Zapalenie wątroby u dzieci – przebieg tajemniczej choroby

Czym jest zapalenie wątroby?

W zależności od przyczyny choroby oraz jej przebiegu zapalenie wątroby może objawiać się w różny sposób, inaczej reagować na leczenie i skutkować odmiennymi powikłaniami. Z tego powodu zaburzenia pracy tego narządu powinny zawsze wzbudzić czujność małego pacjenta, jego opiekunów i lekarza. Niezależnie od towarzyszących objawów i przyczyny choroby proces zapalny dotyczy komórek wątroby i zakłóca jej funkcję. W ten sposób może pośrednio wpływać na metabolizm całego organizmu.

Ze względu na czas trwania choroby wyróżnia się:

• ostre zapalenie wątroby, w którego przebiegu w narządzie szybko rozwijają się zmiany zapalne i martwicze. Zwykle jest wywoływane przez wirusy zapalenia wątroby A, B, C, D i E oraz inne czynniki zakaźne, np. enterowirusy;
• przewlekłe zapalenie wątroby – to stan, który trwa co najmniej 6 miesięcy. Proces zapalny ma wówczas charakter przetrwały i prowadzi do powstawania zmian w miąższu narządu. Postać przewlekła może rozwijać się na skutek m.in. zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B lub C oraz procesu autoimmunologicznego.

Jak przebiega wirusowe zapalenie wątroby u dzieci?

Wyróżnia się 5 wirusów hepatotropowych (wirusy A–E), które powodują wirusowe zapalenie wątroby, a także wiele innych, zaburzających pracę komórek tego narządu. Należą do nich np.:

• parwowirus B19;
• adenowirusy;
• wirusy opryszczki (HSV-1 i 2);
• wirus ospy wietrznej i półpaśca (VZV);
• wirus Epsteina-Barr (EBV), który powoduje mononukleozę zakaźną;
• cytomegalowirus (CMV) i związany z nim zespół mononukleozopodobny;
• Herpesvirus 6 (HHV-6);
• ludzki wirus upośledzenia odporności (HIV);
• enterowirusy, np. wirusy ECHO i Coxsackie;
• paramyksowirusy, np.wirus odry i paragrypy;
• wirus różyczki.

W zależności od typu patogenu, który wywołuje chorobę, i stanu pacjenta zaburzenie przebiega bezobjawowo, w sposób ostry lub przewlekły. Najbardziej charakterystyczną cechą wirusowego zapalenia wątroby jest stałe lub okresowe podwyższenie powyżej normy aktywności enzymów wątrobowych – aminotransferaz ASPAT i ALAT.

Wirusowe zapalenie wątroby typu A (HAV)

Do zakażenia wirusem HAV dochodzi zwykle drogą pokarmową, rzadziej seksualną czy podczas porodu. Często dotyczy ono dzieci, zwłaszcza tych, które uczęszczają do żłobka lub przedszkola oraz podróżują do krajów, gdzie wirus występuje endemicznie, np. w Afryce, Azji, Ameryce Południowej i Środkowej.

Wirusowe zapalenie wątroby typu A może występować w postaci:

• bezżółtaczkowej, która pojawia się najczęściej;
• z żółtaczką;
• cholestatycznej.

Zwykle WZW typu A przebiega bezobjawowo lub daje dolegliwości o małym nasileniu. Należą do nich najczęściej: ból brzucha, wzdęcia, nudności, wymioty, biegunka lub zaparcia. Czasem dołączają także gorączka, osłabienie i objawy grypopodobne. Okres wylęgania się choroby wynosi od 15 do 50 dni, a średnio 28 dni.

Wirusowe zapalenie wątroby typu A zwykle po pewnym czasie ustępuje samoistnie. Leczenie polega na łagodzeniu objawów choroby. Zaleca się, aby mały pacjent na pewien czas ograniczył swoje aktywności, odżywiał się regularnie i stosował lekkostrawną dietę. Istnieje szczepienie przeciwko wirusowi WZW typu A, które jest jedyną skuteczną formą profilaktyki, dającą ochronę przed tą chorobą.

Wirusowe zapalenie wątroby typu B (HBV)

Zakażenie wirusem B następuje poprzez naruszenie ciągłości tkanek i kontakt seksualny. Dodatkowo kobieta chora na WZW typu B w czasie ciąży lub podczas porodu może przekazać czynnik infekcyjny dziecku.

U dzieci zakażenie wirusem HBV najczęściej przebiega bezobjawowo. Mogą jednak pojawiać się żółtaczka i dolegliwości związane z układem pokarmowym, np.: ból brzucha, niestrawność, biegunka i wymioty. Okres wylęgania się WZW typu B wynosi 42–180 dni. U dzieci znacznie częściej niż u dorosłych postać ostra choroby przechodzi w przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B. Zwykle przebiega ono bezobjawowo i dotyczy pacjentów z dodatkowymi obciążeniami, np. z wrodzonymi niedoborami odporności.

Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu B może zakończyć się samoistnym wyzdrowieniem. Dochodzi wówczas do normalizacji poziomu enzymów wątrobowych. Natomiast przewlekłe WZW typu B u dzieci jest chorobą nieuleczalną. Profilaktyka zakażenia wirusem B opiera się przede wszystkim na zastosowaniu szczepień ochronnych w całej populacji dzieci i dorosłych.

Wirusowe zapalenie wątroby typu C (HCV)

Wirusowe zapalenie wątroby typu C szerzy się głównie drogą krwiopochodną po naruszeniu ciągłości tkanek, przez kontakty seksualne oraz podczas ciąży lub porodu w przypadku dzieci matek zakażonych tym wirusem.

Zakażenie wirusem WZW typu C u małych pacjentów zwykle przebiega bezobjawowo. Starsze dzieci mogą niekiedy zgłaszać bóle brzucha, osłabienie oraz bóle mięśni i stawów. Okres wylęgania się wirusowego zapalenia wątroby typu C wynosi 15–150 dni.

Rozpoznanie choroby zwykle następuje przypadkowo. Należy wówczas wdrożyć skuteczne leczenie, aby zapobiec groźnym powikłaniom. Obecnie nie ma szczepionki, która chroniłaby przed zakażeniem wirusem WZW typu C. Z tego powodu działania profilaktyczne opierają się na przestrzeganiu zasad higieny podczas zabiegów medycznych i dokładnym badaniu jednostek krwi przed jej przetoczeniem.

Jakie mogą być powikłania wirusowego zapalenia wątroby?

Wirusowe zapalenie wątroby może ustępować samoistnie lub poddawać się skutecznemu leczeniu. Niekiedy jednak choroba prowadzi do wystąpienia groźnych powikłań, zwłaszcza gdy zaburzenie utrzymuje się przez dłuższy czas. W wyniku zakażenia wirusami zapalenia wątroby mogą pojawić się:

• w przypadku HAV: ostra niewydolność wątroby, choć zwykle choroba ustępuje bez komplikacji;
• w przypadku HBV i HCV: marskość wątroby i pierwotny rak wątrobowokomórkowy.

Jak przebiega autoimmunologiczne zapalenie wątroby u dzieci?

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby (AIH) należy do zaburzeń o przewlekłym i postępującym przebiegu. W wyniku procesu chorobowego pojawiają się zmiany zapalne i martwicze, które zaburzają pracę narządu. AIH występuje przeważnie u mieszkańców Europy oraz Ameryki Północnej i cztery razy częściej dotyczy kobiet niż mężczyzn.

Dotychczas nie poznano dokładnego mechanizmu rozwoju tej choroby. Za powstawanie zmian odpowiada proces autoimmunologiczny. Zapalenie może zostać zapoczątkowane przez czynnik wyzwalający, np. kontakt z bakterią, wirusem lub lekiem. Pierwotna reakcja pobudza następnie inne procesy w obrębie wątroby. Prowadzą one do jej przebudowy i zaburzenia funkcji oraz sprawiają, że we krwi chorego pojawiają się przeciwciała.

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby może przebiegać bezobjawowo. U dzieci zwykle pierwsze dolegliwości związane z chorobą pojawiają się dopiero w okresie dojrzewania płciowego. Należą do nich m.in.:

• osłabienie i przewlekłe zmęczenie;
• nudności, a nawet wymioty;
• brak apetytu i utrata masy ciała;
• zwiększona skłonność do krwawień po drobnych urazach lub zabiegach;
• zaburzenia miesiączkowania;
• bóle w prawym podżebrzu;
• bóle kostne i stawowe;
• rumień na skórze;
• w zaawansowanej postaci choroby mogą pojawić się dodatkowe objawy, np.: żółtaczka, powiększenie wątroby i śledziony oraz odchylenia w badaniach laboratoryjnych, w tym biochemiczne cechy uszkodzenia wątroby;
• postać piorunująca zajmuje także ośrodkowy układ nerwowy i prowadzi do rozwoju encefalopatii, a nieleczona nawet do śmierci.

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby przebiega zwykle z okresami remisji i nasilania się objawów. W wyniku jej postępu może dochodzić niekiedy do rozwoju nadciśnienia wrotnego i powstawania żylaków przełyku. Przebudowa wątroby i jej włóknienie prowadzi do marskości lub niewydolności tego narządu, a nawet do raka wątrobowokomórkowego.

Terapia w przypadku autoimmunologicznego zapalenia wątroby opiera się przede wszystkim na stosowaniu sterydów w połączeniu z innymi lekami immunosupresyjnymi. W zaawansowanej postaci choroby jedyną skuteczną formą leczenia jest przeszczepienie wątroby.

Autor: Monika Nowakowska

Weryfikacja merytoryczna: lek. Agnieszka Żędzian

Bibliografia

1. A. Boroń-Kaczmarska, A. Wiercińska-Drapało, Choroby zakaźne i pasożytnicze, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2021, s. 239–279.
2. P. Gajewski i in., Interna Szczeklika, Medycyna Praktyczna, Kraków 2017, s. 1130–1157.
3. W. Kawalec, R. Grenda, M. Kulus, Pediatria, t.1, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2018, s. 1562−1568, 3069−3087.
4. V. Kumar i in., Robbins. Patologia, tłum. W.T. Olszewski, Edra Urban & Partner, Wrocław 2019, s. 755–766.