Szkarlatyna w ciąży – objawy, leczenie i czy jest groźna dla dziecka?

Szkarlatyna, nazywana również płonicą, jest bakteryjną chorobą zakaźną wywoływaną przez szczepy Streptococcus pyogenes, czyli paciorkowca β-hemolizującego grupy A, określanego skrótem GAS. Choroba najczęściej rozwija się jako angina paciorkowcowa przebiegająca z charakterystyczną wysypką, która jest następstwem działania toksyn pirogennych produkowanych przez niektóre szczepy bakterii. Zakażenie dotyczy głównie dzieci w wieku szkolnym, ale może wystąpić także u dorosłych, w tym u kobiet ciężarnych. W ciąży szkarlatyna budzi szczególny niepokój, ponieważ każda infekcja przebiegająca z gorączką wymaga oceny pod kątem bezpieczeństwa matki i rozwijającego się płodu. 

Czym jest szkarlatyna i co ją powoduje?

Szkarlatyna jest zespołem objawów związanych najczęściej z paciorkowcowym zapaleniem gardła i migdałków. Czynnikiem etiologicznym jest Streptococcus pyogenes, bakteria Gram-dodatnia, β-hemolizująca, wytwarzająca wiele czynników zjadliwości, w tym toksyny pirogenne. To właśnie one odpowiadają za uogólnioną drobnoplamistą wysypkę typową dla szkarlatyny. Zakażenie przenosi się przede wszystkim drogą kropelkową oraz przez bliski kontakt z osobą chorą lub nosicielem. Możliwe jest także przeniesienie przez kontakt z wydzieliną z gardła, zmian skórnych lub skażonymi rękami. Okres wylęgania szkarlatyny wynosi zwykle 2-5 dni.

• W praktyce klinicznej szkarlatyna jest najczęściej rozpoznawana u dzieci, dlatego kobieta ciężarna narażona jest głównie poprzez kontakt domowy lub zawodowy z dziećmi uczęszczającymi do żłobka, przedszkola lub szkoły. 
• Do zakażenia może dojść także wśród dorosłych, szczególnie w warunkach bliskiego kontaktu, np. w rodzinie, placówkach edukacyjnych, ochronie zdrowia lub innych środowiskach zbiorowych. 
• Nie każda ekspozycja kończy się chorobą, a przechorowanie szkarlatyny nie daje trwałej odporności na wszystkie szczepy S. pyogenes, ponieważ odporność jest w dużej mierze zależna od typu szczepu i toksyn.

Objawy szkarlatyny

Klasyczny obraz szkarlatyny obejmuje objawy anginy paciorkowcowej oraz wysypkę. Choroba zwykle zaczyna się nagle. Typowe są: 

• gorączka, 
• ból gardła, 
• bolesne połykanie, 
• zaczerwienienie gardła, 
• powiększenie migdałków, 
• czasem naloty ropne na migdałkach, 
• bolesne powiększenie przednich węzłów chłonnych szyi, 
• ból głowy, 
• osłabienie, 
• nudności, 
• wymioty,
• ból brzucha. 

Charakterystyczna wysypka w szkarlatynie jest drobnoplamista, szorstka w dotyku, często opisywana jako papier ścierny. Zwykle zaczyna się na tułowiu i szybko rozprzestrzenia się na szyję, pachy, pachwiny oraz kończyny, najczęściej oszczędzając dłonie i podeszwy. W zgięciach skórnych może być bardziej nasilona. Twarz bywa zaczerwieniona, z bladym trójkątem wokół ust. Język początkowo może być obłożony białawym nalotem, a następnie staje się malinowy lub truskawkowy. Po kilku dniach, zwłaszcza po ustąpieniu wysypki, może pojawić się łuszczenie skóry.

Szkarlatyna w ciąży – czym się charakteryzuje?

U kobiety ciężarnej szkarlatyna zwykle przebiega podobnie jak u innych dorosłych. Ciąża nie zmienia zasadniczo mechanizmu choroby, ale zmienia sposób oceny ryzyka. U ciężarnej należy szybciej reagować na gorączkę, zaburzenia przyjmowania płynów, cechy odwodnienia, duszność, silne osłabienie, objawy sepsy, bóle brzucha, krwawienie, skurcze macicy czy zmniejszenie ruchów płodu w późniejszej ciąży. 

Ważne jest rozróżnienie zwykłej, nieinwazyjnej szkarlatyny od inwazyjnego zakażenia GAS. Typowa szkarlatyna związana z zapaleniem gardła jest chorobą zwykle dobrze odpowiadającą na leczenie penicyliną. Inwazyjne zakażenie paciorkowcem grupy A jest natomiast stanem zagrożenia życia, w którym bakteria przedostaje się do miejsc jałowych, np. krwi, tkanek głębokich, płynu otrzewnowego, płynu opłucnowego lub tkanek narządu rodnego. 

Pierwszy trymestr – dlaczego wymaga szczególnej uwagi?

Pierwszy trymestr jest okresem organogenezy, czyli tworzenia narządów zarodka i płodu. Sama szkarlatyna nie jest traktowana jak różyczka, cytomegalia, toksoplazmoza czy ospa wietrzna, które mają określone mechanizmy zakażenia wewnątrzmacicznego i mogą bezpośrednio uszkadzać płód. W przypadku szkarlatyny głównym problemem jest stan zapalny i gorączka u matki. Dlatego kobieta w pierwszym trymestrze nie powinna „przeczekiwać” wysokiej temperatury ani samodzielnie odstawiać płynów i posiłków z powodu bólu gardła. Utrzymywanie się temperatury powyżej 38°C, trudności w piciu, nasilone wymioty, zawroty głowy, omdlenia lub objawy odwodnienia wymagają pilnej konsultacji.

Szkarlatyna w poszczególnych trymestrach ciąży

Diagnostyka szkarlatyny w ciąży

Diagnostyka szkarlatyny powinna łączyć ocenę kliniczną z potwierdzeniem mikrobiologicznym. Wysypka szkarlatynowa jest bardzo pomocna, ale nie wystarcza do pewnego rozpoznania, ponieważ wysypkę z bólem gardła mogą powodować także wirusy, reakcje polekowe i inne choroby zakaźne. Potwierdzenie szkarlatyny z zapaleniem gardła można uzyskać za pomocą szybkiego testu antygenowego, testu molekularnego NAAT lub posiewu wymazu z gardła. Dodatni wynik jednego z tych badań potwierdza zakażenie GAS. Materiał należy pobrać z migdałków podniebiennych i tylnej ściany gardła, najlepiej przed rozpoczęciem antybiotykoterapii. Należy unikać dotykania języka, policzków i podniebienia, ponieważ zanieczyszczenie materiału florą jamy ustnej obniża wartość badania. Szybkie testy antygenowe mają dużą swoistość, ale ich czułość jest zmienna, dlatego u części pacjentów wynik ujemny nie wyklucza zakażenia. W populacji dorosłych rutynowe potwierdzanie ujemnego szybkiego testu posiewem zwykle nie jest wymagane, jednak u ciężarnej z silnym podejrzeniem klinicznym decyzja może być indywidualizowana.

Badania serologiczne, takie jak ASO czy przeciwciała anty-DNaza B, nie są zalecane do rutynowego rozpoznawania ostrego paciorkowcowego zapalenia gardła, ponieważ narastają z opóźnieniem i informują raczej o kontakcie z paciorkowcem w przeszłości. Mogą mieć znaczenie przy podejrzeniu powikłań późnych, np. gorączki reumatycznej lub popaciorkowcowego kłębuszkowego zapalenia nerek.

Powikłania szkarlatyny w ciąży

Powikłania szkarlatyny są dziś rzadsze dzięki antybiotykoterapii, ale nadal mogą wystąpić. Dzieli się je na ropne, wynikające z szerzenia się bakterii oraz nieropne, będące następstwem odpowiedzi immunologicznej po zakażeniu. 

Leczenie szkarlatyny w ciąży

Leczenie szkarlatyny w ciąży powinno być przyczynowe i objawowe. Podstawą jest antybiotyk skuteczny wobec S. pyogenes. Rekomendacje postępowania terapeutycznego wskazują penicylinę lub amoksycylinę jako antybiotyki z wyboru w szkarlatynie, a w schematach leczenia wymieniana jest zwykle 10-dniowa terapia. Nie odnotowano klinicznych izolatów GAS opornych na penicylinę, a badania wskazują, że nie zwiększa ona oczekiwanego ryzyka poronienia ani wad wrodzonych. W przypadku alergii na penicylinę następuje konieczność zastosowania makrolidu, i tu preferowana jest erytromycyna ze względu na większe doświadczenie kliniczne w ciąży. 

Leczenie objawowe jest również ważnym elementem terapii. Obejmuje odpoczynek, przyjmowanie płynów, kontrolę temperatury, łagodzenie bólu gardła i obserwację objawów alarmowych. Nie należy samodzielnie stosować pozostałych domowych antybiotyków, skracać kuracji po poprawie ani leczyć szkarlatyny wyłącznie preparatami miejscowymi do gardła. 

Profilaktyka i postępowanie po kontakcie

Nie ma szczepionki przeciw Streptococcus pyogenes. Profilaktyka opiera się na:

• higienie rąk, 
• unikaniu bliskiego kontaktu z osobą chorą, 
• zasłanianiu ust i nosa podczas kaszlu oraz kichania, 
• niewspółdzieleniu naczyń i sztućców oraz 
• pozostaniu w domu przez osobę chorą do czasu istotnego spadku zakaźności.

Kobieta ciężarna, która miała kontakt z dzieckiem lub dorosłym chorującym na szkarlatynę, nie wymaga automatycznie antybiotyku, jeśli nie ma objawów. Powinna jednak obserwować się przez kilka dni i zgłosić do lekarza w razie gorączki, bólu gardła lub wysypki. 

Jeśli szkarlatyna wystąpi blisko terminu porodu, informacja powinna trafić do lekarza prowadzącego ciążę, położnej i zespołu porodowego. Przy zwykłej, nieinwazyjnej infekcji gardła właściwie leczonej antybiotykiem ryzyko dla noworodka jest małe. Jeżeli jednak u matki występuje zakażenie inwazyjne GAS, sepsa, zakażenie narządu rodnego lub zakażenie okołoporodowe, noworodek wymaga oceny neonatologicznej. Wytyczne położnicze wskazują, że noworodki matek z iGAS lub sepsą połogową powinny być traktowane jako grupa wysokiego ryzyka wczesnej sepsy i wymagają oceny, badań oraz często empirycznego leczenia dożylnego.

Szkarlatyna w ciąży jest chorobą wymagającą rozsądnej czujności, ale nie powinna być automatycznie traktowana jako bezpośrednie zagrożenie dla płodu. Najczęściej jest to zakażenie gardła wywołane przez Streptococcus pyogenes, przebiegające z gorączką, bólem gardła i charakterystyczną szorstką wysypką. Rozpoznanie szkarlatyny powinno opierać się nie tylko na obrazie klinicznym, lecz także na potwierdzeniu mikrobiologicznym zakażenia Streptococcus pyogenes. W przypadku kobiet ciężarnych, szczególnej uwagi wymaga pierwszy trymestr, ponieważ wysoka, nieleczona gorączka we wczesnej ciąży może wiązać się z niekorzystnym wpływem na rozwój zarodka. Natomiast właściwa diagnostyka, szybkie leczenie i obserwacja objawów alarmowych pozwalają znacząco ograniczyć ryzyko powikłań i bezpiecznie przeprowadzić pacjentkę przez infekcję.

Artykuł ma charakter edukacyjny i nie zastępuje konsultacji lekarskiej.

Mgr Karolina Dworak