Zespół pozakrzepowy – co to jest?

Zespół pozakrzepowy jest powikłaniem zakrzepicy żył głębokich. Schorzenie prowadzi do rozwoju wielu niekorzystnych zmian w układzie żył głębokich, skutkujących niewydolnością żylną. Jakie są objawy zespołu pozakrzepowego i na czym polega jego leczenie?

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (ŻChZZ) jest schorzeniem stanowiącym poważny problem interdyscyplinarny współczesnej medycyny. Niestety często jest nierozpoznawana, ma tendencję do nawracania. Zaniedbana, źle leczona może prowadzić do śmierci.

Przejawami klinicznymi ŻChZZ są:

• zakrzepica żył głębokich (ang. deep vein thrombosis, DVT)  – w układzie żył głębokich powstaje zakrzep, zwykle w kończynach dolnych, ale również w żyłach biodrowych i przeszywających. W Polsce co roku diagnozowana jest u 57 000 osób;
• zatorowość płucna (ang. pulmonary embolism, PE) – dochodzi do nagłego zamknięcia lub silnego zwężenia tętnicy płucnej lub jej odgałęzień w wyniku przemieszczenia się skrzeplin z układu głębokiego naczyń żylnych – w naszym kraju na zatorowość płucną zapada rocznie około 36 000 osób.

Zespół pozakrzepowy – co to jest?

Zespół pozakrzepowy ZPZ (ang. postthrombotic syndrome, PTS) jest częstym powikłaniem u chorych po epizodzie zakrzepicy żył głębokich, naczyń odpowiadających za odprowadzanie krwi z tkanek w kierunku serca. ZPZ rozwija się u około 30-50% osób w ciągu dwóch lat po incydencie zakrzepowym. Uszkodzenie zastawek żył głębokich (powodujące ich niewydolność), pojawienie się stanu zapalnego naczyń (skutkującego ich zwężeniem a nawet niedrożnością), a często skrzeplin, utrudnia odpływ z żył i wywołuje nadciśnienie żylne. Proces ten prowadzi do pojawienia się u chorego rozmaitych dolegliwości, które wskazują na rozwój zespołu pozakrzepowego.

Zespół pozakrzepowy – przyczyny

Na rozwój zespołu pozakrzepowego niewątpliwie wpływ mają czynniki związane z uszkodzeniem struktur żylnych i z zaburzeniami w przepływie krwi. Zaliczamy do nich między innymi:

• zakrzepicę nawrotową – najsilniejszy czynnik ryzyka zwiększający prawdopodobieństwo wystąpienia zespołu pozakrzepowego nawet 10-krotnie;
• zakrzepicę biodrowo-udową żył głębokich;
• nieadekwatne/niewystarczające leczenie przeciwkrzepliwe;
• żylaki kończyn dolnych przed wystąpieniem zakrzepicy (w szczególności żylaki żył głębokich uda);
• wiek – wraz z wiekiem rośnie ryzyko wystąpienia ZPZ;
• długotrwałe unieruchomienie kończyn (np. po operacji czy w trakcie długiego lotu samolotem);
• nadwagę, otyłość;
• palenie tytoniu;
• stosowanie niektórych leków (np. hormonalnych środków antykoncepcyjnych).

Sprawdź: https://diag.pl/pacjent/artykuly/otylosc-to-choroba-przyczyny-otylosci-i-leczenie/

Czynniki te mogą powodować postępujące uszkodzenie zastawek żylnych, a utrudniony odpływ krwi żylnej przyczynia się do powstawania skrzeplin – pojawienie się tych zmian istotnie zwiększa ryzyko wystąpienia zespołu pozakrzepowego.

Zespół pozakrzepowy – objawy

Zespół pozakrzepowy nie daje objawów, których wystąpienie jednoznacznie wskazuje na wystąpienie ZPZ – symptomy mogą wskazywać również na rozwój zaawansowanych postaci niewydolności żylnej bez podłoża zakrzepowego. Czynnikiem różnicującym zespół pozakrzepowy jest przebycie epizodu zakrzepicy (objawowej lub bezobjawowej) albo zdiagnozowanie w układzie żylnym zmian, które wskazują na etiologię zakrzepową.

Do objawów zespołu pozakrzepowego kończyn dolnych należą klasyczne objawy niewydolności układu żył głębokich, takie jak np.:

• ból (w tym również ból uciskowy łydki) o różnym natężeniu, uczucie zmęczenia i ciężkości nóg – symptomy nasilają się po długotrwałym siedzeniu i/lub staniu oraz pod wpływem wysokiej temperatury otoczenia, a mijają po odpoczynku,
• skurcze mięśni,
• obrzęki,
• żylaki,
• zaczerwienienie, stwardnienie, świąd skóry,
• trudno gojące się rany, owrzodzenia,
• parestezje w obrębie kończyn: mrowienie, drętwienie,
• poszerzenie żył.

Nasilenie symptomów zespołu pozakrzepowego zależy od stopnia uszkodzenia naczyń żylnych.

Zespół pozakrzepowy – diagnostyka

Diagnostyka zespołu pozakrzepowego nie jest procesem łatwym. Opiera się głównie na dokładnym wywiadzie medycznym, badaniach fizykalnych i obrazowych.

Do rozpoznawania i oceny ciężkości ZPZ służy skala Villalty (ang. Villalta score), zalecana przez międzynarodowe Towarzystwo Trombozy i Hemostazy (ang. Society for Thrombosis and Hemostasis – każdy z charakterystycznych objawów podmiotowych oceniany jest przez pacjenta, a przedmiotowych przez lekarza w skali od 0 do 3 punktów (wyjątkiem jest symptom w postaci owrzodzenia żylnego, którego obecność to aż 15 punktów w skali Villalty). Mimo powszechnego zastosowania tego narzędzia, konieczne jest skierowanie chorego na szczegółowe badania diagnostyczne –  ocena w skali Villalty może dawać wynik fałszywie dodatni również u osób cierpiących na pierwotną, niezakrzepową niewydolność żylną. Do badań, które mogą pomóc w diagnostyce zakrzepicy żył głębokich, której występowanie pociąga za sobą możliwość rozwoju ZPZ, należą między innymi:

• USG Duplex Doppler układu żylnego,
• badania laboratoryjne: stężenie dimeru D w osoczu,
• rezonans magnetyczny.

Bardzo ważne jest wczesne zdiagnozowanie zespołu pozakrzepowego i wprowadzenie skutecznego leczenia – im wcześniej zostanie ono wdrożone, tym większa szansa na uniknięcie poważnych powikłań.

Zespół pozakrzepowy – leczenie

Celem leczenia zespołu pozakrzepowego jest  łagodzenie jego objawów oraz zmniejszenie nadciśnienia żylnego wywołującego zmiany destrukcyjne w układzie żylnym oraz otaczających tkankach. Leczenie zwykle jest długotrwałe i wymaga od chorego dyscypliny.

Terapia powinna dążyć do wyeliminowania nie tylko objawów, ale i przyczyn zakrzepicy żył głębokich, której powikłaniem jest zespół pozakrzepowy. Kluczową rolę odgrywa farmakoterapia oparta na podaniu choremu leków przeciwzakrzepowych, poprawiających przepływ krwi w naczyniach żylnych i niwelujących stan zapalny oraz leków wzmacniających naczynia żylne i tętnicze. Czas trwania leczenia farmakologicznego zależy między innymi od stopnia rozwoju schorzenia oraz chorób przewlekłych, na które cierpi pacjent, mogących zwiększać ryzyko ponownej zakrzepicy.

Po rozpoznaniu zakrzepicy żył głębokich należy wprowadzić kompresjoterapię czyli terapię uciskową. Skuteczne jest stosowanie specjalnych  dobieranych wyrobów uciskowych (podkolanówek, pończoch czy opasek), które poprawiają przepływ krwi żylnej, zmniejszają obrzęk oraz inne dolegliwości charakterystyczne dla ZPZ. Kompresjoterapię prowadzi się przez wiele miesięcy, lat, niejednokrotnie zalecane jest jej stosowanie do końca życia.

Leczenie chirurgiczne polega na przezskórnym udrożnieniu naczyń (angioplastyka) lub wszczepianiu bypassów (specjalnych pomostów naczyniowych). W sytuacji pojawienia się silnych, nawrotowych i opornych owrzodzeń żylnych, stosuje się autologiczny przeszczep skóry; w skrajnych przypadkach konieczna może okazać się amputacja kończyny.

Ważnym elementem leczenia jest także fizjoterapia, usprawniająca przepływ krwi żylnej. Choremu zaleca się regularne spacerowanie oraz przyjmowanie pozycji leżącej/półleżącej z nogami uniesionymi ponad poziom serca, kilka razy dziennie na około 30 minut.

W przypadku ustąpienia objawów, należy regularnie poddawać się badaniom kontrolnym.

Zespół pozakrzepowy – zapobieganie

Pierwszym, podstawowym krokiem zapobiegania ZPZ jest uświadomienie sobie zagrożenia, jakie niesie za sobą zakrzepica żył głębokich – aby znacząco obniżyć ryzyko rozwoju oraz nawrotów zespołu pozakrzepowego należy zapobiegać wystąpieniu i nawrotom zakrzepicy żył głębokich. W sytuacji gdy się pojawiają, konieczne jest natychmiastowe wdrożenie skutecznego leczenia – odpowiednio zaplanowana i przeprowadzona terapia znacznie obniża ryzyko powikłań, jakim jest zespół pozakrzepowy. Bardzo istotne jest wykonywanie regularnych badań diagnostycznych u osób podwyższonego ryzyka oraz kontrola chorób przewlekłych, takich jak np. miażdżyca, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze.

Należy unikać siedzącego trybu życia, długotrwałego stania oraz zrezygnować z palenia tytoniu. Warto dążyć do uzyskania prawidłowej masy ciała. Zalecana jest aktywność fizyczna, bardzo korzystne są spacery, które zmniejszając zastoje żylne, dobrze wpływają na układ krążenia.