Zapalenie narządów miednicy mniejszej - objawy, przyczyny oraz metody leczenia

Zapalenie narządów miednicy mniejszej, jest to grupa chorób zapalnych, żeńskiego układu rozrodczego, obejmująca zapalenie błony śluzowej macicy, zapalenia jajowodu i jajnika, ropień jajowodowo-jajnikowy i zapalenie otrzewnej macicznej. Jest to jedna z najczęstszych chorób zakaźnych u kobiet w wieku rozrodczym. Zapalenie charakteryzuje się szeroką rozpiętością objawów, może pozostawać niemal bezobjawowe, może też być przyczyną choroby o ciężkim przebiegu. Więcej informacji dotyczących problemu zawarto w tekście poniżej.

Zapalenie miednicy mniejszej – czynniki ryzyka

Zapalenie narządów miednicy mniejszej (ang. pelvic inflammatory disease – PID) lub przydatków, to stan chorobowy, który dotyczy głównie kobiet w wieku rozrodczym. Istnieje wiele czynników ryzyka zajścia PID. Wyróżniamy ostre i przewlekłe stany zapalne przydatków.

Rozwój zapaleń narządów płciowych u dziewcząt i kobiet wiąże się m.in. ze stopniem estrogenizacji (estrogen – hormon) oraz z zaburzeniami mechanizmów obronnych, chroniących drogi rodne przed zakażeniem. Zmiany zapalne u dziewcząt przed pierwszą miesiączką, dotyczą głównie zewnętrznych narządów płciowych, natomiast po niej, występują częściej w obrębie wewnętrznych narządów płciowych.

• Wiek kobiety a rozwój zapalenia

Młode kobiety są najbardziej narażone na zapalenia ostre, a prawie 70 % takich przypadków występuje u kobiet młodszych niż 25 lat. Badania, przeprowadzone w krajach skandynawskich określiły ryzyko rozwoju zapalenia miednicy mniejszej u aktywnych seksualnie, dorastających dziewcząt, na poziomie – jedna na 8 dziewcząt, podczas gdy u kobiet w wieku powyżej 24 lat, zachorowania dotyczą jednej na 80 kobiet.

• Zapalenie a wiek pierwszego stosunku płciowego

Wiek pierwszego stosunku płciowego poniżej 16 roku życia, jest powiązany z dwukrotnie wyższym ryzykiem zapalenia narządów miednicy mniejszej, w porównaniu z kobietami, których wiek przy pierwszym stosunku wynosił 18 lat lub więcej. Kobiety, które były aktywne seksualnie przed 15 rokiem życia, były trzykrotnie częściej leczone powodu zapalenia narządów miednicy mniejszej niż te, które rozpoczęły współżycie po 19 roku życia.

• Zapalenie a liczba partnerów seksualnych

Badania przeprowadzone w USA wykazały, że ryzyko ostrego zapalenia narządów miednicy mniejszej jest zwiększone 2-3-krotnie u kobiet, które mają wielu partnerów seksualnych.

• Zapalenie przydatków w wywiadzie

Nawet do 23 % kobiet, które miały w przeszłości zapalenie narządów miednicy mniejszej, narażone jest na kolejny epizod stanu zapalnego przydatków. Mają one skłonność do zapaleń nawracających.

• Obecność bakteryjnego zapalenia pochwy

Kobiety, u których wystąpiło zakażenie bakteryjne pochwy, cierpią zazwyczaj z powodu ostrego zapalenia narządów miednicy mniejszej. Zależność tę potwierdzono badaniami histopatologicznymi.

• Irygacje pochwy

Badania wykazały, że kobiety, stosujące irygacje pochwy, trzy lub więcej razy w miesiącu, były 3,4 razy bardziej narażone na ostre zapalenia narządów miednicy mniejszej niż kobiety, które stosowały irygacje rzadziej niż raz w miesiącu. To odkrycie zostało potwierdzone w badaniu kliniczno-kontrolnym, w którym stwierdzono, że u kobiet, wykonujących irygacje pochwy raz lub częściej w tygodniu, ryzyko ostrego PID wzrastało 3,9 razy.

Możliwe powody zwiększania ryzyka zapalenia miednicy mniejszej obejmują wypłukiwanie bakterii szyjkowo-pochwowych do macicy przez irygator, jak również wywołaną tym zabiegiem, zmianę delikatnej równowagi bakteryjnej pochwy, na mniej bezpieczną i niechroniącą przed patogenami bakteryjnymi i grzybowymi.

• Metody antykoncepcji, stosowanie antykoncepcji wewnątrzmacicznej

Stosowanie środków antykoncepcyjnych wpływa na ryzyko rozwoju zapalenia narządów miednicy mniejszej. W przypadku wewnątrzmacicznej wkładki antykoncepcyjnej, wiąże się to z 1,5 – 2,6-krotnie zwiększonym ryzykiem rozwoju ostrego zapalenia narządów miednicy mniejszej.

W badaniu Women’s Health Study wykazano o 40 % zmniejszenie ryzyka zachorowania kobiet, stosujących diafragmy lub prezerwatywy.

Stosowanie złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych ma działanie ochronne, zmniejszając ryzyko wystąpienia zapalenia miednicy mniejszej o 50 – 80 %. Tabletki antykoncepcyjne sprawiają, że śluz szyjki macicy jest gęstszy, a wówczas przedostanie się bakterii do górnych dróg rodnych jest utrudnione.

• Choroby przenoszone drogą płciową w wywiadzie

Pacjentki z zapaleniem narządów miednicy małej często zgłaszają fakt przejścia zakażenia rzeżączką, chlamydią lub herpeswirusem. Badania wykazały, że przejście infekcji dróg rodnych zwiększa prawdopodobieństwo zapalenia miednicy mniejszej nawet 2,5 krotnie.

Zapalenie narządów miednicy mniejszej – objawy

Proces zapalny narządów miednicy małej inicjowany jest najczęściej drogą wstępującą (przez drogi rodne), rzadziej krwiopochodną. U części chorych, postać ostra przechodzi w formę przewlekłą, którą charakteryzuje skłonność do nawrotów i zaostrzeń.

Główne dolegliwości, to bóle oraz uczucie stałego napięcia i ucisku w podbrzuszu, zlokalizowane w miednicy mniejszej oraz okolicy lędźwiowo-krzyżowej kręgosłupa. Symptomy ostrego zapalenia przydatków pojawiają się w kilka dni od zakażenia. Charakterystycznym objawem jest nagły, kurczowy ból w podbrzuszu oraz nasilający się ból podczas stosunku. Ból może promieniować do pachwin, towarzyszą mu osłabienie i stan podgorączkowy.

Niekiedy pojawiają się nudności, wymioty, biegunka, które wskazując na oznaki zapalenia otrzewnej, mogą wprowadzić kobietę w błąd, ponieważ w połączeniu z bólem brzucha kojarzą się bardziej z układem pokarmowym niż rozrodczym.

Inne objawy zapalenia przydatków obejmują: nieprawidłową wydzielinę z pochwy u 38 – 73 %, krwawienie z pochwy u 16 – 50 %, zaburzenia żołądkowo-jelitowe u 10 – 56 % oraz objawy ze strony układu moczowego u około 20 % kobiet. Tkliwość przydatków i szyjki macicy występuje najczęściej u kobiet z ostrym zapaleniem miednicy mniejszej i obejmuje około 35 % pacjentek. Obecność guzka przydatków odnotowano u 16 – 49 % pacjentek. Gorączka jest zmiennym objawem, występującym u 24 – 60 % kobiet, ze stanem zapalnym narządów miednicy mniejszej.

Zapalenie narządów miednicy mieszanej – jak rozpoznać?

Rozpoznanie zapalenia narządów miednicy mniejszej jest trudne, ponieważ objawy nie zawsze są charakterystyczne, a brak takich objawów może opóźniać diagnozę oraz wdrożenie leczenia, które jest kluczowe w zapobieganiu późniejszym powikłaniom.

Lekarz może postawić wstępne rozpoznanie już na podstawie rozmowy z pacjentką, opisywanych przez nią objawów oraz czynników ryzyka. W badaniu ginekologicznym lekarz może zaobserwować nieprawidłowe upławy wynikające z zapalenia szyjki macicy, jamy macicy lub bakteryjnego zakażenia pochwy. Podczas badania ginekologicznego, pacjentka odczuwa bolesność lub tkliwość szyjki macicy przy dotykaniu oraz bolesność podbrzusza. Tkliwość i ból w dole brzucha są zazwyczaj obustronne. W trakcie badania pobiera się wydzielinę z dróg rodnych na posiew bakteryjny.

W rozpoznaniu mogą okazać się pomocne laboratoryjne badania krwi (morfologia, CRP, OB), w których występuje podwyższenie parametrów stanu zapalnego. W niektórych przypadkach, w badaniu ultrasonograficznym (USG) dopochwowym lub brzusznym widoczny jest płyn w miednicy mniejszej lub ropień jajowodowo-jajnikowy.

Zapalenie narządów miednicy mniejszej może powodować podobne objawy jak zapalenie wyrostka robaczkowego, jelit, pęcherzyka żółciowego lub otrzewnej, choroby układu moczowego, a także ciąża pozamaciczna, poronienie septyczne. Podobne do zapalenia narządów miednicy mniejszej objawy mogą dawać także nowotwory, endometrioza, zmiany zapalne i zwyrodnieniowe w odcinku lędźwiowo-krzyżowym kręgosłupa.

W celu wykluczenia innych chorób lekarz może zlecić dodatkowe badania laboratoryjne, jak poziom hormonu ciążowego we krwi – β-HCG (beta-HCG, ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej), badanie ogólne moczu i szczegółowe badania obrazowe.

Zapalenie miednicy mniejszej – przyczyny

Wiele czynników ryzyka zostało powiązanych z zapaleniem narządów miednicy mniejszej, w tym młody wiek, wiek pierwszego stosunku płciowego, wielu partnerów seksualnych, obecność bakteryjnego zapalenia pochwy, irygacje pochwy, stosowanie antykoncepcji wewnątrzmacicznej oraz choroby przenoszone drogą płciową. Jednak przyczyną bezpośrednią są patogeny, które rozwijając się w obrębie narządów miednicy mniejszej, wywołują stan zapalny.

Przed okresem pokwitania barierę dla drobnoustrojów stanowi zamknięty kanał szyjki macicy, a po okresie dojrzewania czop śluzowy, w ujściu zewnętrznym szyjki. Ryzyko zakażeń w obrębie wewnętrznych narządów płciowych rośnie po rozpoczęciu miesiączkowania oraz po rozpoczęciu współżycia seksualnego. Wówczas dochodzi do zakażenia, najczęściej na drodze wstępującej (przez drogi rodne).

Stan zapalny wewnętrznych narządów płciowych może, przez ciągłość, być spowodowany zapaleniem wyrostka robaczkowego. Odwyrostkowe zapalenie przydatków może powstawać przez kontakt z wyrostkiem robaczkowym i wysięk, który spływa do miednicy mniejszej oraz drogą naczyń limfatycznych. Ostremu zapaleniu wyrostka robaczkowego może towarzyszyć naciek, który obejmuje jajnik i jajowód, tworząc konglomerat guza zapalnego.

Do czynników etiologicznych ostrego zapalenia narządów miednicy mniejszej zalicza się bakterie: dwoinki rzeżączki (Neisseria gonorrhoeae), chlamydię (Chlamydia trachomatis), mykoplazmy (Mycoplasma genitalium), pałeczki beztlenowe (Prevotella spp.), paciorkowce beztlenowe (Peptostreptococcus spp.), ziarniaki beztlenowe (Gardnerella vaginalis), pałeczkę okrężnicy (Escherichia coli), Haemophilus influenzae i paciorkowce tlenowe (głównie Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae). Przyczyną zapalenia może być też flora mieszana (bakteryjna i grzybicza).

W początkowym okresie stan zapalny ograniczony jest tylko do błony śluzowej jajowodu. Kolejno zajmowane są głębsze warstwy błony śluzowej, powstają owrzodzenia i uszkodzenia nabłonka światła jajowodów. Jajowód staje się pogrubiały, twardy, zaś w zachyłkach błony śluzowej powstają otorbione ogniska zapalne, które okresowo zaostrzają stan zapalny.

Zapalenia jajowodów są najczęściej następstwem aktywności wymienionych patogenów, ale czasem udział w nich mają również prątki gruźlicy. Jednostką chorobową, która może się wówczas rozwinąć w obrębie miednicy mniejszej jest gruźlica narządów płciowych. Stanowi ona około 1-3% schorzeń ginekologicznych u dziewcząt. Rozwija się wskutek przeniesienia prątków gruźlicy przez krew, z ognisk pierwotnych, najczęściej z płuc i opłucnej.

Także infekcje górnych dróg oddechowych mogą poprzedzać lub współwystępować ze stanami zapalnymi narządów miednicy mniejszej, sromu oraz pochwy. Zwraca się uwagę na paciorkowce beta-hemolizujące grupy A, które często są czynnikiem etiologicznym zapaleń dróg oddechowych mogącym prowadzić do rozwoju zapaleń narządów płciowych.

Seks bez zabezpieczenia znacznie zwiększa ryzyko zachorowania na chorobę weneryczną i rozwój bakterii zarówno tlenowych jak i beztlenowych, co powoduje stany zapalne narządów miednicy mniejszej. Bakterie mogą również dostać się do dróg rodnych podczas zabiegu wprowadzania wkładki domacicznej, porodu, poronienia, aborcji lub biopsji śluzówki macicy w celu przeprowadzenia badań laboratoryjnych.

Zapalenie miednicy mniejszej – metody leczenia

Standardowa metoda leczenia stanów zapalnych narządów miednicy polega na przyjmowaniu antybiotyku. Lekarz może zdecydować się na przepisanie antybiotyków przed otrzymaniem wyników badań laboratoryjnych. W razie konieczności antybiotykoterapia zostanie zmodyfikowana po potwierdzeniu diagnozy i określeniu konkretnego rodzaju bakterii wywołujących chorobę.

Lekarz może też przepisać leki przeciwbólowe i przeciwzapalne oraz zalecić odpoczynek. Konieczne jest dokładne stosowanie się do zaleceń lekarskich, stawianie się na planowanych kontrolach u lekarza, nieprzerywanie terapii bez konsultacji u specjalisty mimo ustąpienia objawów.

Szybka diagnoza i wdrożenie leczenia zwiększają powodzenie leczenia oraz zmniejszają ryzyko powikłań. Zapalenie narządów miednicy mniejszej może nawracać, dlatego ważna jest szybka reakcja na pojawienie się pierwszych objawów i niezwłoczne poszukiwanie pomocy specjalisty. Przed zakończeniem leczenia oraz potwierdzeniem pełnego wyleczenia choroby, należy unikać współżycia płciowego.

U kobiet z przewlekłym zapaleniem przydatków, stosuje się z powodzeniem fizjoterapię jako leczenie wspomagające. Zastosowanie gimnastyki ułatwia eliminację zastojów w obrębie miednicy i kończyn dolnych, co znacznie zmniejsza dolegliwości bólowe.

Konsekwencje nieleczonego zapalenia miednicy mniejszej

Nieleczone zapalenie narządów miednicy mniejszej może prowokować powstanie blizn, zbieranie się płynu z drobnoustrojami i powstawanie ropni w jajowodach. Prowadzi to do uszkodzenia narządów rodnych. Następstwa związane z nieleczonym lub źle leczonym PID, obejmują niepłodność, ryzyko rozwoju ciąży pozamacicznej i przewlekłych zespołów bólowych miednicy mniejszej.

Przewlekły ból miednicy może utrzymywać się przez wiele miesięcy, a nawet lat. Zrosty w obrębie jajowodów i innych narządów mogą powodować ból podczas stosunku seksualnego, wykonywania ćwiczeń fizycznych i podczas owulacji.

Dr n.med. Iwona Radecka