Jak wygląda leczenie ziarnicy złośliwej?

Ziarnica złośliwa, inaczej chłoniak Hodgkina, należy do nowotworów układu chłonnego. Dotyczy zwykle węzłów chłonnych, ale może szerzyć się także na inne narządy przez ciągłość lub drogą naczyń krwionośnych. Objawy ziarnicy złośliwej są mało specyficzne i są to np. utrata masy ciała, gorączka czy powiększone węzły chłonne. Jeżeli jednak dolegliwości utrzymują się przez dłuższy czas, należy skonsultować się z lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej. Często już nieprawidłowości w wynikach podstawowych badań, np. morfologii krwi, mogą skłonić do poszerzenia diagnostyki. Dowiedz się, jak wygląda leczenie i rokowanie w ziarnicy złośliwej.

Co to jest ziarnica złośliwa?

Chłoniak Hodgkina (Hodgkin’s lymphoma – HL) dawniej był określany jako ziarnica złośliwa. Należy do nowotworów układu chłonnego i wywodzi się z limfocytów B, które znajdują się w otoczeniu komórek zapalnych. Ziarnica złośliwa zwykle ogranicza się do węzłów chłonnych, ale czasem zajmuje także inne części organizmu. Komórki nowotworowe mogą bowiem szerzyć się przez ciągłość na okoliczne tkanki lub do odległych narządów drogą naczyń krwionośnych. W Polsce na ziarnicę złośliwą choruje średnio 1000 osób rocznie. Zwykle chłoniak Hodgkina dotyka mężczyzn poniżej 35. roku życia, lecz w zależności od postaci może występować także u kobiet, osób starszych i dzieci. Ziarnica złośliwa pojawia się najczęściej u osób w wieku 25–30 lat oraz 50–55 lat.

Jakie mogą być postacie ziarnicy złośliwej?

Obraz choroby w przebiegu chłoniaka Hodgkina jest bardzo zróżnicowany. W zależności od postaci może występować w różnym wieku, u obu płci i zajmować określone narządy. Z tego powodu lekarz stawia rozpoznanie ziarnicy złośliwej i przyporządkowuje chorobę do określonej postaci dopiero po otrzymaniu wyniku badania histopatologicznego. Pozwala ono bowiem na dokładną ocenę zajętych tkanek pod mikroskopem.

Ze względu na wynik badania histopatologicznego można wyróżnić kilka postaci ziarnicy złośliwej:

• klasyczny chłoniak Hodgkina – zwykle dotyka mężczyzn poniżej 35. roku życia, najczęściej rozwija się w obrębie węzłów szyjnych i rzadko towarzyszą mu objawy ogólne;
• chłoniak Hodgkina w postaci stwardnienia guzkowego – występuje najczęściej u młodzieży, młodych dorosłych i kobiet. Rozwija się w obrębie węzłów chłonnych, jednak może szerzyć się także na okoliczne tkanki. W tej postaci występują zmiany zlokalizowane w wątrobie, śledzionie i płucach oraz na skórze;
• postać mieszana chłoniaka Hodgkina – jest typowa dla osób, które chorują na AIDS. Częściej dotyka mężczyzn i zajmuje węzły chłonne w obrębie jamy brzusznej, szpik kostny, wątrobę i śledzionę;
• chłoniak Hodgkina z zanikiem limfocytów – występuje zwykle u mężczyzn w starszym wieku i osób zakażonych wirusem HIV. Najczęściej towarzyszą mu objawy ogólne, a choroba postępuje gwałtownie i prowadzi do wyniszczenia organizmu. W chwili rozpoznania ziarnica złośliwa ma już zwykle charakter rozsiany i może dotyczyć węzłów chłonnych zaotrzewnowych, wątroby, śledziony i szpiku kostnego.
• chłoniak Hodgkina nieklasyczny (guzkowy z przewagą limfocytów) – pojawia się rzadko i przeważnie dotyczy młodych mężczyzn. Zmiany mogą być widoczne w obwodowych węzłach chłonnych. Postać nieklasyczna przebiega zwykle bardzo wolno, przeważnie nie daje żadnych objawów i dobrze odpowiada na leczenie.

Jakie mogą być przyczyny rozwoju ziarnicy złośliwej?

Obraz choroby w przebiegu ziarnicy złośliwej jest bardzo złożony. Istnieją różne czynniki, które przyczyniają się do rozwoju chłoniaka Hodgkina. Za proces nowotworowy mogą być odpowiedzialne  m.in.:

• zakażenia wirusowe, np. wirusem Epsteina-Barr (EBV), cytomegalowirusem (CMV), wirusem HIV, wirus herpes typu 6 (HHV-6  czy ludzki wirus T-limfotropowy typu I i II (HTLV-I i HTLV-II);
• promieniowanie jonizujące;
• czynniki genetyczne;
• immunosupresja;
• cytokiny, które są produkowane przez zmienione komórki.

Jakie mogą być objawy ziarnicy złośliwej?

Przebieg choroby w przypadku chłoniaka Hodgkina oraz występowanie i nasilenie objawów zależą od wielu czynników, m.in. postaci chłoniaka, wieku chorego czy jego stanu zdrowia.  Z tego powodu obraz kliniczny w HL jest bardzo złożony, co niekiedy wydłuża i utrudnia diagnostykę.

Powiększenie węzłów chłonnych i związane z nim objawy

W przebiegu ziarnicy złośliwej niemal u wszystkich pacjentów dochodzi do powiększenia węzłów chłonnych. Zwykle nie są one bolesne, ale pozostają wyraźnie wyczuwalne. Najczęściej proces chorobowy zajmuje węzły chłonne szyjne, śródpiersia i pachowe. Niekiedy chłoniak Hodgkina może obejmować także węzły zaotrzewnowe.

Powiększone elementy układu chłonnego wywołują ucisk na okoliczne narządy. Dlatego objawy ziarnicy złośliwej mogą sugerować także obecność innych chorób, które wywodzą się z pozostałych układów. Symptomy obejmują:

• duszność i kaszel, gdy zmiana znajduje się w śródpiersiu;
• wzdęcia, zaparcia i inne dolegliwości związane z układem pokarmowym oraz zaburzenia oddawania moczu, kiedy powiększone węzły chłonne uciskają na narządy w przestrzeni zaotrzewnowej.

Ziarnica złośliwa  – objawy ogólne

W przebiegu ziarnicy złośliwej niekiedy pojawiają się objawy ogólne o różnym nasileniu. Zwykle są one mało swoiste i mogą towarzyszyć także innym chorobom lub stanom. Należą do nich np.:

• znaczna i niezamierzona utrata masy ciała w ciągu ostatniego pół roku;
• gorączka powyżej 38^oC, która utrzymuje się przez co najmniej 2 tygodnie, pomimo wykluczenia infekcji;
• nasilone pocenie się w ciągu nocy;
• świąd skóry;
• przewlekłe zmęczenie i osłabienie, które utrudniają codzienne funkcjonowanie;
• nietolerancja alkoholu, w wyniku której mogą pojawić się bóle węzłów chłonnych po spożyciu etanolu.

Dolegliwości pozawęzłowe

W przebiegu chłoniaka Hodgkina mogą pojawiać się także rozsiane zmiany w różnych narządach. Proces chorobowy szerzy się bowiem przez ciągłość i za pomocą naczyń krwionośnych. Do objawów ziarnicy złośliwej należą m.in.:

• powiększenie wątroby i śledziony,
• zmiany w macicy, jajnikach i jądrach,
• zaburzenia pracy nerek i pęcherza moczowego,
• dolegliwości w obrębie kości lub skóry,
• objawy neurologiczne.

Jakie badania warto wykonać przy podejrzeniu ziarnicy złośliwej?

Objawy, które towarzyszą ziarnicy złośliwej, zwykle nie wskazują bezpośrednio na przyczynę procesu chorobowego. Jeżeli pojawiają się mało specyficzne dolegliwości, takie jak gorączka, osłabienie czy powiększenie węzłów chłonnych, chorzy zgłaszają się zwykle do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Może on zlecić panel podstawowych badań, które pomogą ustalić przyczynę niepokojących objawów, np. badanie morfologii krwi czy parametrów stanu zapalnego.

Diagnostyka zwykle rozpoczyna się od badania morfologii krwi obwodowej. W przebiegu ziarnicy złośliwej występują zwykle:

• podwyższone stężenie neutrofilów i eozynofilów,
• obniżony poziom limfocytów i płytek krwi,
• anemia, czyli niedokrwistość.

Niepokojące odchylenia w wynikach podstawowych badań powinny skłonić do poszerzenia diagnostyki. Wówczas należy wykonać specjalistyczne testy, które pozwolą zobrazować:

• szpik kostny, np. za pomocą biopsji aspiracyjnej lub trepanobiopsji;
• zmieniony węzeł chłonny, dzięki badaniu histopatologicznemu i immunohistochemicznemu, które pozwala uwidocznić w pobranym preparacie komórki charakterystyczne dla ziarnicy złośliwej, czyli atypowe komórki Hodgkina oraz komórki Reed-Sternberga. W przebiegu procesu nowotworowego pojawia się także naciek zapalny. Badanie histopatologiczne wraz z barwieniem immunohistochemicznym stanowi podstawę rozpoznania chłoniaka Hodgkina i umożliwia zaklasyfikowanie zaburzenia do konkretnej postaci ziarnicy złośliwej.

Jakie badania warto wykonać po postawieniu rozpoznania?

Po stwierdzeniu u pacjenta ziarnicy złośliwej należy ustalić, w jakim stopniu zaawansowania znajduje się choroba i jakie są rokowania. W tym celu należy wykonać badania, które pomogą ocenić stan zdrowia chorego, np.:

• badanie laryngologiczne jamy nosowej i gardła;
• kontrolę u dentysty;
• panel badań laboratoryjnych krwi i moczu – badanie morfologii krwi, poziomu markerów stanu zapalnego, czynności wątroby, stężenia przeciwciał w surowicy, testy w kierunku zakażenia wirusem HIV oraz wirusami, które powodują zapalenia wątroby (głównie WZW typu B i C) oraz ocenę poziomu hormonów tarczycy;
• badania obrazowe – pozytonową tomografię emisyjną połączoną z tomografią komputerową (PET-TK), tomografię komputerową z kontrastem klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy, RTG klatki piersiowej;
• scyntygrafię kości;
• trepanobiopsję szpiku kostnego z talerza biodrowego;
• kontrolę pracy serca i wydolności płuc.

Jak wygląda leczenie ziarnicy złośliwej?

Leczenie chłoniaka Hodgkina może różnić się w zależności od postaci choroby. Przy wyborze  terapii należy wziąć pod uwagę stopień zaawansowania procesu nowotworowego oraz wiek i stan zdrowia chorego.

Jak wygląda leczenie klasycznej postaci ziarnicy złośliwej?

Taki schemat leczenia obejmuje postępowanie w przypadku chłoniaka Hodgkina w postaci klasycznej, mieszanej, stwardnienia guzowatego i z zanikiem limfocytów.

W pierwszej kolejności chory otrzymuje chemioterapię. Leczenie wznowy obejmuje terapię skojarzoną, czyli połączenie chemioterapii i radioterapii. W kolejnym etapie można rozważyć przeszczepienie komórek krwiotwórczych, które zostały pobrane od chorego, ale z narządów niezajętych przez chorobę.

Jak wygląda leczenie nieklasycznej postaci ziarnicy złośliwej?

Postępowanie w przypadku nieklasycznej postaci ziarnicy złośliwej może obejmować:

• chirurgiczne wycięcie zajętych węzłów chłonnych wraz z radioterapią,
• chemioterapię,
• leczenie biologiczne.

W przypadku wznowy należy rozważyć m.in.:

• radioterapię, gdy nawrót dotyczy tylko jednego miejsca,
• chemioterapię skojarzoną – w sytuacji zaawansowanego i objawowego procesu,
• obserwację, kiedy wznowa przebiega bezobjawowo.

Ziarnica złośliwa – rokowania

W przypadku chorych, u których nie zostanie wprowadzone leczenie, rokowanie jest bardzo złe, a szansa na 5-letnie przeżycie wynosi około 5%. Jednak po zastosowaniu odpowiedniej strategii leczenia udaje się doprowadzić do wyleczenia u 80–90% chorych na ziarnicę złośliwą. U około 10% pacjentów na wczesnym etapie choroby i u 25–30% z zaawansowanym chłoniakiem może pojawić się nawrót lub oporność na terapię.

Do czynników ryzyka, które mogą sygnalizować gorszy przebieg choroby czy słabszą odpowiedź na leczenie, należą m.in.

• duży rozmiar guza w śródpiersiu,
• zajęcie kilku węzłów limfatycznych lub innych narządów,
• występowanie objawów ogólnych i podwyższenie wykładników stanu zapalnego,
• wiek chorego (powyżej 45. roku życia),
• nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych.

Jak wygląda monitorowanie przebiegu ziarnicy złośliwej?

W trakcie leczenia chłoniaka Hodgkina i po jego zakończeniu konieczna jest obserwacja pacjenta. Badania kontrolne powinny odbywać się regularnie i obejmują zwykle:

• panel testów laboratoryjnych,
• badania obrazowe,
• ocenę jakości życia chorego,
• monitorowanie pod kątem powikłań choroby, np. innego procesu nowotworowego.

Autor: Monika Nowakowska

Weryfikacja merytoryczna: lek. Agnieszka Żędzian

Bibliografia

1. P. Gajewski i in., Interna Szczeklika, Medycyna Praktyczna, Kraków 2013, s. 1713–1719