Padaczka - jak powinna wyglądać diagnostyka?

Padaczka to jedna z najczęściej występujących chorób neurologicznych charakteryzująca się nawrotami niesprowokowanych napadów padaczkowych. Szacuje się, że na padaczkę choruje około 65 milionów ludzi na świecie, czyli około 1% populacji. U większości pacjentów nie da się ustalić przyczyn wystąpienia padaczki. Etiologia tej choroby może być związana z mutacjami jednego lub kilku genów, może być również efektem chorób nowotworowych, wad wrodzonych, urazów głowy, udarów mózgu, przebytych chorób zakaźnych lub przewlekłych (stwardnienie rozsiane, choroba Alzheimera). W artykule opisujemy jakie są objawy i przyczyny padaczki oraz jak wygląda proces diagnostyczny.

Co to jest padaczka?

Padaczka to przewlekła choroba neurologiczna, charakteryzująca się występowaniem powtarzających się napadów padaczkowych. Choroba ta jest diagnozowana u ludzi w różnym wieku i nieleczona może prowadzić do przedwczesnej śmierci. Padaczka jest chorobą nieuleczalną jednak u większości pacjentów za pomocą farmakoterapii można kontrolować napady drgawkowe. Padaczka bardzo często ma negatywny wpływ na psychikę pacjenta i utrudnia normalne funkcjonowanie w społeczeństwie. Chorzy czują się stygmatyzowani, trudniej jest im znaleźć satysfakcjonującą pracę i zdobyć wykształcenie. Bardzo często pacjentom z padaczką towarzyszą również zaburzenia lękowe, depresja lub ADHD. Bardzo ważne jest zapewnienie takim osobom stałego wsparcia psychologicznego. Kluczową rolę odgrywa również pomoc rodziny i akceptacja osób z najbliższego otoczenia chorego.

Częstotliwość występowania

Padaczka jest jedną z najczęściej występujących chorób neurologicznych, została zdiagnozowana u ponad 65 milionów ludzi na świecie. Częstość występowania padaczki wynosi od około 50 do 81 przypadków na 100 000 osób rocznie. Wysoki wskaźnik zachorowalności obserwuje się u dzieci w wieku poniżej 5 lat, niską częstość nowych przypadków we wczesnej dorosłości i wzrost liczby nowych przypadków u dorosłych w wieku powyżej 55 lat.        

Przyczyny padaczki

Wystąpienie napadów padaczkowych u pacjenta może być wynikiem wielu zaburzeń, które mają podłoże genetyczne, strukturalne, wynikają z nieprawidłowości metabolicznych lub są następstwem innych chorób. Jednak u ponad połowy pacjentów przyczyna wystąpienia padaczki nie jest znana. Za jedną z przyczyn tej choroby uznaje się mutacje w genach CACNA1A, CHD2, FLNA, GABRA1, GRIN1, GRIN2B, HNRNPU, IQSEC2, MTOR i NEDD4L. Padaczka może być również następstwem przebytych urazów głowy, udarów mózgu, nowotworów, chorób neurodegeneracyjnych lub infekcji ośrodkowego układu nerwowego.   

Objawy padaczki    

Głównym objawem choroby jest występowanie nawracających napadów padaczkowych, będących przejściowym zaburzeniem czynności mózgu spowodowanym nieprawidłową aktywnością komórek nerwowych. W zależności od tego które obszary mózgu są zaangażowane, napady padaczkowe mogą obejmować splątanie, trudności w reagowaniu, utratę świadomości z drżeniem ciała, objawy wzrokowe lub czuciowe, drżenie pojedynczej kończyny lub krótkotrwałą utratę przytomności. Napady padaczkowe mogą być sprowokowane np. przez hipoglikemię, odstawienie alkoholu lub występują samoistne w przebiegu padaczki. Najczęstszym typem napadów padaczkowych są napady drgawkowe.

Na czym polega napad padaczkowy?           

Napady padaczkowe dzieli się na kilka rodzajów. Napady mogą rozpoczynać się w jednym miejscu w mózgu – napady ogniskowe lub jednocześnie w obustronnych sieciach półkul – napady uogólnione. Dalsza klasyfikacja napadów obejmuje różne kryteria, m.in. zachowanie świadomości lub zaburzenia motoryczne. Poniżej przedstawiamy ogólną klasyfikację napadów padaczkowych uwzględniającą ich krótką charakterystykę.

1. Napady częściowe – obejmują tylko jedno ognisko padaczkowe
   • napady częściowe proste – u pacjenta nie występuje zaburzenie świadomości
     • napady ruchowe – pacjent wykazuje zaburzenia mowy i poruszania się
     • napady Jacksona – na początku napadu u chorego występuje miarowe drganie kciuka, palca wskazującego lub kącika ust
     • napady zmysłowe – pacjent skarży się na zaburzenia w odbieraniu bodźców węchowych, czuciowych, słuchowych, wzrokowych lub smakowych
     • napady czuciowe proste – u pacjenta występują mrowienia lub drętwienia kończyn
     • napady mieszane
     • napady z objawami psychicznymi (np. halucynacje, omamy) lub autonomicznymi
   • napady częściowe złożone – mogą występować zaburzenia świadomości, czasem tylko częściowe i towarzyszące im zaburzenia psychoruchowe (pacjent automatycznie wykonuje określoną czynność). W zależności od lokalizacji wyładowań w mózgu napady te dzielimy na skroniowe przebiegające z czasowym upośledzeniem zmysłów, napady czołowe i napady potyliczne z zaburzeniami świadomości
   • napady częściowe, wtórnie uogólnione – u pacjenta występuje utrata świadomości i drgawki. Przyczyną napadów są nieprawidłowe wyładowania bioelektryczne, które rozszerzają się na cały obszar mózgu.
2. Napady pierwotnie uogólnione – niemożliwe jest dokładne określenie lokalizacji ogniska padaczkowego. U pacjentów występuje utrata świadomości
   • napady nieświadomości – u chorego występuje krótkotrwały zanik świadomości, mogą mu towarzyszyć sztywnienie ciała lub drganie powiek
   • napady kloniczne – pacjent ma uogólnione drgawki całego ciała
   • napady miokloniczne – obserwuje się nagłe i silne skurcze symetrycznych grup mięśni ciała
   • napady toniczne – trwają kilka sekund i obejmują silny skurcz wszystkich mięśni
   • napady grand mal – u chorego występuje utrata świadomości, skurcz mięśni, ślinotok
   • napady atoniczne – u pacjenta występuje krótki, nagły zanik napięcia mięśniowego

Diagnostyka padaczki       

Rozpoznanie padaczki stawia się przede wszystkim na podstawie wywiadu lekarskiego i objawów klinicznych. Badaniami pomocniczymi wykorzystywanymi w diagnostyce są również elektroencefalografia (EEG) i neuroobrazowanie, głównie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) lub tomografii komputerowej (TK). W 2014 roku Międzynarodowa Liga Przeciwpadaczkowa zdefiniowała kilka kryteriów na podstawie których można zdiagnozować padaczkę:

• wystąpienie co najmniej dwóch niesprowokowanych napadów padaczkowych w odstępie >24 godzin
• po jednym niesprowokowanym napadzie drgawkowym, jeżeli istniej ≥ 60% szans na nawrót napadu (podobnie jak po dwóch niesprowokowanych napadach) w ciągu następnych 10 lat
• kiedy postawiono rozpoznanie zespołu padaczkowego

Badania                                                                    

W procesie diagnostycznym pacjentów z objawami padaczki znalazły również zastosowanie badania molekularne. Badania genetyczne zwiększyły prawdopodobieństwo zidentyfikowania przyczyn niektórych typów padaczek. Metody badań genetycznych obejmują analizę mikromacierzy chromosomowych, kariotypowanie, badanie pojedynczego genu, badanie panelu genów, sekwencjonowanie całego egzomu (np. metoda WES – ang. whole exome sequencing) i sekwencjonowanie całego genomu (np. sekwencjonowanie nowej generacji NGS – ang. Next Generation Sequencing). Postępy w genetyce molekularnej doprowadziły do ​​zidentyfikowania kilku genów związanych z występowaniem napadów nieświadomości u dzieci (CAE) – genu  GABRG2, GABRA1, SLC2A1, JRK, GABRB3 i CACNA1H.

Dodatkowo u większości pacjentów u których występują napady drgawkowe wykonuje się również badania laboratoryjne, aby wykluczyć nieprawidłowości gospodarki wodno – elektrolitowej lub zaburzenia metaboliczne.

Monitorowanie leczenia padaczki – nowe możliwości

Wielu pacjentów z padaczką leczonych jest karbamazepiną, czyli lekiem hamującym powtarzające się wzbudzenia potencjałów czynnościowych w neuronach. Lek ten poza działaniem przeciwpadaczkowym wykorzystywany jest także w znoszeniu lęku i stanów depresyjnych, nadmiernej drażliwości i agresji. Leczenie wymaga monitorowania stężenia leku lub jego pochodnych we krwi, ze względu na możliwość przedawkowania (objawy neurologiczne: senność, bełkot w wymowie, niezborne ruchy, omamy, drgawki, zaburzenia równowagi i widzenia, zawroty głowy, śpiączka; objawy skórne: zmiany skórne pęcherzowe; objawy sercowo-naczyniowe: niedociśnienie, depresja oddechowa; inne: skąpomocz, nudności, wymioty).  W przypadku pacjentów leczonych karbamazepiną, wskazane jest monitorowanie terapii oznaczeniem stężenia karbamazepiny we krwi lub/i oznaczeniem stężenia jej metabolitu o nazwie 10,11-epoksyd karbamazepiny. 10,11-epoksyd karbamazepiny jest to metabolit karbamazepiny, który powstaje w wątrobie. Metabolit ten wykazuje działanie przeciwpadaczkowe o sile działania zbliżonej do siły działania karbamazepiny. O częstotliwości monitorowania leczenia padaczki i wyborze parametru służącego monitorowaniu powinien zadecydować lekarz.

Bibliografia:

1. Manford M. Recent advances in epilepsy. J Neurol. 2017 Aug;264(8):1811-1824.
2. Perucca P, Scheffer IE, Kiley M. The management of epilepsy in children and adults. Med J Aust. 2018 Mar 19;208(5):226-233.
3. Ali A. Global Health: Epilepsy. Semin Neurol. 2018 Apr;38(2):191-199
4. Kovac S, Walker MC. Recent advances in epilepsy. J Neurol. 2014 Apr;261(4):837-41.