Różyczka w ciąży – czy jest niebezpieczna?

Różyczka jest ostrą, wirusową chorobą zakaźną wieku dziecięcego, najczęściej kojarzoną z łagodną wysypką oraz krótkotrwałym pogorszeniem samopoczucia. Nierzadko przebiega ona niemal bezobjawowo, a towarzyszące jej dolegliwości bywają na tyle dyskretne, że trudno jest je jednoznacznie powiązać ze wspomnianą infekcją. Mimo pozornie łagodnego przebiegu, nie można jednak uznać różyczki za chorobę całkowicie niegroźną. Najpoważniejsze następstwa zakażenia wirusem różyczki obserwuje się w grupie kobiet ciężarnych, u których wystąpienie infekcji może doprowadzić do poważnych następstw zdrowotnych u rozwijającego się płodu. Jakie zagrożenia niesie ze sobą różyczka
i dlaczego profilaktyka oraz szczepienia ochronne odgrywają tak istotną rolę w zapobieganiu jej skutkom?

Wirus różyczki – czynnik etiologiczny

Czynnikiem etiologicznym tej jednostki chorobowej jest wirus różyczki (łac. Rubella virus) należący do rodzaju Rubivirus z rodziny Matonaviridae. Jest to wirus otoczkowy, którego materiał genetyczny stanowi jednoniciowe RNA. Charakteryzuje się on stosunkowo niską odpornością na czynniki środowiskowe, ulegając inaktywacji pod wpływem wysokiej temperatury, promieniowania UV oraz powszechnie stosowanych środków dezynfekcyjnych. Jedynym naturalnym rezerwuarem wirusa różyczki jest człowiek. Transmisja patogenu następuje głównie drogą kropelkową wskutek wdychania rozpylonej, zakażonej wydzieliny układu oddechowego osoby chorej. Ponadto możliwe jest również przeniesienie wirusa
w wyniku kontaktu z innymi materiałami zakaźnymi, takimi jak: krew, mocz czy kał.

Wirus różyczki charakteryzuje się zdolnością do transmisji przezłożyskowej, co oznacza, że może przenikać z krwi matki do krwi płodu poprzez barierę łożyskową, szczególnie w I trymestrze ciąży. Zakażenie wewnątrzmaciczne może prowadzić do trwałego uszkodzenia komórek płodu, zaburzeń organogenezy lub rozwoju zespołu różyczki wrodzonej (CRS – Congenital Rubella Syndrome).

Wirus różyczki jest również zaliczany do grupy zakażeń TORCH, której nazwa pochodzi od pierwszych liter angielskich nazw: Toxplasmosis, Other, Rubella, Cytomegalovirus, Herpes simplex (toksoplazmoza, różyczka, cytomegalia, wirus opryszczki i inne).

Różyczka w ciąży – objawy

Objawy różyczki u kobiet ciężarnych są zbliżone do objawów obserwowanych u pozostałych dorosłych pacjentów. Okres wysypkowy rozpoczyna się wystąpieniem drobnoplamistej lub plamisto-grudkowej osutki, pojawiającej się początkowo na twarzy i szyi, a następnie obejmującej tułów oraz kończyny. Zmiany skórne utrzymują się przeciętnie przez 3 dni, po czym ustępują w kolejności odwrotnej do ich pierwotnego występowania. Istotnym elementem towarzyszącym tej chorobie jest również powiększenie węzłów chłonnych, zwłaszcza karkowych, zausznych i potylicznych, któremu mogą towarzyszyć nieswoiste objawy ogólnoustrojowe, takie jak: podwyższona temperatura ciała, uczucie rozbicia, bóle głowy czy bóle kostno-stawowe. W przypadku większości pacjentek wysypka i objawy ogólne mają łagodne nasilenie, lecz niekiedy zakażenie może przebiegać całkowicie bezobjawowo. Taki przebieg stanowi szczególne wyzwanie diagnostyczne w trakcie trwania ciąży, ponieważ brak jednoznacznych symptomów klinicznych nie wyklucza ryzyka zakażenia wewnątrzmacicznego i poważnych powikłań u płodu.

Dlaczego różyczka w ciąży jest groźna?

Zakażenie wirusem różyczki stanowi poważne zagrożenie w okresie trwania ciąży ze względu na zdolność tego patogenu do przenikania przez barierę łożyskową i wywoływania wewnątrzmacicznego zakażenia płodu. Ryzyko rozwoju trwałych uszkodzeń oraz wad wrodzonych jest najwyższe w początkowym okresie trwania ciąży, kiedy procesy organogenezy są szczególnie wrażliwe na działanie czynników teratogennych. Zakażenie nabyte w I trymestrze ciąży zwykle stanowi przyczynę poronień. Klasyczny zespół wad wrodzonych, znany obecnie jako zespół różyczki wrodzonej (CRS), został po raz pierwszy opisany w 1941 roku przez australijskiego lekarza Normana McAlistera Gregga, który zaobserwował i udokumentował jego wieloobjawowy charakter. Klasyczna triada objawów CRS obejmuje: wady serca, uszkodzenie narządu wzroku (np. zaćmę, retinopatię) oraz głuchotę. W okresie pourodzeniowym u dzieci zakażonych wirusem różyczki wrodzonej mogą ponadto występować uogólnione zmiany skórne o charakterze plamisto-grudkowym, określane jako „bluberry muffin”, a także zapalenie płuc, powiększenie wątroby i śledziony, zmiany kostne oraz opóźnienie rozwoju psychoruchowego. Dodatkowo, odnotowuje się rzadziej występujące powikłania neurologiczne, w tym zapalenie mózgu i opon mózgowo-rdzeniowych, zaburzenia ze spektrum autyzmu, a także nieprawidłowości o podłożu endokrynologicznym. Ryzyko wystąpienia wad wrodzonych dotyczy w głównej mierze dzieci urodzonych przez matki, które uległy zakażeniu wirusem różyczki w ciągu pierwszych 16 tygodni ciąży.

Z tego względu różyczka, mimo łagodnego przebiegu u większości dorosłych pacjentów, pozostaje istotnym problemem klinicznym i epidemiologicznym w kontekście zdrowia kobiet ciężarnych.

Różyczka reaktywna w ciąży

Rozpoznanie zakażenia wirusem różyczki u kobiety ciężarnej wymaga ścisłego zastosowania się do ustalonych kryteriów diagnostycznych. W ujęciu klinicznym, podejrzenie infekcji wysuwa się w przypadku nagłego wystąpienia rozsianej wysypki o charakterze plamisto-grudkowym, której towarzyszy przynajmniej jeden z objawów:

• Powiększenie węzłów chłonnych szyjnych;
• Powiększenie węzłów chłonnych podpotylicznych;
• Powiększenie węzłów chłonnych zausznych;
• Bóle stawów;
• Zapalenie stawów.

Ze względu na poważne konsekwencje zakażenia, rozpoznanie musi być zawsze potwierdzone badaniami laboratoryjnymi i opierać się na spełnieniu przynajmniej jednego
z trzech określonych kryteriów:

1. Wykrycie materiału genetycznego wirusa metodami biologii molekularnej – identyfikacja specyficznego RNA wirusa różyczki w materiale klinicznym (surowicy, moczu, płynie owodniowym lub wymazie z nosogardzieli);

2. Izolacja wirusa w hodowli komórkowej – namnożenie wirusa w hodowli komórek wrażliwych z materiału biologicznego pacjentki;

3. Znaczące zwiększenie miana przeciwciał – stwierdzenie istotnego (2 lub 4-krotnego) wzrostu miana przeciwciał swoistych klasy IgG w dwóch pobranych w odstępach czasowych próbkach surowicy.

Badania na różyczkę w ciąży

Ocena statusu immunologicznego kobiety ciężarnej wobec wirusa różyczki jest kluczowym elementem opieki prenatalnej, ponieważ pozwala określić ryzyko transmisji wertykalnej i wdrożyć odpowiednie działania profilaktyczno-diagnostyczne. Z tego względu istotnym jest, ustalenie statusu serologicznego u kobiety, już na etapie planowania ciąży.  Diagnostyka serologiczna obejmują oznaczanie przeciwciał w klasach IgM i IgG, które umożliwiają wykrycie zarówno świeżego zakażenia, jak i obecności odporności nabytej w wyniku przebytej infekcji lub szczepienia.

Interpretacja wyników serologicznych przebiega w sposób następujący: 

Wykrycie tylko swoistych przeciwciał klasy IgM nie może stanowić kryterium rozpoznania ostrego zakażenia wirusem różyczki, ponieważ interpretacja takiego wyniku wymaga szczególnej ostrożności ze względu na możliwość uzyskania wyników fałszywie dodatnich związanych z koinfekcją m.in. wirusami EBV lub parvowirusem B19. W takim przypadku konieczne jest wykonanie ponownych oznaczeń po upływie kilku dni i wykluczenie fałszywie dodatniego wyniku przeciwciał w klasie IgM. Na ostre zakażenie może wskazywać dopiero uzyskany po 5-10 dniach reaktywny wynik przeciwciał IgM, istotny wzrost przeciwciał
w klasie IgG oraz ich niska awidność. Stwierdzenie obecności przeciwciał klasy IgM w ostrej fazie zakażenia powinno być zawsze potwierdzone pojawieniem się przeciwciał IgG w okresie rekonwalescencji, przypadającym zwykle 2-3 tygodnie po zachorowaniu.

Złe wyniki różyczki w ciąży – co oznaczają? 

Ryzyko transmisji wirusa i ciężkość objawów u dziecka zależą od wieku ciążowego, co oznacza, że im wcześniej dojdzie do zakażenia matki, tym ryzyko powikłań u płodu jest większe. W przypadku zakażenia pierwotnego ryzyko to wynosi 85-100%, jeśli wysypka u kobiety pojawi się w ciągu pierwszych 12 tygodni trwania ciąży. Ryzyko zakażenia maleje wraz z czasem i po 30. tygodniu ciąży wynosi około 1%. Należy jednak pamiętać, że zakażenie u matki nie jest równoznaczne z wystąpieniem transmisji wertykalnej wirusa (zakażenie matka-płód), a samo zakażenie wewnątrzmaciczne nie zawsze skutkuje rozwojem wad wrodzonych u płodu. W przypadku podejrzenia zakażenia można zastosować metody inwazyjne, takie jak amniopunkcja lub biopsja kosmówki, pozwalające na wykrycie wirusa w płynie owodniowym lub tkance łożyskowej. Oznaczenie awidności przeciwciał IgG umożliwia z kolei określenie czasu zakażenia, co pozwala odróżnić infekcję świeżą od przebytej w przeszłości. Ponadto odporność uzyskana przez matkę we wcześniejszym okresie, zarówno w sposób naturalny, jak i w wyniku szczepień, zabezpiecza płód przed zakażeniem.

Jak można zapobiec zakażeniu różyczką w ciąży? 

Powszechne programy szczepień stanowią kluczowy element strategii zdrowia publicznego ukierunkowanej na eliminację zachorowań oraz zapobieganie występowania zespołu różyczki wrodzonej. Wprowadzenie obowiązkowych szczepień w Polsce doprowadziło do niemal kilkukrotnego spadku zapadalności na różyczkę, a w ostatnich latach rejestrowane są jedynie nieliczne przypadki CRS. Szczepienia ochronne obejmują populację dzieci poniżej 12 r.ż., jednak pomimo wysokiego poziomu wyszczepialności populacji wciąż utrzymuje się pewien odsetek młodych kobiet nieposiadających odporności, co wynika głównie z pominięcia szczepień w okresie dzieciństwa lub występowania przeciwskazań zdrowotnych. Zgodnie z zaleceniami Głównego Inspektoratu Sanitarnego, szczepienie przeciwko różyczce powinno być również rozważane u kobiet w wieku rozrodczym, które nie zostały zaszczepione lub u których od ostatniego szczepienia upłynęło więcej niż 10 lat. Dodatkowo zaleca się immunizację dorosłych mężczyzn pozostających w bliskim kontakcie z kobietami ciężarnymi, co ogranicza ryzyko pośredniego przeniesienia wirusa. Kluczową metodą zapobiegania zakażeniu różyczką w ciąży jest wczesna identyfikacja kobiet nieuodpornionychm oraz prowadzenie działań edukacyjnych i profilaktycznych w zakresie szczepień jeszcze na etapie planowania ciąży. 

Mgr Karolina Hejnar