Zakrzepica żył głębokich – objawy, przyczyny, diagnostyka, leczenie

Co to jest zakrzepica żył głębokich? Zakrzepica żył głębokich jest chorobą polegającą na tworzeniu się zakrzepu krwi w obrębie głęboko położonych żył, najczęściej kończyn dolnych. Obecność zakrzepu może prowadzić do upośledzenia przepływu krwi żylnej, skutkując obrzękiem, dolegliwościami bólowymi oraz odczynem zapalnym w zajętym obszarze. Choroba często ma przebieg skąpoobjawowy lub bezobjawowy, co utrudnia jej wczesne rozpoznanie. Szczególnie niebezpiecznym powikłaniem zakrzepicy jest oderwanie fragmentu skrzepliny i jej przemieszczenie do płuc, prowadząc do zatorowości płucnej, która stanowi bezpośrednie zagrożenie życia. Zakrzepica żył głębokich może wystąpić w każdym wieku, jednak częściej dotyczy osób w podeszłym wieku. Nieleczona choroba może prowadzić do rozwoju przewlekłych następstw, takich jak zespół pozakrzepowy. Postępowanie terapeutyczne opiera się głównie na farmakoterapii przeciwzakrzepowej, a w wybranych przypadkach również na leczeniu uciskowym. Wczesne rozpoznanie i wdrożenie właściwego leczenia istotnie redukują ryzyko powikłań oraz poprawiają rokowanie pacjenta.

Zakrzepica żył głębokich – przyczyny

Do głównych czynników ryzyka sprzyjających rozwojowi zakrzepicy żył głębokich należą:

• Zmniejszony przepływ krwi żylnej: do spowolnienia przepływu krwi dochodzi przede wszystkim w stanach długotrwałego unieruchomienia, takich jak leżenie w łóżku, znieczulenie ogólne, okres pooperacyjny, udar mózgu czy długotrwałe podróże lotnicze
• Zwiększone ciśnienie żylne: podwyższenie ciśnienia może być następstwem ucisku mechanicznego lub zaburzeń czynnościowych prowadzących do utrudnienia odpływu krwi żylnej, m.in. w przebiegu chorób nowotworowych, ciąży, zwężeń naczyń lub wrodzonych anomalii anatomicznych
• Uszkodzenie ściany naczynia żylnego: mechaniczne uszkodzenie żyły może wystąpić w wyniku urazu, interwencji chirurgicznych, stosowania cewników żylnych
• Zwiększona lepkość krwi: do stanów sprzyjających wzrostowi lepkości krwi należą m.in. czerwienica prawdziwa, trombocytoza oraz odwodnienie organizmu.
• Czynniki anatomiczne: różnice w budowie anatomicznej układu żylnego mogą predysponować do zaburzeń przepływu krwi i zwiększać ryzyko powstawania zakrzepicy.
• Zaburzenia krzepnięcia krwi zwiększające ryzyko zakrzepicy
  • Wrodzone (genetyczne): do wrodzonych trombofilii zalicza się niedobory naturalnych inhibitorów krzepnięcia, takich jak białko C, białko S oraz antytrombina III, a także obecność mutacji czynnika V Leiden.
  • Nabyte: obejmują choroby nowotworowe, sepsę, zawał mięśnia sercowego, niewydolność serca, zapalenia naczyń, toczeń rumieniowaty układowy wraz z obecnością antykoagulantu toczniowego, nieswoiste choroby zapalne jelit, zespół nerczycowy, rozległe oparzenia, stosowanie doustnych estrogenów, palenie tytoniu, nadciśnienie tętnicze oraz cukrzycę.

Czynniki konstytucyjne

Do ustalonych czynników konstytucyjnych sprzyjających rozwojowi zakrzepicy żył głębokich (ZŻG) oraz żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej należą:

• otyłość,
• ciąża,
• wiek >60 lat,
• zabiegi chirurgiczne,
• hospitalizacja,
• odwodnienie
• oraz choroby nowotworowe.

Otyłość wiąże się ze stanem nadkrzepliwości, wynikającym ze zwiększonego stężenia fibrynogenu oraz spowolnionego przepływu krwi żylnej w kończynach dolnych, co istotnie podnosi ryzyko zakrzepicy i zatorowości płucnej.

Czynniki ryzyka ZŻG dzieli się na przejściowe, trwałe i niesprowokowane.

Do przejściowych zalicza się m.in.:

• operacje w znieczuleniu ogólnym,
• hospitalizację >72 godzin,
• cięcie cesarskie,
• hormonalną terapię zastępczą,
• ciążę i połóg
• oraz urazy kończyny dolnej z unieruchomieniem.

Trwałe czynniki ryzyka obejmują aktywne nowotwory oraz choroby przewlekłe zwiększające ryzyko zakrzepicy, takie jak toczeń rumieniowaty układowy czy nieswoiste choroby zapalne jelit. Przypadki bez uchwytnych czynników przejściowych lub trwałych określa się jako niesprowokowaną żylną chorobą zakrzepowo-zatorową. Dane wskazują ponadto, że wyższe stężenia cholesterolu całkowitego, HDL i apolipoproteiny A1 mogą zmniejszać ryzyko ZŻG, natomiast podwyższony poziom trójglicerydów je zwiększa.

Zakrzepica żył głębokich – objawy

Objawy ostrej zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych mogą być bardzo zróżnicowane i zależą od tego, gdzie znajduje się zakrzep, jak duży jest oraz w jakim stopniu blokuje przepływ krwi. U części osób choroba przebiega niemal bezobjawowo, natomiast w ciężkich przypadkach może prowadzić do znacznego obrzęku, zasinienia kończyny, a nawet do groźnej martwicy tkanek.

Najczęściej wyróżnia się trzy postacie zakrzepicy: ograniczoną do żył łydki, obejmującą żyły podkolanową i udową oraz najbardziej rozległą – biodrowo-udową. Im wyżej w kierunku tułowia sięga zakrzep, tym zwykle objawy są bardziej nasilone. Warto jednak podkreślić, że nawet do połowy pacjentów z ostrą zakrzepicą nie zgłasza charakterystycznych dolegliwości, zwłaszcza po zabiegach operacyjnych, gdy skrzepliny bywają małe i nie dają objawów.

Jeśli symptomy się pojawiają, najczęściej obejmują:

• ból i obrzęk kończyny,
• zaczerwienienie,
• uczucie ciepła,
• tkliwość przy ucisku,
• gorączkę oraz widoczne, poszerzone żyły powierzchowne.
• Rzadziej może wystąpić sinica
• oraz ból nasilający się przy unoszeniu lub zginaniu stopy.
• Najcięższą postacią choroby jest tzw. phlegmasia cerulea dolens, charakteryzująca się masywnym obrzękiem, silnym bólem i sinicą kończyny. Stan ten wynika z całkowitego zamknięcia odpływu żylnego i może prowadzić do martwicy tkanek.

Rozpoznanie zakrzepicy żył głębokich wyłącznie na podstawie objawów klinicznych jest trudne i obarczone dużym ryzykiem błędu. Dolegliwości są niespecyficzne i mogą przypominać inne choroby kończyn dolnych, takie jak obrzęk limfatyczny, zapalenie tkanki podskórnej czy zakrzepicę żył powierzchownych. Najczęstsze objawy – ból i obrzęk łydki – nie są wystarczająco wiarygodne, aby samodzielnie potwierdzić lub wykluczyć chorobę. Z tego względu w diagnostyce kluczową rolę odgrywają badania obrazowe, przede wszystkim ultrasonografia dopplerowska. W wywiadzie pacjenci najczęściej zgłaszają ból i obrzęk kończyny, natomiast w badaniu fizykalnym lekarz może stwierdzić jej powiększenie, zaczerwienienie, podwyższoną temperaturę skóry oraz bolesność przy ucisku.

Leczenie zakrzepicy żył głębokich

Celem leczenia zakrzepicy żył głębokich jest przede wszystkim zapobieganie zatorowości płucnej, zmniejszenie ryzyka powikłań oraz ochrona przed rozwojem tzw. zespołu pozakrzepowego, który może powodować przewlekły ból i obrzęki kończyn. Podstawą terapii są leki przeciwzakrzepowe, czyli takie, które zapobiegają dalszemu powiększaniu się zakrzepu i powstawaniu nowych zakrzepów. Nie każdy przypadek ZŻG wymaga takiego samego leczenia. Decyzja zawsze opiera się na ocenie korzyści i ryzyka krwawienia u konkretnego pacjenta. Zgodnie z aktualnymi zaleceniami, leczenie farmakologiczne dotyczy głównie zakrzepicy obejmującej większe żyły (tzw. zakrzepica proksymalna) oraz zatorowości płucnej.

Wybór leku zależy od stanu zdrowia pacjenta i chorób współistniejących:

• U osób z chorobą nowotworową najczęściej stosuje się heparynę drobnocząsteczkową lub nowoczesne leki doustne, takie jak rywaroksaban.
• W przypadku chorób nerek lub wątroby preferuje się określone leki, które są bezpieczniejsze przy upośledzonej pracy tych narządów.
• U pacjentów z większym ryzykiem krwawień z przewodu pokarmowego wybiera się leki o łagodniejszym profilu działań niepożądanych.
• W ciąży leczeniem z wyboru jest heparyna drobnocząsteczkowa, ponieważ nie przechodzi przez łożysko.

Coraz częściej stosuje się nowoczesne doustne leki przeciwzakrzepowe (np. rywaroksaban, apiksaban), które są wygodne w użyciu i zwykle nie wymagają regularnych badań kontrolnych krwi.

Jak długo trwa leczenie?

• Standardowy czas leczenia wynosi 3–6 miesięcy.
• U osób z chorobą nowotworową lub z nawrotami zakrzepicy leczenie może być znacznie dłuższe, a czasem nawet przewlekłe.
• W przypadku zakrzepicy bez uchwytnej przyczyny (tzw. niesprowokowanej) często rozważa się dłuższą terapię.

Leczenie uzupełniające

• Pończochy uciskowe mogą zmniejszać obrzęk i ryzyko powikłań przewlekłych, jeśli nie ma przeciwwskazań do ich stosowania.
• Leczenie trombolityczne (rozpuszczanie zakrzepu) stosuje się rzadko i tylko u starannie wybranych pacjentów z ciężką, rozległą zakrzepicą, ze względu na ryzyko poważnych krwawień.
• Filtry w żyle głównej dolnej zakłada się wyjątkowo – tylko wtedy, gdy nie można stosować leków przeciwzakrzepowych, a ryzyko zatorowości jest bardzo wysokie.

Podsumowując, leczenie ZŻG jest indywidualnie dobierane, a jego skuteczność zależy od wczesnego rozpoznania, właściwego doboru leków oraz przestrzegania zaleceń lekarskich. Dzięki nowoczesnym terapiom większość pacjentów ma dziś dobre rokowanie i może uniknąć groźnych powikłań.

Operacja zakrzepicy żył głębokich

Leczenie operacyjne zakrzepicy żył głębokich stosuje się znacznie rzadziej niż leczenie farmakologiczne i jest ono zarezerwowane głównie dla ciężkich, powikłanych przypadków. Podstawą terapii pozostają leki przeciwzakrzepowe oraz kompresjoterapia, natomiast metody zabiegowe rozważa się tylko wtedy, gdy ryzyko powikłań jest szczególnie wysokie.

Najczęściej wykorzystuje się małoinwazyjne techniki wewnątrznaczyniowe, które nie wymagają klasycznej operacji:

• Trombektomia mechaniczna polega na wprowadzeniu cienkiego cewnika do żyły (zwykle przez niewielkie nakłucie w pachwinie) i mechanicznym usunięciu lub rozdrobnieniu skrzepliny. Zabieg jest najskuteczniejszy, gdy zostanie wykonany wcześnie – najlepiej w ciągu 7–14 dni od pojawienia się objawów, zwłaszcza w przypadku zakrzepicy dużych żył miednicy lub uda.
• Tromboliza cewnikowa polega na podawaniu leków rozpuszczających zakrzep bezpośrednio do jego wnętrza za pomocą cewnika. Proces ten może trwać wiele godzin i wymaga ścisłego monitorowania ze względu na ryzyko krwawień.
• Filtry żyły głównej dolnej to specjalne „siateczki” wszczepiane do dużej żyły, które zatrzymują fragmenty skrzeplin i zapobiegają ich przedostaniu się do płuc, gdzie mogłyby spowodować zatorowość płucną.

Zabiegi rozważa się głównie wtedy, gdy:

• istnieje duże ryzyko zatorowości płucnej,
• leczenie przeciwzakrzepowe jest przeciwwskazane lub nieskuteczne,
• zakrzep jest świeży i znajduje się w dużych żyłach (udowych lub biodrowych).

Większość przypadków zakrzepicy żył głębokich leczy się skutecznie bez operacji, za pomocą leków. Leczenie zabiegowe jest inwazyjne, kosztowne i dostępne głównie w wyspecjalizowanych ośrodkach. Niezależnie od zastosowanej metody, zawsze stosuje się leki przeciwzakrzepowe oraz pończochy uciskowe, aby zmniejszyć ryzyko nawrotu choroby i przewlekłych powikłań, takich jak zespół pozakrzepowy.

Mgr Monika Mazur