Zespoły mielodysplastyczne – objawy, przyczyny

Zespoły mielodysplastyczne (MDS) to grupa rzadkich chorób nowotworowych szpiku kostnego. Skąd się wzięła nazwa? Dysplazja oznacza nieprawidłowe dojrzewanie komórek, co w konsekwencji wiąże się z ich nieprawidłową budową i funkcją. W przebiegu zespołów mielodysplastycznych szpik kostny produkuje krwinki, które są zniekształcone i nie potrafią prawidłowo spełniać swoich zadań. Bardzo często dysplastyczne komórki obumierają, jeszcze zanim opuszczą szpik. Kto najczęściej choruje i jakie przyczyny stoją za rozwojem zespołów mielodysplastycznych?

Zespoły mielodysplastyczne – kogo dotyczą?

Choroba dotyczy przede wszystkim osób starszych. W Polsce najczęściej rozpoznaje się ją po 60. roku życia. Częstość występowania w populacji ogólnej wynosi około 4-5 przypadków na 100 000 osób rocznie. U osób po 70. roku życia wskaźnik ten wzrasta do ponad 30 przypadków na 100 000 osób rocznie, a mediana wieku w momencie postawienia diagnozy oscyluje w granicach 70-75 lat.

Czy zespół mielodysplastyczny to białaczka?

MDS to osobna grupa chorób nowotworowych szpiku, więc nie są kwalifikowane jako białaczki. Jednak MDS bywa nazywany stanem przedbiałaczkowym, ponieważ w określonej grupie chorych z czasem dochodzi do transformacji w ostrą białaczkę szpikową (AML ang. Acute Myeloid Leukemia). Dzieje się tak w około 30% przypadków, głównie w grupach pacjentów wysokiego ryzyka (liczba blastów przekracza 5%, mocniej obniżone parametry morfologii).

Zespoły mielodysplastyczne – przyczyny

U zdecydowanej większości chorych nie da się wskazać jednej, konkretnej przyczyny. To efekt przypadkowo nagromadzonych zmian genetycznych w komórkach macierzystych, na które w praktyce nie mamy wpływu.

• W około 85-90% przypadków mamy do czynienia z tzw. postacią pierwotną, która rozwija się samoistnie najprawdopodobniej w wyniku nagromadzenia się drobnych błędów w materiale genetycznym komórek szpiku, w trakcie naturalnego procesu starzenia się organizmu.
• Pozostałe 10-15% to tzw. postać wtórna. Rozwija się ona w wyniku wcześniejszego narażenia szpiku na silne czynniki uszkadzające, bardzo często jako powikłanie wcześniejszego leczenia onkologicznego, zwłaszcza po chemioterapii, a także po radioterapii. Ten podtyp zwykle ma cięższy przebieg i gorsze rokowanie niż postać pierwotna.

Czynniki zwiększające ryzyko zachorowania:

• wiek powyżej 60-65 lat,
• płeć męska,
• przebyta chemioterapia lub radioterapia,
• wieloletnie palenie papierosów,
• narażenie zawodowe na benzen oraz niektóre rozpuszczalniki organiczne,
• ekspozycja na promieniowanie jonizujące,
• niektóre rzadkie choroby genetyczne predysponujące do nowotworów układu krwiotwórczego.

Czy zespoły mielodysplastyczne są dziedziczne?

Zespoły mielodysplastyczne to choroba w główne mierze nabyta, nie jest chorobą dziedziczoną w sposób typowy i nie jest przekazywana z pokolenia na pokolenie. Mutacje odpowiedzialne za rozwój choroby powstają najczęściej dopiero w ciągu życia i dotyczą wyłącznie komórek szpiku kostnego. 

Do tych mutacji zaliczamy mutacje somatyczne w genach np. SF3B1, TET2, ASXL1, TP53, które powstają w pojedynczej komórce macierzystej szpiku. W praktyce klinicznej te mutacje bada się po to, by ocenić ryzyko choroby i dobrać odpowiednie leczenie, nie po to, by ocenić ryzyko dziedziczenia.

Mutacje germinalne, które mogą być dziedziczone np. w genie RUNX1 oraz ANKRD26 (powodują małopłytkowość rodzinną) czy genie TP53 (Zespół Li-Fraumeni) predysponują do rozwoju MDS i białaczek, jednak nie gwarantują wystąpienia zespołu.

Zespół mielodysplastyczny – objawy 

Stan, w którym brakuje prawidłowych komórek w krwi obwodowej nazywany jest cytopenią. W zależności od tego, która linia komórkowa w szpiku ucierpiała, pacjent może mieć do czynienia z różnymi niedoborami (czasem wszytkimi). 

Sygnały ze strony układu czerwonokrwinkowego w postaci anemii dotyczą nawet 80% pacjentów. Dolegliwości te jednak mogą towarzyszyć wielu innym, znacznie łagodniejszym przypadkom jak anemie niedoborowe w wyniku niedoboru żelaza czy witaminy B12.

Natomiast w podejrzeniu MDS objawy powinny zwrócić naszą uwagę gdy:

• utrzymują się dłużej niż kilka tygodni,
• nasilają się mimo odpoczynku i prawidłowej diety,
• towarzyszą im nietypowe siniaki lub krwawienia bez uchwytnej przyczyny,
• współwystępują z powtarzającymi się infekcjami.

Zespół mielodysplastyczny – diagnostyka i leczenie

Pierwszym, podstawowym krokiem, który pozwala ocenić stan zdrowia jest wykonanie prostego badania laboratoryjnego z krwi obwodowej. Takie badanie profilaktycznie u osób zdrowych powinno wykonywać się co najmniej 1 raz w roku. W przypadku seniorów i osób z chorobami przewlekłymi nawet co 6 miesięcy lub gdy lekarz zaleci częściej.

Badania które warto wykonać w diagnostyce MDS to:

• morfologia krwi z rozmazem,
• stężenie witaminy B12,
• kwas foliowy,
• ferrytyna.

Wynik tego badania da lekarzowi obraz liczby i struktury krwinek. W przypadku wykrycia niedoborów lub nietypowych komórek w rozmazie i podejrzenia zespołu mielodysplastycznego lekarz (często specjalista hematolog) wdraża pogłębioną diagnostykę:

• biopsja i trepanobiopsja szpiku kostnego – pobranie próbki szpiku do oceny mikroskopowej
• badania cytogenetyczne i molekularne – identyfikacja zmian genetycznych w komórkach szpiku, które wpływają na klasyfikację choroby i wybór leczenia

Wybór terapii jest zawsze indywidualny i zależy od wieku, chorób współistniejących, podtypu MDS oraz oczekiwań pacjenta co do jakości życia. Leczeni wykorzystuje różne terapie:

• przetoczenia koncentratu krwinek czerwonych,
• przetoczenia płytek,
• podanie erytropoetyny,
• terapia G-CSF (czynnik wzrostu),
• leki hipometylujące (azacytydyna, decytabina),
• immunosupresja,
• przeszczep komórek krwiotwórczych.

Zespół mielodysplastyczny – rokowanie i długość życia

Rokowanie w zespołach mielodysplastycznych jest bardzo indywidualne. U części pacjentów choroba rozwija się powoli przez wiele lat i wymaga jedynie regularnych kontroli oraz leczenia wspomagającego. U innych przebieg jest bardziej agresywny i wiąże się z większym ryzykiem przekształcenia w ostrą białaczkę.

Dane liczbowe oparte na wieloośrodkowych badaniach klinicznych (w tym na standardach wypracowanych przez International Working Group for MDS) przedstawiają medianę czasu przeżycia w następujący sposób:

• grupa bardzo niskiego i niskiego ryzyka – choroba postępuje bardzo powoli, mediana przeżycia wynosi tutaj od około 5 do nawet 12 lat;
• grupa pośredniego ryzyka – wdrażania terapii wspomagających, mediana przeżycia oscyluje w granicach od 3 do 4,5 roku;
• grupa wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka – choroba z większą dynamiką i wyższym ryzykiem transformacji w ostrą białaczkę szpikową, mediana wynosi od około 9 do 18 miesięcy.

Stopień ryzyka choroby lekarze oceniają, najczęściej według skali:

• IPSS-R (Zrewidowany Międzynarodowy System Prognostyczny ang. Revised International Prognostic Scoring System), który uwzględnia min. zmiany cytogenetyczne, odsetek blastów w szpiku, stopień cytopenii, zaawansowanie anemii;
• IPSS-M – (Molekularny Międzynarodowy System Prognostyczny ang. Molecular International Prognostic Scoring System) to najnowocześniejszy system oceny ryzyka w zespołach mielodysplastycznych, który opiera się na zaawansowanej analizie profilu molekularnego komórek nowotworowych (aż 31 specyficznych genów), wykorzystując technologię sekwencjonowania nowej generacji (NGS) do wykrywania mutacji w kluczowych genach pacjenta.

Mimo rozwoju bardziej precyzyjnych narzędzi molekularnych, skala IPSS-R nadal pozostaje podstawowym standardem oceny rokowania w MDS. 

Dr n.med. Iwona Chromik