Przetoka odbytu (przetoka okołoodbytnicza) - objawy oraz leczenie

Przetoka okołoodbytnicza, czy inaczej przetoka odbytu, to nieprawidłowe (patologiczne) połączenie między kanałem odbytu lub odbytnicą a skórą w okolicy krocza i odbytu. Połączenie to ma formę kanału wysłanego ziarniną, czyli tkanką powstającą w wyniku gojenia się ran. Ujście wewnętrzne przetoki znajduje się w większości przypadków w jednej z krypt odbytu, natomiast lokalizacja ujścia zewnętrznego zależy między innymi od drogi szerzenia się procesu infekcyjnego lub zapalnego w danej krypcie. Możliwe jest również występowanie kilku otworów zewnętrznych na skórze. Jak postępuje się w przypadku powstania przetoki?

Przetoka okołoodbytnicza – czym jest?

Przetoka okołoodbytnicza to schorzenie chirurgiczne. Przetoka może mieć przebieg prosty, kręty, jednotorowy lub rozwidlony z jednym lub licznymi otworami zewnętrznymi – otworami skórnymi. Otwory skórne zazwyczaj lokalizują się w okolicy odbytu jednak mogą być również umiejscowione nad kością guziczną, na pośladkach lub nawet (rzadko) w pachwinach.

Przetoka okołoodbytnicza – przyczyny

W literaturze medycznej za najczęstszą przyczynę powstawania przetok podaje się występowanie ropnia odbytu (przetoka występuje u 30-60% pacjentów dotkniętych tym schorzeniem). Mechanizm powstawania przetoki polega w tym przypadku na przewlekłym zakażeniu gruczołów odbytowych i szerzeniu się zakażenia na otaczające tkanki kanału odbytu i odbytnicy, za czym idzie samoistne przebicie się ropnia. W wyniku zakażenia tworzy się patologiczny kanał wyściełany ziarniną (tkanką powstającą w wyniku gojenia się ran), czyli przetoka.

Do innych przyczyn powstawania przetok odbytu zalicza się:

• Występowanie szczelin odbytu;
• Chorobę Leśniowskiego- Crohna;
• Wrzodziejące zapalenie jelita grubego;
• Powikłania po zabiegach proktologicznych i urazach okolicy odbytu;
• Operacje ginekologiczne;
• Zapalenie gruczołów potowych skóry w okolicy odbytu;
• Nisko położone torbiele włosowe;
• Zapalenia okostnej kości krzyżowej, guzicznej lub kulszowej;
• Zakrzepowo zmienione żylaki odbytu;
• Nowotwory okolicy odbytu i odbytnicy;
• Gruźlicę;
• Promienicę.

Warto zaznaczyć, że u 10% pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna, obejmującą tylko jelito cienkie, stwierdza się nawrotowe przetoki i szczeliny – dlatego ważne jest, aby uwzględnić możliwość występowania choroby Crohna u wszystkich pacjentów z nawrotową przetoką odbytu lub zakażeniem opornym na leczenie.

Przetoka odbytu – objawy

Jakie są objawy przetoki okołoodbytniczej? Pacjenci dotknięci przetoką odbytu zgłaszają objawy takie jak:

• Przebycie ropnia okołoodbytowego;
• Okresowy wyciek treści surowiczo-ropnej lub kałowo-ropnej, z ujścia zewnętrznego przetoki- szczególnie podczas lub po defekacji;
• Obecność wyczuwalnego guzka lub stwardnienia w okolicy odbytu i sączenie się z niego surowiczej treści;
• Zabrudzenia bielizny treścią z guzka lub treścią kałową;
• Ból w okolicy odbytu – szczególnie podczas defekacji i siedzenia;
• Świąd i uczucie dyskomfortu okolicy odbytu;
• Nawracające ropnie odbytu.

Podczas badania fizykalnego pacjenta, lekarz może zauważyć ujście zewnętrze przetoki w okolicy odbytu, niekiedy z cechami zapalenia okolicznych tkanek i widocznym wydobywaniem się z przetoki treści. Możliwe jest również wyczucie wałowatego zgrubienia odpowiadającego przebiegowi przetoki. Przy badaniu przezodbytniczym (per rectum) lekarz może wyczuć kanał podskórny wiodący do odbytu oraz ujście wewnętrzne przetoki w jednej z krypt pod postacią twardego zagłębienia.

Lekarz stawia rozpoznanie na podstawie obrazu klinicznego jaki prezentuje pacjent, zebranego wywiadu lekarskiego oraz badania fizykalnego. Dodatkowo celem ustalenia przebiegu kanału przetoki wykonywane jest badania ultrasonograficzne (USG) przezodbytnicze lub w bardziej skomplikowanych przypadkach rezonans magnetyczny (MR). Ocena przetoki może wymagać badania w znieczuleniu przez chirurga specjalizującego się w chorobach odbytu, który określa przebieg kanału przetoki z użyciem sondy.

Przetoka odbytu – leczenie

Nieoperacyjne leczenie przetoki odbytu

Leczenie farmakologiczne, takie jak antybiotyki, zostaje przepisane przez lekarza celem leczenia infekcji występującej w organizmie pacjenta, jednak nie jest to leczenie działające na samą przyczynę dolegliwości, czyli występującą przetokę odbytu.

Operacyjne leczenie przetoki odbytu

W przypadku przetok okołoodbytnicznych konieczna jest interwencja zabiegowa. Rodzaj leczenia zabiegowego przetok odbytu zależy od ich położenia – w przypadku przetok położonych niżej zazwyczaj przeprowadza się nacięcie przetoki (fistulotomię) i pozostawia ją do samoistnego wygojenia. Możliwe jest również wycięcie przetoki (fistuloektomia).

W przypadku przetok usytuowanych wyżej możliwe jest nacięcie przetoki z rekonstrukcją zwieraczy odbytu, wstrzyknięcie kleju fibrynowego (kleju tkankowego do kanału przetoki), implantacja stożka lub założenie setona (nitki chirurgicznej) przez kanał przetoki, aby ułatwić samoistny drenaż przetoki. Kiedy przetoka jest zdrenowana w ten sposób, można stopniowo zaciskać pętle setonu, aby stopniowo dochodziło do przecięcia zwieraczy, które mają wtedy możliwość gojenia się w strefie poza uciskiem.

W zależności od przebiegu kanału przetoki podejmowana jest decyzja odnośnie do optymalnego rodzaju operacji. Rana po przetoce odbytu goi się średnio przez 3 tygodnie. W tym czasie pacjent powinien szczególnie dbać o higienę okolic odbytu i prawidłowe wypróżnienia. Niekiedy zalecane są probiotyki doustne, aby zapewnić właściwy skład flory jelitowej.

Bardzo ważnym jest również odpowiednie pielęgnowanie rany po zabiegu – częste płukanie i wymiana setonów, aby zapewnić odpowiednie gojenie się rany. Skuteczność zabiegów operacyjnych wynosi około 60%, w zależności od rodzaju przetoki oraz od nawrotowości przetok – przetoki nawrotowe trudniej poddają się leczeniu.

Nieleczona przetoka odbytu – powikłania

Leczenie przetoki odbytu jest konieczne dla zachowania zdrowia pacjenta. Należy pamiętać, iż nieleczone przetoki mogą doprowadzić do poważnych powikłań – od nietrzymania gazów i stolca, do takich jak rozszerzenie się zakażenia z ropowicą krocza, sepsą (infekcją ogólnoustrojową, z zakażeniem krwi), kończąc na zgonie.

Lek.med. Katarzyna Lizak

Bibliografia:

1. Chirurgia repetytorium, Wojciech Noszczyk, PZWL 2019.
2. Chirurgia, Garden O.J., Edra 2021.
3. Medycyna Praktyczna. Gastrologia 2013, Ropnie i przetoki odbytu.
4. Interna Szczeklika. Choroby Odbytu, 2022.