24 listopada 2015

Menopauza – rodzaje terapii

Menopauza nie jest chorobą, jest naturalnym zjawiskiem występującym w życiu kobiety i nie każda kobieta przechodząca menopauzę potrzebuje leczenia. Niekorzystne i wywołujące dyskomfort objawy menopauzy zazwyczaj z czasem same mijają, ale krótkoterminowe leczenie może pomóc je złagodzić.

Lekarz prowadzący może zadecydować o włączeniu leczenia także wtedy, gdy istnieją predyspozycje, czy też ryzyko, wystąpienia chorób związanych z okresem około menopauzalnym, takich jak osteoporoza, choroby sercowo-naczyniowe czy nowotworowe.

Badania diagnostyczne służące podjęciu decyzji o rozpoczęciu leczenia i sposobie zapobiegania objawom menopauzy:

– ocena gospodarki hormonalnej (FSH, LH, estradiol, estron, progesteron)

– ocena czynności tarczycy (TSH, FT3, FT4, T3, T4) – z wygasaniem czynności jajników w okresie około menopauzalnym wiąże się wzrost ryzyka zaburzeń czynności tarczycy, których objawy są często mylone z niektórymi objawami towarzyszącymi menopauzie

– badanie profilu lipidowego (cholesterol całkowity, cholesterol HDL, cholesterol LDL, triglicerydy) w celu oceny ryzyka wystąpienia chorób układu sercowo-naczyniowego

– badanie poziomu glukozy we krwi

– badania oceniające czynność wątroby (próby wątrobowe – oznaczenie AST, ALT, GGTP, fosfatazy alkalicznej i bilirubiny całkowitej) i nerek (m.in. mocznik, kreatynina, badanie ogólne moczu) – konieczne przed rozpoczęciem hormonalnej terapii zastępczej

– regularne badanie piersi i badanie ginekologiczne

– pomiar ciśnienia krwi

– badania oceniające ryzyko wystąpienia osteoporozy (densytometria, scyntygrafia kości, oznaczenie poziomu wapnia, fosforu, parathormonu).

Hormonalna terapia zastępcza (HTZ)

 

Hormonalna terapia zastępcza jest najczęściej wykorzystywanym sposobem leczenia mającym na celu złagodzenie objawów menopauzy i obniżenie ryzyka przyszłych problemów ze zdrowiem. Przed każdą decyzją o wdrożeniu HTZ poza wywiadem, badaniem ogólnym i ginekologicznym oraz cytologicznym, oznaczyć należy poziom glukozy na czczo i po posiłku, lipidogram oraz wykonać mammografię, badania funkcji wątroby, nerek i ewentualne badanie densytometryczne kości. Na podstawie rozmowy z pacjentką, jak również w oparciu o wskazania medyczne lekarz ustala jaki preparat będzie optymalny dla danej kobiety, mając na uwadze zarówno jego skuteczność, jak i bezpieczeństwo stosowania.

HTZ polega na przyjmowaniu syntetycznych estrogenów i gestagenów (związków podobnych do naturalnego progesteronu) w dawkach terapeutycznych. Przyjmowanie takich dawek pozwala na utrzymanie stężenia hormonów płciowych we krwi na poziomie o 2/3 niższym niż w wieku 30 lat.

HTZ należy rozpoczynać jak najwcześniej, tzn. w momencie, kiedy pojawiają się pierwsze objawy okresu przekwitania, jak np.: nieregularne miesiączki, często paradoksalnie bardziej obfite, w krótszych odstępach czasu (czasem nawet jeszcze bez towarzyszących uderzeń gorąca), a później już pełne tzw. objawy wypadowe (wary, wzmożona potliwość, kołatania serca, zaburzenia nastroju). Jedną z podstawowych zasad leczenia jest stosowanie minimalnej skutecznej dawki leku. W nowoczesnej medycynie menopauzalnej ta zasada również stanowi „złoty standard”. Niskodawkowa HTZ (określenie „niskodawkowa HTZ” wiąże się z zawartością w lekach dawki komponenty estrogenowej) w stopniu podobnym do wysokich dawek eliminuje objawy wypadowe, zarówno uderzenia gorąca, jak i zmienność nastroju, depresję. Jednocześnie wiąże się ona z wielokrotnie mniejszym ryzykiem wystąpienia objawów niepożądanych, takich jak: bóle piersi, czy nieprawidłowe krwawienia z macicy. Skutkuje to lepszą tolerancją przez pacjentki i możliwością kontynuacji terapii przez lata, co z kolei stanowi najlepszą ochronę przed osteoporozą. Rozpoczynanie HTZ przy użyciu najniższych skutecznych dawek pozwala lekarzowi na dostosowanie dawek do indywidualnych potrzeb każdej pacjentki.

W okresie premenopauzy, czyli wtedy, gdy pojawiają się pierwsze objawy wypadowe, ale występują jeszcze miesiączki, wskazana jest tzw. terapia sekwencyjna, regulująca cykle własne kobiety, a później sztucznie wywołująca comiesięczne krwawienia, naśladujące miesiączki. Najlepiej jest przyjmować takie leki, które nie wymagają siedmiodniowej przerwy między opakowaniami. Pozwala to na szybszą odbudowę śluzówki macicy i zmniejsza obfitość krwawień (jeden z najbardziej uciążliwych objawów). Ten schemat HTZ jest przewidziany jedynie na parę lat, tj. do momentu wejścia kobiety w okres pomenopauzalny – w Polsce ok. 50. roku życia.

Zgodnie z fizjologią po menopauzie kobieta nie ma już miesiączek. Terapia ciągła to taka terapia, która naśladuje naturę, kontrolując śluzówkę macicy, będącą w tym okresie w zaniku. Większość kobiet po 50. roku życia z niechęcią myśli o kontynuacji comiesięcznych krwawień. Dlatego wówczas wskazana jest terapia ciągła nie wywołująca już krwawień imitujących miesiączki.

Preparaty hormonalne dostępne są w tabletkach doustnych, zastrzykach domięśniowych, plastrach, żelach, implantach podskórnych, mogą też być podawane donosowo.

Do najczęstszych powikłań HTZ (szczególnie przy stosowaniu doustnym) należą: zwiększenie poziomu czynników krzepnięcia, zwiększenie stężenia triglicerydów, cholestaza, zwiększona synteza białek. Zmiany te powodować mogą: zwiększone ryzyko powikłań zakrzepowych i zawału serca, otyłość, kamicę i zapalenie pęcherzyka żółciowego, zwiększoną syntezę hormonów. Podawanie samych estrogenów bez równoważenia progesteronowego zwiększa prawdopodobieństwo dysplastycznego rozrostu i w efekcie raka endometrium, według niektórych autorów HTZ zwiększa również prawdopodobieństwo wystąpienia raka sutka. Dlatego też stosowanie HTZ ma wiele przeciwwskazań.

Do bezwzględnych należą: choroby zakrzepowo-zatorowe naczyń, rak sutka, niewydolność wątroby, hiperlipidemia i hipercholesterolemia znacznego stopnia, wysokie nadciśnienie tętnicze, guzy przysadki.

Przeciwwskazania względne, przy istnieniu których rozważyć należy korzyści wynikające ze stosowania HTZ i ryzyko powikłań jakie może ona spowodować to: średnie nadciśnienie tętnicze, cukrzyca insulinozależna, przebyty rak jajnika lub endometrium, mięśniak podśluzówkowy z zaburzeniami cyklu, znaczna endometrioza.

W przypadku przeciwwskazań do HTZ zastępczo stosować można: estrogeny o działaniu miejscowym (maści, globulki) – poprawiające troficzność pochwy, łagodne środki uspokajające działające na OUN – leczą uderzenia gorąca i zaburzenia psychiczne (czasem skuteczna jest psychoterapia), preparaty wapniowe z witaminą D – zapobiegają występowaniu osteoporozy.

Stosowanie najnowszych preparatów o najmniejszej dopuszczalnej dawce estrogenów lub stosowanie pozajelitowe (żele, plastry, iniekcje, implanty), osobnicze dobieranie preparatów po rozważeniu wszystkich wskazań i przeciwwskazań oraz regularna kontrola lekarska, pozwala na uniknięcie wielu z wyżej wymienionych powikłań HTZ.

Alternatywne metody łagodzenia objawów menopauzy

 

Istnieją także inne, dodatkowe sposoby leczenia i strategie, mające na celu złagodzenie objawów menopauzy i zmniejszenie ryzyka przyszłych komplikacji. Niektóre leki, których skuteczność potwierdzono testami klinicznymi, mogą zostać przepisane przez lekarza. Z drugiej strony wiele osób uważa, że pomocne w okresie perimenopauzy mogą być pewne rodzaje produktów spożywczych i ćwiczeń fizycznych, a także różne dodatkowe terapie, które zyskują coraz większą popularność.

Poszukiwania idealnej kuracji, bez tak licznych skutków ubocznych, jak w przypadku HTZ, zaowocowały wyizolowaniem substancji zwanych fitohormonami, które obecne są m. in. w nasionach soi oraz lnu, podobnych w swej budowie do hormonów kobiecych – estrogenów. Fitoestrogeny są to naturalne hormony roślinne, które mają zdolność przyłączania się do receptorów estrogenowych w organizmie człowieka. Dodatkowo cenne okazały się obserwacje, że na terenach gdzie spożywa się wiele produktów sojowych, np. w Japonii, dolegliwości okresu menopauzy, takie jak uderzenia gorąca, występują tylko u 15% badanych kobiet. Dla porównania, w Ameryce Północnej, gdzie spożycie soi jest bardzo małe, uderzenia gorąca występują aż u 85% kobiet. Do fitoestrogenów należą m.in. izoflawony (zawarte np. w soi), lignany (pewne ich ilości znajdują się w zbożach, a szczególnie obficie występują np. w nasionach lnu) i kumestany (obecne w kiełkach roślin). Ponadto fitoestrogeny występują dość obficie w takich roślinach, jak: pluskwica groniasta czyli cimicifuga, dang gui (odmiana arcydzięgla, stosowana w medycynie chińskiej), kozłek lekarski, koper włoski, lukrecja, ziele krwawnika, korzeń żeń-szenia, ziele przywrotnika, pyłek kwiatowy, kwiat malwy czarnej, korzeń mniszka lekarskiego, nasiona czarnuszki, orzechy, fasola, głóg, groch, bób.

Preparaty fitohormonalne dostępne w aptekach szybko zyskały mocną pozycję w poprawie jakości życia kobiety w okresie menopauzy ze względu na fakt, iż cechuje je duży profil bezpieczeństwa i mogą być stosowane bez nadzoru lekarza. Ich skuteczność potwierdzona jest badaniami klinicznymi i wywiadami z pacjentkami. Preparaty te pomagają zahamować uderzenia gorąca oraz poty nocne, obniżają stany depresyjne i łagodzą huśtawkę nastrojów, a także zapewniają ochronę kościom i sercu oraz normalizują gospodarkę lipidową.

Zdrowa dieta

Kobiety na diecie wegetariańskiej odczuwają najczęściej tylko łagodne objawy lub przechodzą menopauzę całkowicie bezobjawowo. Symptomy menopauzalne bardzo rzadko występują w tych rejonach świata, gdzie stosowana jest dieta oparta na produktach roślinnych. Dieta wegetariańska zapobiega zwiększonemu spożyciu estrogenów pochodzących z mięsa. Mięso uzyskiwane z hodowli prowadzonych według nowoczesnych technologii zawiera duże ilości estrogenów. Natomiast spożywanie dużych ilości produktów roślinnych zawierających fitoestrogeny ma działanie ochronne. Do pokarmów bogatych w fitoestrogeny zaliczamy: soję, siemię lniane, orzechy, pełne ziarna zbóż, jabłka, seler, pietruszkę, marchew, czosnek, fasolę i wiele innych warzyw i owoców. Podczas gdy hormonalna terapia zastępcza może zwiększyć ryzyko wystąpienia nowotworów piersi, fitoestrogeny przeciwnie, blokują rozwój ewentualnego nowotworu, a także zapobiegają takim chronicznym chorobom jak zwyrodnienia stawów, chorobie wieńcowej serca oraz zaćmie ocznej.

Soja jest powszechnie zalecana przy leczeniu typowych dla okresu menopauzalnego uderzeń gorąca oraz suchości pochwy, a także w zapobieganiu nowotworom piersi. Zaleca się codzienne spożywanie soi w postaci mleka sojowego, tofu, ziaren. Optymalna dawka dzienna to 60 mg izoflawonów (fitoestrogeny zawarte w soi) czyli ok. 0,5 litra mleka sojowego lub 120 g tofu.

Siemię lniane jest również produktem bogatym w fitoestrogeny z grupy lignin, a także zawiera niezbędne kwasy tłuszczowe omega-3. Dzięki tym składnikom siemię lniane redukuje uderzenia gorąca i jest szczególnie ważne dla utrzymania zdrowia układu rozrodczego. Zaleca się spożywanie dziennie 1-2 łyżek stołowych zmielonego siemienia.

Inne zalecenia dietetyczne to:

– eliminacja mięsa z diety – mięso podnosi poziom estrogenów w organizmie oraz z powodu dużej zawartości tłuszczów powoduje bolesne miesiączki oraz pogłębia endometriozę

– spożywanie produktów zawierających kwasy tłuszczowe omega-3 (ryby morskie np. sardynka, makrela, śledź, pstrąg, łosoś, tuńczyk; olej sojowy i rzepakowy)

– stosowanie diety ubogotłuszczowej, bogatej w owoce, warzywa, zboża, wapń i witaminę D – zmniejsza ryzyko wystąpienia chorób serca, osteoporozy i nowotworów

– spożywanie niskotłuszczowych produktów z wysoką zawartością błonnika – pomagają one w eliminowaniu estrogenów z jelita zapobiegając ich wchłanianiu

– unikanie kawy i alkoholu (redukuje symptomy niepokoju, bezsenności, wypłukiwania wapnia z organizmu), czekolady, cukru, soli, smażonych i tłustych produktów – wszystkie one utrudniają metabolizm estrogenów i ich eliminację z organizmu
– rzucenie palenia tytoniu – zmniejsza ryzyko wczesnej menopauzy, chorób serca i osteoporozy.

Aktywność fizyczna

Ćwiczenia fizyczne są bardzo ważną częścią terapii menopauzalnej. Regularne ćwiczenie redukuje stres, bezsenność i zmiany nastroju. Ćwiczenia są szczególnie pomocne w leczeniu objawów uderzeń gorąca. Doświadczenia przeprowadzone w Szwecji wykazały, że u kobiet które ćwiczą regularnie uderzenia gorąca występują znacznie rzadziej, a jeżeli się pojawiają to ich symptomy są łagodne. Doświadczenie wykazało, że wystarczy ćwiczyć 3,5 godziny tygodniowo, aby zapobiec występowaniu uderzeń gorąca. Stosowanie różnorodnych technik relaksacyjnych i ćwiczeń oddechowych powoduje redukcję napięcia nerwowego lub często występującej depresji. Polecane są szczególnie niektóre ćwiczenia jogi oraz relaksacja za pomocą rytmicznych, głębokich oddechów. Korzyści płynące z regularnej aktywności fizycznej podczas menopauzy to: zahamowanie utraty masy kości, obniżenie poziomu cholesterolu we krwi, zwiększenie odporności na stres, poprawa krążenia oraz pracy serca, poprawa dotlenienia i odżywienia tkanek, poprawa kondycji fizycznej, obniżenie ciśnienia krwi, zmniejszenie uderzeń gorąca, poprawa nastroju i pewności siebie.

Leczenie objawów psychologicznych

– stosowanie technik relaksacyjnych (np. spokojny oddech, masaż, gorące kąpiele i spokojna muzyka) – poradnictwo psychologiczne

– psychoterapia
– leki przeciwdepresyjne

Inne metody

– aromaterapia
– akupunktura

Szacuje się, że na okres menopauzy przypada 1/3 życia kobiety. W Polsce ponad 30% wszystkich kobiet znajduje się właśnie w okresie menopauzalnym. W tym okresie przemian ważne jest, obok zaakceptowania zmian związanych z naturalna koleją życia kobiety i przemijaniem jako takim, także odpowiednio dobrana kuracja. Jednak aby terapia zakończyła się sukcesem, konieczna jest współpraca pacjentki z lekarzem i obopólne zaufanie. Duże znaczenie ma także wsparcie najbliższej rodziny i partnera. Ważne jest uświadomienie sobie w tym czasie przez kobietę, że menopauza to okres przejściowych przemian biologicznych w organizmie, po których następuje uspokojenie i wyciszenie. Wtedy to z powodzeniem i bez obaw można zacząć kolejny, równie ciekawy etap życia.

mgr Aldona Marcinkowska

Bibliografia
  1. Horoszko-Husiatyńska B., Hormonalna terapia zastępcza – pytania i odpowiedzi, [w:] Klinika ffx 4-5(2000).
  2. Michalik B., Hormonalna terapia zastępcza, [w:] Żyjmy dłużej 2(2000).
  3. Polkowska K., W okresie przekwitania, [w:] Klinika ffx 12(1999).
  4. www.linemed.pl; www.menopauza.bibliomed.pl; www.wegetarianski.pl; www.novonordisk.pl; www.biomedical.pl