Grzybica brodawek i piersi – jak się objawia?

Grzybica brodawek (zapalenie brodawek sutkowych o etiologii grzybiczej) jest stanem zapalnym skóry brodawki i otoczki, wywołany najczęściej przez drożdżaki z rodzaju Candida, głównie Candida albicans. Natomiast grzybica piersi (grzybicze zapalenie piersi) dotyczy głębiej położonych struktur gruczołu sutkowego – przewodów mlekowych i tkanki gruczołowej. Choć infekcja brodawki jest często bramą wejścia dla patogenu do przewodów, nie zawsze do tego dochodzi. Grzybica brodawek może występować samodzielnie, bez rozwoju głębszego zapalenia piersi. Z kolei grzybica piersi niemal zawsze wiąże się z zajęciem brodawki, choć jej objawy miejscowe mogą czasem być mniej nasilone niż ból głęboko zlokalizowany w piersi. Rozróżnienie to ma znaczenie terapeutyczne, gdyż grzybica piersi wymaga często dłuższego i bardziej systemowego leczenia.

Czynniki predysponujące do grzybicy brodawek i piersi

Do istotnych czynników predysponujących należą: mikrourazy brodawek (najczęściej związane z nieprawidłową techniką karmienia lub niewłaściwie dobraną osłonką laktacyjną), stan obniżonej odporności (cukrzyca, terapia kortykosteroidami, zakażenie HIV), antybiotykoterapia ogólnoustrojowa (niszcząca fizjologiczną florę bakteryjną, która konkuruje z grzybami), oraz wilgotne, ciepłe środowisko (np. nieprzepuszczające powietrza bielizna, nieodpowiednia higiena). 

Dominującym patogenem, odpowiedzialnym za ponad 90% przypadków, jest Candida albicans. Inne gatunki, takie jak Candida glabrata, Candida parapsilosis czy Candida tropicalis, izoluje się sporadycznie. Rzadko, w szczególnych okolicznościach (np. u pacjentów z dużym defektem odporności), mogą być izolowane pleśnie. Złotym standardem diagnostyki, potwierdzającym rolę grzyba (gdyż objawy mogą naśladować np. wyprysk, łuszczycę lub infekcję bakteryjną), jest badanie mikologiczne. Materiałem do badania jest wymaz z brodawki, a w podejrzeniu grzybicy piersi możliwe jest oddanie do analizy także mleka.

Grzybica brodawek sutkowych – jak rozpoznać?

W grzybicy brodawek sutkowych mamy do czynienia z procesem zapalnym ograniczającym się do części powierzchownej skóry. Towarzyszące objawy są stosunkowo charakterystyczne, jednak nie są całkowicie swoiste dla tej jednostki chorobowej. Należą do nich:

• Ból: Jest to objaw wiodący i najbardziej charakterystyczny. Ma on odmienny charakter niż ból spowodowany urazem mechanicznym (np. nieprawidłowym uchwyceniem brodawki). Pacjentki opisują go najczęściej jako piekący, kłujący, palący lub przeszywający. Często bywa porównywany do uczucia „wbijania szpilek” lub „parzenia gorącym przedmiotem”. Intensywność bólu jest nieproporcjonalnie duża w stosunku do widocznych zmian skórnych. Charakterystyczny jest jego czas trwania – utrzymuje się on długo po zakończeniu karmienia (w przypadku laktacji) lub kontakcie z odzieżą, co odróżnia go od bólu czysto mechanicznego, który zwykle szybko ustępuje.
• Wygląd skóry: Zmiany wizualne mogą być subtelne lub bardziej wyraźne. Brodawka i otoczka często są żywo różowe lub czerwone, o powierzchni nieco „lakierowanej”, błyszczącej. Skóra może być sucha, łuszcząca się lub przeciwnie – wyglądać na rozpulchnioną, zmacerowaną z powodu wilgoci. Czasem obserwuje się drobne pęknięcia, które nie goją się pomimo stosowania środków ochronnych. W niektórych przypadkach mogą pojawić się drobne grudki, pęcherzyki lub krostki na obrzeżu otoczki. Ważną cechą jest, że zmiany są zwykle obustronne, nawet jeśli początkowo pojawiły się po jednej stronie.
• Świąd i pieczenie: Uporczywe swędzenie w okolicy brodawki jest częstym, choć niekoniecznie stałym objawem. Pieczenie nasila się zwłaszcza bezpośrednio po kontakcie z wodą, potem lub mlekiem.

Grzybica na piersiach – objawy

Obraz kliniczny grzybicy piersi różni się ze względu na głębszą penetrację zakażenia obejmującą przewody mleczne. Wówczas dolegliwości to:

• Ból piersi: Dominuje głęboki, rozdzierający ból w miąższu piersi. Ma on charakter promieniujący – często opisywany jest jako biegnący od brodawki w głąb piersi, ku klatce piersiowej, a nawet pod pachę lub w kierunku pleców. Jest on ostry, przeszywający i piekący. W przeciwieństwie do bakteryjnego zapalenia piersi, które często objawia się jako bolesny, dobrze odgraniczony guz, ból w grzybicy jest częściej rozlany, głęboki i nie ma wyraźnych granic. Jego związek z karmieniem jest paradoksalny: może nasilać się podczas ssania (szczególnie na początku karmienia) oraz tuż po jego zakończeniu, utrzymując się przez długi czas, a niekiedy jest niemal stały.
• Objawy miejscowe piersi: Zaczerwienienie skóry piersi występuje rzadziej i jest mniej intensywne niż w infekcji bakteryjnej. Palpacyjnie pierś może być jednak nadwrażliwa na dotyk, a pacjentki często zgłaszają uczucie „gorąca” lub „pulsowania” wewnątrz gruczołu. Nie stwierdza się znacznego powiększenia ani napięcia piersi spowodowanego zastojem.
• Objawy ogólnoustrojowe: Jest to jedna z kluczowych cech różnicujących. W grzybicy piersi objawy ogólnoustrojowe, takie jak gorączka (>38.5°C), dreszcze, bóle mięśniowe i uczucie rozbicia, występują rzadko lub nie pojawiają się wcale. Ewentualne złe samopoczucie wynika głównie z przewlekłego bólu i wyczerpania. 
• Zmiany w brodawce: Objawy typowe dla grzybicy brodawek zwykle współistnieją, choć ich nasilenie może być zmienne. Czasem głęboki ból w piersi dominuje tak bardzo, że mniej nasilone zmiany na brodawce są przez pacjentkę deprecjonowane.

Grzybica brodawek i piersi – leczenie

Terapia jest dwutorowa i zależy od rozległości infekcji.

1. Leczenie miejscowe: Stosuje się kremy lub maści zawierające pochodne azolowe (np. klotrymazol, mikonazol, ekonazol) lub nystatynę. Preparat aplikuje się na brodawki. 
2. Leczenie systemowe: W przypadku grzybicy piersi lub opornej na leczenie miejscowe infekcji brodawek konieczne jest włączenie doustnego leku przeciwgrzybiczego. Lekiem z wyboru jest zazwyczaj flukonazol, podawany przez okres od 10 do 14 dni, a czasem dłużej (nawet kilka tygodni) w celu zapobiegania nawrotom. Należy również wdrożyć działania zapobiegawcze: prawidłową higienę (mycie rąk, częsta wymiana wkładek laktacyjnych, pranie bielizny w wysokiej temperaturze), zapewnienie suchości brodawek, korektę techniki karmienia.

Karmienie piersią a grzybica brodawek i piersi

U kobiety karmiącej grzybica rozwija się w sprzyjających warunkach: tkanka brodawki jest często uszkodzona, środowisko jest wilgotne, a kontakt z potencjalnym źródłem zakażenia (jamą ustną dziecka) jest stały. Infekcja jest istotnym problemem, gdyż powoduje dotkliwy ból, który może prowadzić do przedwczesnego odstawienia od piersi, a nieleczona może skutkować przewlekłym stanem zapalnym, niedrożnością przewodów lub wtórnym bakteryjnym zapaleniem piersi. Dla dziecka infekcja grzybicza z piersi matki stanowi zagrożenie i może prowadzić do rozwoju lub podtrzymania kandydozy jamy ustnej (pleśniawek), a w rzadkich przypadkach u niemowląt z głębokimi niedoborami odporności – do poważniejszych infekcji ogólnoustrojowych. Dlatego właśnie tak ważne jest równoczesne leczenie matki i dziecka oraz ścisła współpraca między diagnostą laboratoryjnym, który potwierdza czynnik etiologiczny, lekarzem dobierającym terapię i doradcą laktacyjnym, który kieruje harmonogramem karmienia i pomaga w unikaniu uszkodzeń mechanicznych brodawek.

W przypadku maści stosowanych miejscowo aplikuje się je po każdym karmieniu. Większość tych leków uznawana jest za bezpieczną i nie wymusza przerwania karmienia (należy usunąć nadmiar preparatu przed kolejnym karmieniem). U kobiet, u których podjęto decyzję o leczeniu doustnym podawany jest flukonazol. Lek ten przenika do mleka, ale w dawkach terapeutycznych jest uważany za kompatybilny z laktacją.
Niezbędnym elementem postępowania, zwłaszcza w okresie laktacji, jest równoległe leczenie dziecka (nawet przy braku objawów), najczęściej zawiesiną nystatyny lub mikonazolem do jamy ustnej, aby przerwać cykl wzajemnego zakażania się. 

Świadomość istnienia tych dwóch powiązanych, lecz odrębnych jednostek chorobowych, znajomość ich subtelnych różnic klinicznych oraz nacisk na diagnostykę laboratoryjną są fundamentem skutecznej interwencji. Pozwalają one przerwać błędne koło bólu i infekcji, co jest niezwykle ważne dla zachowania zdrowia matki, utrzymania komfortu karmienia piersią oraz ochrony dziecka przed zakażeniem.

Mgr Kinga Dworak