Zanik miesiączki - przyczyny i sposoby ich diagnozowania

Prawidłowy cykl miesiączkowy u kobiet opiera się na okresowych zmianach w obrębie jajników i błony śluzowej macicy, których efektem jest comiesięczne krwawienie menstruacyjne, czyli miesiączka. Zaburzenia miesiączkowania to nieprawidłowości związane z przebiegiem cyklu miesiączkowego, które najczęściej dotyczą: pierwotnego braku miesiączki, zaniku miesiączki (wtórnego braku miesiączki), nieregularnych krwawień, nieprawidłowej ilości krwi podczas krwawienia oraz dolegliwości bólowych podczas miesiączek. Szacuje się, że nawet 75% kobiet w wieku rozrodczym doświadcza w ciągu swojego życia wspomnianych zaburzeń miesiączkowania. Z czego może wynikać zanik miesiączki?

Jak wygląda prawidłowy cykl miesiączkowy?

Prawidłowy cykl menstruacyjny jest definiowany jako krwawienie występujące regularnie co 28±5 dni z utratą krwi między 80 a 100 ml w trakcie całego cyklu, oraz z obecną owulacją. Za fizjologiczny czas wystąpienia menarche, czyli pierwszej w życiu miesiączki u dziewcząt uznaje się przedział czasu między 9 a 16 rokiem życia (najczęściej występuje między 12-13 rokiem życia). Należy zaznaczyć, iż cykle miesiączkowe w okresie dojrzewania dziewcząt są zróżnicowane pod względem regularności i czasu trwania. Przyjmuje się, że ich regularność powinna ustabilizować się w czasie pierwszych 2-3 lat od daty pierwszej miesiączki.

Zanik miesiączki, a brak miesiączki? Pierwotny i wtórny brak miesiączki

Zaburzenia cyklu miesiączkowego związane są z dysfunkcjami hormonalnymi w obrębie układu podwzgórze-przysadka-jajnik, bądź ze zmianami organicznymi występującymi bezpośrednio w tym układzie. Zmiany powodujące zaburzenia miesiączek mogą również dotyczyć wad narządów rozrodczych (jajników, jajowodów, macicy i pochwy). Zaburzenia miesiączkowania o charakterze braku miesiączki dotyczą 3-4% kobiet w wieku rozrodczym. Wyróżnia się dwa rodzaje braku miesiączek:

• Pierwotny brak miesiączki: brak krwawień miesiączkowych do 16 roku życia przy obecnych drugorzędowych cechach płciowych (takich jak: powiększenie gruczołów sutkowych, rozwój owłosienia pachowego i łonowego) lub brak krwawień miesiączkowych do 14 roku życia przy braku drugorzędowych cech płciowych. Przyczyny pierwotnego braku miesiączki u dziewcząt są zróżnicowane i mogą dotyczyć: zaburzeń anatomicznych, zaburzeń rozwoju jajników, przyczyn podwzgórzowych, przysadkowych, zaburzeń funkcji innych gruczołów (tarczycy, kory nadnerczy) oraz zaburzeń wieloczynnikowych (np. w zespole policystycznych jajników- PCOS).
• Wtórny brak miesiączki: czyli sytuację, w której cykliczne krwawienie nie występuje przez okres 3 lub więcej miesięcy u dziewcząt i kobiet wcześniej miesiączkujących regularnie, lub brak 6 lub więcej miesiączek u dziewcząt miesiączkujących nieregularnie.

Zanik miesiączki – przyczyny?

Do najczęstszych przyczyn zaniku miesiączki, czyli wtórnego braku miesiączki (po wykluczeniu ciąży) zalicza się: zaburzenia czynnościowe osi podwzgórze- przysadka- jajnik, zespół policystycznych jajników (PCOS) i hiperprolaktynemię. Wśród przyczyn zaniku miesiączki wymieniane są również: stosowanie niektórych leków, powszechne choroby tarczycy takie jak: niedoczynność tarczycy i nadczynność tarczycy oraz przedwczesną menopauza.

Należy pamiętać, że u każdej pacjentki (nawet bardzo młodej), która zgłasza zanik wcześniej występującej miesiączki należy w pierwszej kolejności wykluczyć ciążę i wykonać próbę ciążową- oznaczenie poziomu beta-hCG.

• Zaburzenia czynnościowe osi podwzgórze-przysadka-jajnik. Zaburzenia tej osi odpowiadają za 20-35% przypadków zaniku miesiączki u kobiet dorosłych, oraz za 3% przypadków zaniku miesiączki u dziewcząt. W zaburzeniach funkcjonowania tej osi główną rolę odgrywają: stres, nadmierna utrata masy ciała, niska masa ciała, niedostateczna podaż kaloryczna, zaburzenia odżywiania na podłożu psychicznym takie jak: anoreksja czy bulimia oraz nadmierny wysiłek fizyczny. W zaburzeniu tej osi zazwyczaj są obecne co najmniej 2 z wyżej wymienionych przyczyn.
• Podwyższenie poziomu prolaktyny w surowicy krwi, czyli hiperprolaktynemia. Podwyższone wartości prolaktyny mogą być przejściowym wynikiem: stresu, wysiłku fizycznego, snu, stosunku płciowego, spożycia bogatobiałkowego posiłku czy ciąży. Podwyższony poziom prolaktyny może jednak również występować w stanach patologicznych takich jak: gruczolaki przysadki, guzy uciskające szypułę przysadki, stan po radioterapii okolicy głowy, stan po urazie głowy, niewydolność nerek, marskość wątroby. Hiperprolaktynemia diagnozowana jest również u 40% pacjentek z objawami klinicznymi pierwotnej niedoczynności tarczycy. W przypadku podwyższonego poziomu prolaktyny zalecane jest pogłębienie diagnostyki, znalezienie przyczyn tego stanu oraz wdrożenie leczenia odpowiedniego do przyczyny.
• Zespół policystycznych jajników (PCOS), jest najczęściej występującym zaburzeniem hormonalnym u kobiet w wieku rozrodczym- szacuje się, że dotyka od 4-12% kobiet dojrzałych oraz od 1-6% nastolatek. PCOS to wieloczynnikowy zespół charakteryzujący się:
  • Zaburzeniami miesiączkowania (mogą występować miesiączki rzadkie, pierwotny brak miesiączki i wtórny brak miesiączki),
  • Klinicznymi objawami nadmiaru androgenów, czyli hormonów płciowych o działaniu maskulinizującym (pojawia się trądzik, nadmierne owłosienie, łysienie androgenowe),
  • Biochemicznymi objawami nadmiaru androgenów- zaleca się oznaczenie stężenia testosteronu całkowitego i SHBG (globulinę wiążącą hormony płciowe),
  • Powiększeniem jajników i zwiększoną ilością pęcherzyków preantralnych w jajnikach (drobnych pęcherzyków, stanowiących zapas komórek gotowych do zapłodnienia).

Dodatkowo w przebiegu zespołu policystycznych jajników często mogą występować: otyłość, insulinooporności i hiperinsulinemia. Nierozpoznany i nieleczony PCOS może prowadzić do szeregu zaburzeń metabolicznych takich jak: cukrzyca typu II, czy zespół metaboliczny.

• Zanik miesiączki przy tabletkach antykoncepcyjnych. Do zaniku miesiączki może prowadzić stosowanie hormonalnych leków antykoncepcyjnych, zwłaszcza: doustnych tabletek antykoncepcyjnych oraz zastrzyków z octanu medroksyprogesteronu. Pomimo stosowania leków antykoncepcyjnych u pacjentek, u których zanikło comiesięczne krwawienie, należy zawsze w pierwszej kolejności wykluczyć ciążę. Wśród leków przyczyniających się do zaniku miesiączek zalicza się również leki wpływające na stężenie prolaktyny we krwi co skutkuje zanikiem miesiączki. Do takich leków należą między innymi niektóre: leki przeciwpsychotyczne, leki przeciwdepresyjne, leki na nadciśnienie, leki przeciwalergiczne. Zanik miesiączki może być również spowodowany chemioterapią stosowaną w leczeniu raka.
• Przedwczesna menopauza. Objawy takie jak brak miesiączki u kobiet <40 roku życia mogą sugerować przedwczesną menopauzę. W części przypadków przedwczesnej utraty funkcji jajników mechanizm pozostaje nieznany, jednak przyczynami mogą być: przebyte leczenie przeciwnowotworowe (chemioterapia, radioterapia), choroby genetyczne, zaburzenia układu odpornościowego, choroby tarczycy oraz cukrzyca.

Zanik okresu po porodzie. Jakie są przyczyny zaniku miesiączki po porodzie?

Zanik okresu po porodzie jest fizjologiczną konsekwencją wysokiego stężenia prolaktyny w organizmie. Wydzielanie prolaktyny jest naturalnie wzmożone podczas laktacji i wpływa hamująco na owulację. W związku z tym u większości kobiet karmiących piersią występuje „laktacyjny’ brak miesiączki. Cykle miesiączkowe i krwawienia pojawiają się pod koniec laktacji, lub po ukończeniu karmienia. W przypadku niektórych kobiet karmiących możliwy jest powrót miesiączki po 6-8 tygodniach od porodu i regularne krwawienia miesiączkowe, podczas karmienia piersią. Warto wspomnieć wbrew popularnym mitom, iż powrót cykli miesiączkowych nie stanowi przeciwwskazania do karmienia piersią.

Należy zaznaczyć, iż pomimo braku krwawień wywołanych laktacją kobieta karmiąca może zajść w kolejną ciążę, a samo karmienie piersią nie stanowi metody antykoncepcyjnej!

Jeśli krwawienie wystąpiło szybciej niż po upływie 6 tygodni od porodu należy skontaktować się z lekarzem ginekologiem, ponieważ może to świadczyć o pozostałościach tkanek poporodowych w macicy.

Brak miesiączki – skutki

Zanik wcześniej występującej miesiączki przy braku ciąży, stanowi informację o zaburzeniach w gospodarce hormonalnej organizmu i funkcjonowaniu układu rozrodczego. Zanik miesiączki u kobiet w wieku rozrodczym zawsze powinna być skonsultowana z ginekologiem, celem ustalenia przyczyn i wdrożenia leczenia przywracającego prawidłowy cykl menstruacyjny. Bezpośrednim skutkiem braku miesiączki niezależnie od przyczyn może być niemożność zajścia w ciążę lub niemożność utrzymania ciąży. Do skutków braku miesiączki wywołanej niedostateczną ilością hormonów płciowych- estrogenów należy osteoporoza. Estrogen odpowiedzialny jest za procesy przebudowy kostnej, skutkujące wzmocnieniem kości- przy niedostatecznej ilości tego hormonu płciowego już po 6 miesiącach u niektórych kobiet kości mogą zostać osłabione i bardziej podatne na złamania. Estrogen wpływa również na gospodarkę lipidową, zapobiegając miażdżycy, a przy niedostatecznej ilości tego hormonu wzrasta podatność na choroby układu krążenia. Konsekwencjami niskich wartości estrogenu mogą być również zaburzenia nastroju- jego obniżenie, epizody depresyjne, wahania nastroju, większa podatność na stres.

Leczenie zaniku miesiączki? Jak odzyskać miesiączkę?

Leczenie zaniku miesiączki jest zależne od przyczyny wystąpienia zaniku miesiączki. Po przeprowadzeniu diagnostyki i wdrożeniu odpowiedniej terapii ważne jest, aby kobieta dbała o swój ogólny stan zdrowia, odbywała wizyty kontrolne u lekarza i nie przerywała podjętej terapii, która w przypadku zaniku miesiączki może mieć charakter przewlekły.

Autor: Lek. med. Katarzyna Lizak

Bibliografia:

1. Ginekologia i Położnictwo tom 2, G. Bręborowicz 2022.
2. Podręcznik pediatrii oparty na zasadach EBM (p. publikacja internetowa). Pietrzyk, J. J., Szajewska, H., & Mrukowicz, J. Z., eds. (2021). Medycyna Praktyczna. https://www.mp.pl/podrecznik/pediatria
3. Amenorrhea: A Systematic Approach to Diagnosis and Management. Klein DA, Paradise SL, Reeder RM. Am Fam Physician. 2019 Jul 1;100(1):39-48. PMID: 31259490.
4. Hypothalamic Amenorrhea and the Long-Term Health Consequences. Shufelt CL, Torbati T, Dutra E. Semin Reprod Med. 2017 May;35(3):256-262. doi: 10.1055/s-0037-1603581. Epub 2017 Jun 28. PMID: 28658709; PMCID: PMC6374026.