, czyli zakażenia drobnoustrojami – to najczęstsza grupa przyczyn, szczególnie u kobiet w wieku rozrodczym:
  • Infekcje grzybicze (zwane również kandydozą lub drożdżycą), wywołane głównie przez Candida albicans, ale także inne gatunki jak C. glabrata. Szacuje się, że około 70-75% kobiet przynajmniej raz w życiu doświadczy tej przykrej dolegliwości, a u 5-8% rozwinie się jej postać nawracająca (definiowana jako cztery lub więcej epizodów rocznie). Ich namnażaniu sprzyja antybiotykoterapia, która niszczy ochronną florę bakteryjną.
  • Zakażenia bakteryjne dzielimy na te przenoszone drogą płciową (np. rzeżączka wywołana przez Neisseria gonorrhoeae czy chlamydioza przez Chlamydia trachomatis) oraz te związane z zaburzeniem równowagi fizjologicznej flory pochwy. Najlepszym przykładem tego drugiego jest bakteryjne zakażenie pochwy (BV, bacterial vaginosis), gdzie dochodzi do nadmiernego wzrostu bakterii beztlenowych (np. Gardnerella vaginalis) przy jednoczesnym spadku ochronnych pałeczek kwasu mlekowego (Lactobacillus). Według danych WHO, BV jest najczęstszą infekcją pochwy u kobiet w wieku 15-44 lat.
  • Infekcje wirusowe, takie jak wirus opryszczki pospolitej (HSV), który powoduje bolesne pęcherzyki i owrzodzenia, czy wirus brodawczaka ludzkiego (HPV), odpowiedzialny za powstawanie kłykcin kończystych.
  • Pasożyty, jak Enterobius vermicularis (owsik), który jest częstą przyczyną intensywnego świądu okolicy sromu i odbytu u dzieci, lub nużeniec ludzki (Demodex folliculorum), który może zaostrzać stany zapalne.
• Czynniki nieinfekcyjne – ta grupa jest szczególnie istotna w skrajnych grupach wiekowych – u dziewczynek przed pokwitaniem i kobiet po menopauzie.
  • Zaburzenia hormonalne są głównym winowajcą. U pacjentek w okresie pomenopauzalnym spadek poziomu estrogenów prowadzi do zaniku (atrofii) błony śluzowej sromu i pochwy. Tkanka staje się cieńsza, sucha, mniej elastyczna i łatwiej ulega uszkodzeniom, co skutkuje stanem określanym jako zanikowe zapalenie sromu i pochwy (GSM). Podobny mechanizm, tyle że fizjologiczny, występuje u noworodków (wpływ hormonów matki) i dziewczynek przed okresem dojrzewania.
  • Reakcje alergiczne i kontaktowe zapalenie skóry mogą być wywołane przez szereg substancji chemicznych obecnych w środkach higieny intymnej (perfumowane mydła, pianki, podpaski), kosmetykach (kremy, lubrykanty), proszkach do prania, a także przez lateks prezerwatyw czy nikiel obecny w biżuterii.
  • Choroby ogólnoustrojowe i dermatologiczne. Cukrzyca znacząco predysponuje do infekcji grzybiczych ze względu na podwyższone stężenie glukozy w tkankach. Do zapalenia sromu mogą prowadzić także choroby autoimmunologiczne, takie jak liszaj twardzinowy, liszaj płaski czy pęcherzyca.
  • Czynniki mechaniczne i środowiskowe: Noszenie obcisłej, nieprzewiewnej bielizny ze sztucznych tworzyw, długotrwałe używanie wilgotnych podpasek czy wkładek, a także niewłaściwe nawyki higieniczne (zarówno niedostateczna, jak i nadmierna, agresywna higiena) zaburzają delikatną równowagę ekosystemu sromu.

Objawy – jak rozpoznać zapalenie sromu?

Obraz kliniczny zapalenia sromu cechuje się znaczną różnorodnością. Jego charakter w dużej mierze zależy od konkretnego czynnika sprawczego. Mimo to można wyróżnić grupę symptomów, które pojawiają się najczęściej. 

Przede wszystkim objawem wiodącym jest zazwyczaj świąd (swędzenie). Jest on jednocześnie jednym z najbardziej dokuczliwych doznań. Jego nasilenie jest szczególnie dotkliwe w przebiegu infekcji grzybiczych oraz w reakcjach alergicznych. U pacjentek z liszajem twardzinowym świąd często współwystępuje z subiektywnym uczuciem ciasności skóry. Kolejnymi istotnymi objawami są pieczenie i bolesność. Uczucie pieczenia bywa opisywane przez pacjentki jako „palący ból”. Objaw ten nasila się szczególnie podczas mikcji, czyli oddawania moczu. Dzieje się tak, ponieważ mocz drażni wówczas podrażnioną i uwrażliwioną śluzówkę. Pieczenie i bolesność często towarzyszą także stosunkowi płciowemu lub występują po jego zakończeniu. Zjawisko to określa się mianem dyspareunii. Podczas badania fizykalnego lekarz często stwierdza również zaczerwienienie (rumień) i obrzęk warg sromowych. W zależności od etiologii, mogą pojawić się inne zmiany skórne:

• W infekcji HSV: bolesne pęcherzyki wypełnione płynem, które pękają, tworząc nadżerki.
• W infekcji HPV: kalafiorowate wyrośla (kłykciny kończyste).
• W liszaju twardzinowym: porcelanowo-białe plamy, zanik skóry, czasem krwiaki.

Dodatkowo podczas zapalenia sromu mogą pojawić się upławy, których charakter stanowi istotną cechę diagnostyczną:

• Gęste, serowate, białe upławy o grudkowatej konsystencji, które są pozbawione woni, silnie sugerują kandydozę.
• Obfite, jednorodne, szarawo-białe upławy o nieprzyjemnym, „rybim” zapachu są charakterystyczne dla bakteryjnego zakażenia pochwy (BV).
• Ropne, żółtawo-zielonkawe upławy mogą wskazywać na etiologię rzeżączkową lub rzęsistkową.

U małych dziewczynek, które nie potrafią zwerbalizować swoich dolegliwości, stan zapalny objawia się w sposób niespecyficzny. Główne przejawy to niepokój, płaczliwość oraz częste drapanie się w okolicy krocza. U kobiet po menopauzie, oprócz świądu i pieczenia, na pierwszy plan wysuwają się suchość, piekący ból oraz przewlekły dyskomfort. Niestety, objawy te bywają często bagatelizowane. Są one błędnie uznawane za „normalny” element procesu starzenia. To błędne przeświadczenie skutkuje opóźnieniem we wdrożeniu skutecznego leczenia.

Diagnostyka i leczenie – dlaczego samoleczenie może być szkodliwe?

Leczenie zapalenia sromu musi być przede wszystkim przyczynowe i opierać się na wynikach rzetelnej diagnostyki, ponieważ zastosowanie niewłaściwego preparatu nie tylko nie przyniesie efektu, ale może pogorszyć stan pacjentki lub doprowadzić do rozwoju powikłań. Podstawą rozpoznania, zgodnie z rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników – PTGiP, jest badanie ginekologiczne połączone z oceną mikroskopową preparatu bezpośredniego (tzw. „wet mount” w fizjologicznym roztworze NaCl i 10% KOH) oraz oceną pH pochwy. W przypadkach nawracających, opornych na leczenie lub o nietypowym obrazie klinicznym, niezbędne jest poszerzenie diagnostyki o badanie mikrobiologiczne (posiew) z antybiogramem lub molekularne testy PCR. W przypadkach wątpliwych lub przy podejrzeniu zmian nowotworowych wykonuje się biopsję zmienionej chorobowo tkanki.

Leczenie jest całkowicie zależne od ustalonej przyczyny. W infekcjach grzybiczych stosuje się miejscowo w formie maści czy globulek lub doustnie leki przeciwgrzybicze (np. z grupy azoli). W nawrotowych i ciężkich zakażeniach lub gdy leczenie miejscowe jest nieskuteczne, stosuje się doustne leki przeciwgrzybicze, z których flukonazol w pojedynczej dawce jest najpowszechniej wykorzystywany. W przypadku kandydoz nawrotowych (definiowanych jako ≥4 epizodów rocznie) konieczne jest wprowadzenie strategii podtrzymującej, np. doustny flukonazol przyjmowany co tydzień przez 6 miesięcy.
W bakteryjnym zakażeniu pochwy (BV), które często współwystępuje z zapaleniem sromu, leczeniem pierwszego rzutu jest metronidazol lub klindamycyn stosowane miejscowo (w formie żelu lub kremu) lub doustnie. Terapia ma na celu przywrócenie prawidłowej flory bakteryjnej zdominowanej przez pałeczki kwasu mlekowego (Lactobacillus).

W zanikowym zapaleniu sromu i pochwy (GSM), związanym z niedoborem estrogenów, miejscowa terapia estrogenowa jest złotym standardem leczenia. PTGiP podkreśla jej wysoką skuteczność i bezpieczeństwo, ponieważ estrogeny aplikowane miejscowo (w formie kremu, krążka lub tabletek dopochwowych) działają niemal wyłącznie lokalnie, z minimalnym ogólnoustrojowym wchłanianiem. Leczenie to prowadzi do rewitalizacji i pogrubienia nabłonka, zwiększenia jego nawilżenia i elastyczności, co bezpośrednio redukuje suchość, świąd, bolesność i podatność na mikrourazy.

W przypadku infekcji przenoszonych drogą płciową (np. rzeżączka, chlamydioza, rzęsistkowica) leczenie musi obejmować zarówno pacjentkę, jak i jej partnerów seksualnych, aby zapobiec ponownym zakażeniom. Stosuje się celowaną antybiotykoterapię systemową (np. jednorazową dawkę ceftriaksonu w rzeżączce lub doustny azytromycyn w chlamydiozie), zgodnie z aktualnymi wytycznymi.

Niezależnie od etiologii schorzenia, istotnym elementem postępowania terapeutycznego pozostaje edukacja pacjentki.  Powinna ona otrzymać zalecenia dotyczące prawidłowej higieny (mycie wodą z łagodnym, bezzapachowym syndetem, unikanie irygacji) oraz noszenia przewiewnej, bawełnianej bielizny. Samodzielne, niewłaściwe stosowanie dostępnych bez recepty preparatów, szczególnie przeciwgrzybiczych lub zawierających kortykosteroidy, bez uprzedniej konsultacji z lekarzem, jest jednym z głównych powodów przewlekania się i nawrotów stanów zapalnych sromu. 

Podsumowanie

Zapalenie sromu jest powszechnym, ale wstydliwym dla wielu kobiet problemem, który znacząco obniża komfort i jakość życia. Jego wieloczynnikowa etiologia wymaga profesjonalnego podejścia diagnostycznego. Kluczem do skutecznego leczenia jest trafne rozpoznanie przyczyny przez specjalistę, a nie leczenie na własną rękę. Prawidłowa higiena z użyciem łagodnych środków, noszenie przewiewnej bielizny bawełnianej, dbanie o ogólną odporność organizmu oraz regularne kontrole ginekologiczne to najlepsze działania profilaktyczne, które mogą ograniczyć ryzyko wystąpienia tej przykrej dolegliwości.

Mgr Kinga Dworak