Bostonka u dorosłych

Co to jest bostonka?

Bostonka – choroba bostońska – grypa bostońska to potoczne, błędne, określenia choroby wirusowej – HFMD, tzw. choroby dłoni, stóp i jamy ustnej. HFMD jest samoograniczającą się chorobą zakaźną, powodowaną przez infekcję enterowirusami. Przebiega z gorączką, złym samopoczuciem oraz, co dało podstawę nazwie, z pęcherzykową osutką na dłoniach i stopach i bolesnymi owrzodzeniami w jamie ustnej/gardle.

Wbrew obiegowym sądom HFMD jest chorobą atakującą bez względu na wiek, choć rzeczywiście, w największym odsetku przypadków, dzieci poniżej 10 lat. Traktowanie przez autorów popularnych opracowań bostonki jako problemu pediatrycznego, nie pozostaje bez wpływu na jej łańcuch transmisji, obraz epidemiczny czy bezpieczeństwo chorych. Tak więc ujęcie tematu w aspekcie: bostonka u dorosłych jest bardzo istotne i pożądane.

Bostonka czy HFMD? Która nazwa jest poprawna?

Bostonka, choroba bostońska, wysypka bostońska, ospa bostońska zadomowiły się w polskim nazewnictwie i dominują nie tylko w Internecie, lecz stosowane są przez większość lekarzy. Historycznym uzasadnieniem takiego stanu rzeczy, wg prof. Szenborna z Klinika Pediatrii i Chorób Infekcyjnych UM we Wrocławiu, może by określanie mianem „wysypki/osutki bostońskiej” zmian skórnych obserwowanych w przebiegu zakażenia wirusem Coxsackie A9, jednym z patogenów HFMD. Poprawnym terminem na określenie jednostki chorobowej związanej z infekcją wirusową, określanej jako bostonka są więc akronimy: polski – ChDSU, od słów: choroba dłoni, stóp i jamy ustnej i rozpowszechniony w piśmiennictwie specjalistycznym anglojęzyczny odpowiednik HFMD z pierwszych liter angielskich słów: hand, foot i mouth disease. W tekście poprawny termin HFMD będzie używany wymiennie z bostonką.

Czy bostonka u dorosłych jest zaraźliwa?

Gatunki wirusów (enterowirusów) będących patogenami HFMD (bostonki) atakują osoby w każdym wieku. Objawowa HFMD u dorosłych jest chorobą raczej rzadką, ze względu na odporność krzyżową z innymi enterowirusami zapisaną w pamięci immunologicznej. W ostatnich latach obserwuje się u dorosłych jednakże wzrost liczby przypadków HFMD o nietypowym obrazie klinicznym, bez zmian na dłoniach, stopach i w ustach. Dodatkowym problemem jest znacznie większy niż u dzieci odsetek dorosłych przechodzących zakażenie bezobjawowo. Przenoszeniu wirusów odpowiedzialnych za bostonkę sprzyja lekceważenie reguł higienicznych. Bezobjawowi dorośli przenoszą w ten sposób zakażenie z jednego skupiska dzieci na drugie zwiększając liczbę ognisk chorobowych. Mimo, że wirusy bostonki przenoszą się najszybciej wiosną, latem i wczesną jesienią, to w miejscach o dużym zagęszczeniu, takich jak akademiki, szkoły, sale wykładowe, stołówki etc. transmitowane są intensywnie również w miesiącach zimowych. Czy bostonka jest zaraźliwa? Tak, przenosi się bardzo szybko. Odzwierciedla to angielski zwrot – gra słów: HFMD go viral, zwięźle – HFMD szerzy się jak… wirus komputerowy.

Enterowirusy wnikają głównie przez śluzówki górnych i dolnych odcinków przewodu pokarmowego i oddechowego. Duże liczba wirionów znajduje się w kale, stąd choroby enterowirusowe zaliczane są do chorób brudnych rąk. Zmiany skórne obserwowane w bostonce są konsekwencją wiremii. Szybka transmisja wirusów bostonki łączy się z różnorodnością dróg szerzenia, do których należą: bezpośredni kontakt z zakażonym, jego wydzielinami z nosa/gardła i płynem pęcherzowym; droga kropelkowa (wykaszliwane kropelki wydzieliny) i droga powietrzna (aerozol oddechowy intensywniej wydalany podczas kaszlu czy kichania) i wreszcie droga fekalno-oralna (droga brudnych rąk), polegająca na przenoszeniu na rękach wirusów wydalanych w odchodach, bezpośrednio lub via zabrudzone powierzchnie (np. zabawek, klamek etc.). Wszystkim im sprzyja niefrasobliwość chorujących bezobjawowo, czynnych zawodowo i prowadzących aktywne życie, dorosłych. W przypadkach objawowej bostonki chory jest najsilniej zakaźny w pierwszym tygodniu choroby, przed zagojeniem się pęcherzy, a, co istotne, pozostaje zakaźny jeszcze przez kilka dni po ustąpieniu objawów.

Wirusy powodujące bostonkę

HFMD powodowana jest, jak wspomniano, przez enterowirusy. Do enterowirusów zalicza się wirusy: Coxsackie A (23 typy), Coxsackie B (6 typów), ECHO (31 serotypów) i inne, oznaczane kolejnymi numerami (68, 69 etc.). Należą tu wirusy powodujące poliomyelitis (chorobę Heinego i Medina) i wirusowe zapalenie wątroby typu A.

Według amerykańskiego Centrum Kontroli i Zapobiegania Chorobom, CDC (ang. Centers for Disease Control and Prevention), wirusami najczęściej powodującymi HFMD, są:

• wirus Coxsackie A16 (CVA16) będący najczęstszą przyczyną choroby w USA i Europie;
• wirus Coxsackie A6 (CVA6) obecny na całym świecie, w tym w Europie, wywołujący również zakażenia o najcięższym przebiegu;
• enterowirus 71 (EV71, EV-A71) odpowiedzialny za pojedyncze zachorowania i ogniska choroby we wschodniej i południowo-wschodniej Azji, niekiedy o ciężkim przebiegu z powikłaniami neurologicznymi (zapalenie i obrzęk mózgu).

Ponadto HFMD wiązano z zakażeniem wirusami Coxsackie typu A: A5, A7, A9, A10 oraz typu B: B2 i B5. W materiałach klinicznych przesyłanych do badań diagnostycznych w PZH wirusa CVA6 nie identyfikowano.

Śmiertelność HFMD jest niewielka. W dużym badaniu klinicznym, obejmującym ponad 7 milionów potwierdzonych przypadków HFMD w Azji, wynosiła 0,03%, w 93% spowodowanych wirusem EV 71.

Objawy bostonki

Sztandarowe objawy bostonki – HFMD, wiążą się z charakterystycznymi zmianami skórnymi, przypomnijmy: swędzącą osutką pęcherzykową lub grudkową umiejscowioną na dłoniach (H), stopach (F) i wokół ust (M) oraz bolesnymi owrzodzeniami jamy ustnej – opryszczką, zwykle w tylnej części jamy ustnej, w postaci plamek przechodzących w bolesne pęcherze. W rzeczywistości, poza owrzodzeniami jamy ustnej, infekcja może objawiać się zmianami skórnymi na całym ciele: również na ramionach, nogach, pośladkach, genitaliach, brzuchu i plecach. Wykwity skórne, oprócz klasycznej osutki, obejmować mogą także plamki, zmiany krwotoczne i bolesne nadżerki określane jako „eczema coxsackium”. Gdy nietypowe zmiany skórne choroby bostońskiej dotyczą „statutowych” dla bostonki lokalizacji: dłoni, stóp i okolic ust, rozpoznanie jest w dalszym ciągu stosunkowo proste. Gdy lokalizacja wykwitów staje się niestandardowa, konieczne jest różnicowanie wysypki bostońskiej (kolejny niezbyt poprawny synonim bostonki) z chorobami o podłożu infekcyjnym, objawiającymi się pęcherzykowymi i/lub pęcherzowymi zmianami na skórze, takimi jak: ospa wietrzna (stąd kolejny błędny synonim ospa bostońska), półpasiec, opryszczka pospolita (HSV), zakażenia paciorkowcowe lub gronkowcowe, kiła, rumień wielopostaciowy (związany z infekcją Mycoplasma pneumoniae lub HSV), zespół Stevensa i Johnsona czy toksyczna nekroliza naskórka.

U dorosłych (podobnie jak u dzieci), w pełnoobjawowej bostonce wyróżnia się zasadniczo dwa etapy.

1.Pierwszy, kilkudniowy, niecharakterystyczny, obejmuje objawy grypopodobne jak:

• łagodna gorączka,
• ból gardła,
• katar,
• zmniejszony apetyt,
• poczucie letargu.

2.Objawom drugiego etapu bostonka zawdzięcza swoją prawidłową nazwę: HFMD. Należą tu wspomniane już

• swędząca wysypka na dłoniach, podeszwach stóp, okolicach ust lecz także innych częściach ciała;
• bolesne, przypominające pęcherze, owrzodzenia jamy ustnej;

 oraz, niekiedy:

• powiększone węzły chłonne okolicy szyi.

Nierzadko stwierdza się obecność tylko jednego lub dwóch objawów charakterystycznych, na przykład zmian śluzówkowo-skórnych bez gorączki i objawów ogólnych.

Rozpoznanie bostonki u dorosłych

Problemem w rozpoznaniu grypy bostońskiej u dorosłych jest częsty brak objawów charakterystycznych. W efekcie HFMD pozostaje niezauważona. Chorzy zachowując normalną aktywność życiową, zawodową itd. przyczyniają się do jej rozprzestrzeniania na kolejnych dorosłych i dzieci. W przypadku typowych objawów: zmian skórnych na dłoniach i stopach oraz opryszczki jamy ustnej, stacjonarny kontakt dorosłego z lekarzem nie jest niezbędny, choć E-wizyta na pewno poprawi samopoczucie chorego. Jeśli gorączka jest wysoka i uporczywa, a objawy nie ustępują w ciągu 10 dni lub się zaostrzają, kontakt z lekarzem jest konieczny. Konsultacji lekarskiej powinny zasięgać osoby z osłabionym układem odpornościowym i, jako zasada, kobiety w ciąży.

Lekarz diagnozuje HFMD w oparciu o badanie fizykalne i wywiad z pacjentem. W wywiadzie ustala czy dorosły miał kontakt z dzieckiem przechodzącym zdiagnozowaną HFMD. W przypadku ciężkich objawów lub konieczności potwierdzenia HFMD, identyfikuje się obecność materiału genetycznego enterowirusów metodą PCR w: płynie pobranym ze zmian pęcherzykowych, w wymazie z jamy ustnej i gardła lub w próbce stolca.

Zaraźliwość bostonki u dorosłych

Bostonka jest bardzo zaraźliwa. Okres wylęgania HFMD wynosi od 3 do 5 dni. Pęcherzykowa osutka pojawia się w 2-3. dniu choroby. Chorzy są najbardziej zakaźni w pierwszym tygodniu choroby. Zakaźność utrzymuje się do czasu zaniku osutki, choć niekiedy wirus może być przenoszony na inne osoby przez kilka dni lub tygodni po ustąpieniu objawów. Z kałem wirusy mogą być wydalane nawet przez kilka tygodni po wyzdrowieniu. Zakaźne są również osoby przechodzące bostonkę bezobjawowo.

Jak długo trwa bostonka u dorosłych?

CDC ocenia, że większość dorosłych chorych na bostonkę wraca do zdrowia bez leczenia w ciągu 7–10 dni. Wg ostrożniejszych danych choroba ustępuje w ciągu kilku tygodni, choć niektóre objawy mogą utrzymywać się dłużej. Objawy grypopodobne utrzymują się ok. 7 dni. Zmiany na dłoniach mogą utrzymywać się dwa tygodnie, a zmiany w gardle i na stopach nawet kilka tygodni.

Zalecania dla dorosłych z rozpoznaną bostonką

Ponieważ HFMD jest silnie zakaźna, co najmniej przez kilka pierwszych dni po jej rozpoznaniu należy pozostawać w domu, redukując mobilność, aktywność zawodową, towarzyską etc. Ważne jest zachowywanie podstawowych zasad higieny i środków ostrożności, jak:

• Mycie rąk przed posiłkami i po wyjściu z toalety;
• Dezynfekcja w najbliższym otoczeniu powszechnie dotykanych powierzchni, zwłaszcza: klamek, włączników, kurków, uchwytów w toaletach, przełączników, etc.;
• Unikanie kontaktu z dziećmi, osobami w podeszłym wieku i z obniżoną odpornością;
• Unikanie kontaktu z kobietami w ciąży, zwłaszcza w ostatnich kilku tygodniach ciąży.

Leczenie bostonki u dorosłych?

Leczenie zmian skórnych i owrzodzeń jamy ustnej jest wyłącznie objawowe i nie wymaga na ogół interwencji lekarskiej.
Ponadto podczas HFMD zalecane jest:
• stosowanie leków o działaniu przeciwzapalnym, przeciwbólowym i przeciwgorączkowym (NLPZ typu aspiryna, ibuprofen);
• picie dużej ilości płynów dla uniknięcia odwodnienia;
• stosowanie znieczulających i dezynfekujących płynów do płukania jamy ustnej.

Czy bostonka jest groźna dla dorosłych?

Według CDC, HFMD na ogół dla dorosłych (i dzieci) nie stanowi zagrożenia. Stowarzyszenie Amerykańskiej Akademii Dermatologicznej, AADA (ang. American Academy of Dermatology Association), twierdzi, że większość dorosłych przechodzi bostonkę bezobjawowo, a gdy objawy występują, są łagodne. Przeważa opinia, że ciężka, powikłana i wymagająca interwencji medycznej bostonka zdarza się bardzo rzadko.

Ryzyko powikłań bostonki

Tak jak w przypadku wszystkich chorób wirusowych, ryzyko powikłań HFMD wzrasta u osób z upośledzonym układem odpornościowym, tj.: w zaawansowanym wieku; chorych na nowotwory; na choroby osłabiające układ opornościowy; z nabytymi niedoborami odpornościowymi (AIDS); przyjmujących leki immunosupresyjne. Ciężka postać HFMD zazwyczaj wiąże się z zakażeniem ośrodkowego układu nerwowego (OUN).
Jako rzadkie przypadki powikłań grypy bostońskiej wymieniane są:

• odwracalna utrata paznokci;
• wirusowe (spowodowane przełamaniem bariery krew-mózg) lub aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych;
• ostre ogniskowe porażenie oraz zapalenie pnia mózgu, podobne do powodowanego przez wirus polio, lecz na ogół całkowicie ustępujące;
• zapalenie mięśnia sercowego w wyniku infekcji serca spowodowanej wiremią.

Prawidłowe wzrastanie paznokci następuje w 6–12 miesięcy po złuszczeniu. Zahamowanie wzrostu paznokci jest zapewne skutkiem replikacji wirusa.

Bostonka a ciąża

Dla kobiet w ciąży bostonka jest niebezpieczna, zwiększając ryzyko urodzenia martwego dziecka. Pod koniec ciąży może doprowadzić do infekcji płodu skutkującej chorobą noworodka, mimo że matka pozostaje bezobjawowa. W przypadku styczności z osobą chorą lub nawet z osobą pozostającą z chorym w kontakcie, ciężarne powinny skonsultować się z lekarzem prowadzącym ciążę.

https://health.clevelandclinic.org/you-mean-adults-get-hand-foot-and-mouth-disease-too/
https://www.medicalnewstoday.com/articles/hand-foot-and-mouth-disease-in-adults
https://www.pennmedicine.org/updates/blogs/health-and-wellness/2018/september/hand-foot-and-mouth-disease
https://wwwnc.cdc.gov/travel/diseases/hand-foot-and-mouth-disease
Prinzio A., Bastard P.,Torre A., Mazzuoccolo L.:Hand, foot, and mouth disease in adults caused by Coxsackievirus B1-B6. Anais Brasileiros de Dermatologia, 97, 321-325, 2022.
Nassef C., Ziemer C, Morrell D.: Choroba dłoni, stóp i jamy ustnej – nowe spojrzenie na znaną osutkę wirusową. Hand-foot-and-mouth disease: a new look at a classic viral rash. Current Opinion in Pediatrics. 27, 486–491, 2015.