Zapalenie nerek - co warto wiedzieć?

Zapalenie, określane również mianem stanu zapalnego lub reakcji zapalnej, z definicji jest uporządkowanym procesem zachodzącym w tkance pod wpływem czynnika uszkadzającego. Ma na celu usunięcie przyczyny odpowiedzialnej za rozwój zapalenia, doprowadzenie tkanki do wygojenia i przywrócenie jej do stanu sprzed uszkodzenia. Jakie wyróżniamy czynniki uszkadzające nerkę i za które rodzaje zapalenia nerek odpowiadają?

Rodzaje zapalenia nerek

Biorąc pod uwagę budowę nerki, można w niej wydzielić dwa rodzaje obszarów. Pierwszy z nich, stanowiący 20% narządu, odpowiada za filtrowanie krwi i produkcję moczu pierwotnego, a jego główną składową są kłębuszki nerkowe. Drugi z kolei, zajmujący pozostałe 80% objętości narządu, nazywany jest kompartmentem cewkowo – śródmiąższowym.

Podtrzymuje on struktury nefronów, stanowi drogę transportu elektrolitów i bierze udział w syntezie np. erytropoetyny (czynnik wpływający na krwiotworzenie) i prostaglandyn, regulujących przepływ krwi przez naczynia nerek. Jeżeli stan zapalny dotyczy kłębuszków nerkowych, jednostką chorobową z którą mamy do czynienia jest kłębuszkowe zapalenie nerek – KZN. W przypadku zapalenia w obrębie drugiego obszaru, zapalenie określane jest mianem cewkowo – śródmiąższowego zapalenia nerek – CŚZN.

Kłębuszkowe zapalenie nerek

Przyczyną stanu zapalnego w kłębuszkach nerkowych jest odkładanie się w ich strukturach składowych dopełniacza i kompleksów immunologicznych, powstałych wskutek reakcji antygen – przeciwciało, które inicjują reakcję zapalną i prowadzą do przebudowy kłębuszka.  Ponieważ istnieje wiele rodzajów KZN (np. ogniskowe stwardnienie kłębuszków, rozlane rozplemowe KZN, nefropatia błoniasta), jego konkretną odmianę ustala się na podstawie badania histopatologicznego wycinka, pobranego w trakcie biopsji nerki.

Wśród przyczyn KZN wymienia się czynniki infekcyjne (bakterie – paciorkowce i gronkowce, wirusowe zapalenie wątroby B lub C, HIV); leki (np. niesteroidowe leki przeciwzapalne, ryfampicyna); nowotwory (rak nerki, płuca, jelita grubego), a nawet alergeny (np. jady owadów i roztocza).

Możliwy przebieg kłębuszkowego zapalenia nerek

Najczęstszą postacią kliniczną KZN jest zespół objawów określany mianem zespołu nefrytycznego lub zespołu nerczycowego.

• W zespole nefrytycznym, typowym dla poinfekcyjnego KZN, wywołanego np. przez anginę lub paciorkowcowe zapalenie wsierdzia, do charakterystycznych objawów należą: nadciśnienie tętnicze, zmniejszona objętość oddawanego moczu (oliguria) z obecnością białka wydalanego w ilości <3g/dobę, krwinkomocz lub nawet krwiomocz, dający czerwono-brunatne zabarwienie moczu, z obecnością charakterystycznych dla schorzenia wałeczków czerwonokrwinkowych. Jeśli pojawiają się obrzęki, dotyczą twarzy, w szczególności okolicy oczodołowej i powiek.

• W zespole nerczycowym, duża utrata białka wraz z moczem (>3g/dobę) prowadzi do hipoalbuminemii, skutkującej masywnymi obrzękami kończyn i twarzy. Obecność białka i lipidów (tłuszczów) w moczu prowadzi do jego zauważalnego spienienia. Pod mikroskopem obserwuje się wałeczki woskowe. Typową nieprawidłowością jest także wysokie stężenie cholesterolu we krwi. Zespół nerczycowy występuje częściej niż nefrytyczny, może rozwijać się m.in. wskutek cukrzycowej choroby nerek, wirusowych zapaleń wątroby B, C, chorób nowotworowych i po spożyciu leków.

W przypadku gwałtownie postępującego KZN może rozwinąć się zagrażająca życiu ostra niewydolność nerek, czyli poważny stan przebiegający ze skąpomoczem i azotemią (wzrost stężenia mocznika i kreatyniny), wymagający natychmiastowego leczenia, niekiedy w postaci dializoterapii.

Leczenie kłębuszkowego zapalenia nerek

Leczenie KZN zależy od czynnika etiologicznego odpowiadającego za rozwój choroby. W przypadku zaburzeń poinfekcyjnych, spowodowanych np. bakteriami paciorkowca (angina ropna, zapalenie wsierdzia) leczenie opiera się na prowadzeniu skutecznej antybiotykoterapii.

W przypadku innych mechanizmów choroby stosuje się steroidoterapię, która ma na celu ograniczyć tlący się w kłębuszku stan zapalny, ale także cytostatyki, hamujące cykl podziału komórek.

W KZN z towarzyszącym nadciśnieniem tętniczym, stosuje się leki regulujące ciśnienie krwi np. inhibitory ACE (konwertazy angiotensyny), sartany lub diuretyki. Przy współistniejących z KZN zaburzeniach lipidowych zastosowanie znajdują również statyny, obniżające stężenie cholesterolu.

Rokowanie w przebiegu kłębuszkowego zapalenia nerek

Przebieg i rokowanie w KZN zależą od czynnika etiologicznego choroby, stanu klinicznego pacjenta w trakcie rozpoznania choroby, typu histologicznego KZN, rozległości zmian patologicznych w nerce i odpowiedzi na leczenie.

Istnieje możliwość uzyskania całkowitej remisji choroby, zdarzają się jednak przypadki przewlekania się procesu zapalnego mimo prawidłowego leczenia. Prowadzi to w konsekwencji do rozwinięcia się przewlekłej choroby nerek oraz docelowo konieczności zastosowania dializoterapii.

Cewkowo – śródmiąższowe zapalenie nerek

CŚZN w 70 % przypadków jest konsekwencją reakcji nadwrażliwości na leki, stąd objawom świadczącym o zaburzonej funkcji nerek towarzyszy również wysypka i gorączka. W pozostałych 30% przypadków CŚZN może rozwinąć się w wyniku zakażenia dolnego odcinka układu moczowego, uogólnionej infekcji bakteryjnej, wirusowej, pierwotniakowej, chorób immunologicznych oraz chorób kłębuszków nerkowych.

Niekiedy nie można ustalić przyczyny jego wystąpienia. U większości pacjentów CŚZN jest całkowicie odwracalne. W 40 % wszystkich przypadków, CŚZN przechodzi w stadium przewlekłe, prowadząc do przewlekłej choroby nerek.

Odmiedniczkowe zapalenie nerek jako przykład CŚZN

Odmiedniczkowe zapalenie nerek – OZN rozwija się najczęściej w konsekwencji bakteryjnego zakażenia dolnego odcinka układu moczowego (zapalenia pęcherza). Grupą o najwyższym odsetku zachorowalności są kobiety między 15 a 29 rokiem życia, następnie niemowlęta i osoby starsze.

W ponad 80 % przypadków czynnikiem odpowiedzialnym za chorobę jest pałeczka okrężnicy, naturalnie zasiedlająca przewód pokarmowy człowieka. Czynnikami ryzyka predysponującymi do zachorowania na OZN jest ciąża, wzmożona aktywność seksualna, przebyte w ciągu ostatniego roku zakażenie układu moczowego, cukrzyca, wysiłkowe nietrzymanie moczu oraz korzystanie ze środków plemnikobójczych.

Przebieg odmiedniczkowego zapalenia nerek

Ostra postać choroby, zajmując jedną lub obie nerki, może manifestować się bólami w okolicy lędźwiowej, objawami ze strony przewodu pokarmowego (wymiotami), wysoką temperaturą i problemami z oddawaniem moczu (dusuria). W moczu pacjenta zaobserwować można leukocyty, niejednokrotnie przesłaniające całe pole widzenia oraz bardzo liczne bakterie.

Istotną informacją jest to, że nawet w połowie przypadków ostrego zapalenia pęcherza, OZN przebiega subklinicznie, czyli nie daje charakterystycznych objawów pozostając niezdiagnozowane. W przeciwieństwie do niepowikłanego przebiegu choroby, powikłane OZN charakteryzuje się szerszym spektrum objawów klinicznych i zwiększonym ryzykiem wystąpienia komplikacji, takich jak ropnie nerki.

Postać ostra zapalenia może prowadzić do przewlekłej, która zazwyczaj przebiega bezobjawowo lub skąpoobjawowo i nieleczona prowadzi do nieodwracalnego uszkodzenia narządu i przewlekłej choroby nerek. Tak jak w przypadku KZN gwałtownie postępujące OZN może być przyczyną ostrej i zagrażającej życiu niewydolności narządu.

Leczenie odmiedniczkowego zapalenia nerek

Głównie ze względu na bakteryjną etiologię OZN leczenie polega na podawaniu antybiotyków. Istotne jest, aby w badaniu mikrobiologicznym moczu dokładnie scharakteryzować patogen odpowiedzialny za zapalenie i wykonać antybiogram, który umożliwi zastosowanie terapii celowanej, skutecznie zwalczającej bakterie odpowiedzialne za zakażenie, zmniejszając tym samym ryzyko przewlekania się i powikłania przebiegu infekcji.

W terapii uwzględnia się również leki przeciwbólowe, przeciwgorączkowe oraz w razie potrzeby przeciwwymiotne. Istotne jest spożywanie przez pacjenta odpowiedniej objętości płynów, poprawiających diurezę i ułatwiających wypłukiwanie drobnoustrojów z układu moczowego. U pacjentów wymagających hospitalizacji leki podawane są głównie dożylnie.

Znaczenie badań laboratoryjnych w chorobach nerek

W diagnostyce KZN jak i OZN kluczową rolę odgrywają badania laboratoryjne, zarówno krwi jak i moczu. Badanie ogólne moczu, ze względu na diagnostyczną wartość wyników jest jedną z najczęściej zlecanych i wykonywanych analiz laboratoryjnych. Jest również badaniem przesiewowym, pozwalającym na wykrycie patologii układu moczowego jeszcze w okresie bezobjawowym.

Mikrobiologiczne badanie moczu charakteryzuje patogen odpowiedzialny za toczące się w układzie moczowym zapalenie. Biochemiczne badanie moczu pozwala z kolei na ilościowy pomiar stężeń substancji wydalanych z moczem np. glukozy i białka. Równie ważnym elementem laboratoryjnej oceny funkcji nerek jest pomiar stężeń substancji wydalanych w głównej mierze przez nerki, czyli pomiar stężenia mocznika, kwasu moczowego i kreatyniny, wykonywany z pobranej próbki krwi.

Sposobem na zapobieganie chorobom układu moczowego jest profilaktyczne i okresowe wykonywanie badań laboratoryjnych, oceniających funkcjonowanie nerek. Pozwala to na wcześniejsze wychwycenie nieprawidłowości, właściwe reagowanie, wdrożenie leczenia i skuteczne wyeliminowanie doskwierających dolegliwości.  

Literatura:

1. Interna Szczeklika. Medycyna Praktyczna, Kraków 2021.
2. Urinary Tract Infection. Bettcher CM, Campbell E, Petty LA, Rew KT, Zelnik JC, Lane GI, Van Harrison R, Proudlock AL, Rew KT. Ann Arbor (MI): Michigan Medicine University of Michigan; 2021 May. PMID: 34314127
3. Nefrologia. Wielka interna. Myśliwiec M. (red.). Medical Tribune Polska, Warszawa 2017.
4. Prospects for Precision Medicine in Glomerulonephritis Treatment. Liu YC, Chun J. Can J Kidney Health Dis. 2018 Feb 9; 5:2054358117753617. doi: 10.1177/2054358117753617. eCollection 2018. PMID: 29449955