Zespół suszonej śliwki – przyczyny i diagnostyka

Zespół suszonej śliwki (Prune Belly Syndrome, PBS) jest rzadkim, wrodzonym zaburzeniem rozwojowym, charakteryzującym się klasyczną triadą nieprawidłowości obejmującą: niedorozwój lub brak mięśni przedniej ściany brzucha, wady układu moczowego oraz obustronne wnętrostwo u pacjentów płci męskiej (brak jąder w mosznie). Nazwa zespołu nawiązuje do charakterystycznego, pomarszczonego wyglądu powłok brzusznych, przypominającego skórę suszonej śliwki. Częstość występowania zespołu suszonej śliwki szacuje się na około 3,8 przypadków na 100 000 żywych urodzeń wśród chłopców oraz 1,1 przypadku na 100 000 żywych urodzeń wśród dziewcząt. 

Zespół suszonej śliwki – przyczyny i czynniki ryzyka

Obecny stan wiedzy wskazuje, że zespół suszonej śliwki nie ma jednej, uniwersalnej przyczyny. Jego etiologia jest prawdopodobnie wieloczynnikowa i może obejmować:

• zaburzenia rozwoju układu moczowo-płciowego, 
• nieprawidłowości w rozwoju mezodermy, 
• czynniki genetyczne, w tym:
  • warianty w obrębie pojedynczych genów, 
  • zmiany liczby kopii (CNV) 
  • oraz aberracje chromosomowe.

Zgodnie z hipotezą niedrożności dolnych dróg moczowych, wczesne zaburzenie odpływu moczu prowadzi do znacznego powiększenia pęcherza moczowego, poszerzenia moczowodów i wodonercza. Towarzyszące rozdęcie jamy brzusznej może wtórnie zaburzać rozwój mięśni przedniej ściany brzucha oraz zstępowanie jąder. Hipotezę tę wspierają obserwacje wskazujące na obecność różnego rodzaju przeszkód w obrębie cewki moczowej u części pacjentów z zespołem suszonej śliwki.

Alternatywna hipoteza zakłada pierwotne zaburzenie rozwoju mezodermy we wczesnym okresie embriogenezy. Teoria ta może tłumaczyć jednoczesne występowanie wad mięśni przedniej ściany brzucha oraz nieprawidłowości układu moczowego i płciowego. 

Obecnie coraz więcej danych wskazuje również na udział czynników genetycznych. 

• U części pacjentów opisywano warianty genów związanych z rozwojem i funkcjonowaniem układu moczowego, w tym CHRM3, HNF1B i ACTA2, a także różnego rodzaju warianty liczby kopii (CNV). 
• Szczególnie dobrze udokumentowano związek biallelicznego – dotyczącego obu kopii genu wariantu genu CHRM3 z rodzinnym fenotypem przypominającym zespól suszonej śliwki. 
• Nie wykazano jednak, aby którykolwiek pojedynczy gen odpowiadał za większość przypadków zespołu.

Zespół suszonej śliwki może również współwystępować z niektórymi aberracjami chromosomowymi, w tym trisomią 13, 18 i 21. Obserwacje te dodatkowo wskazują na genetyczną heterogenność zespołu, a jednocześnie sugerują, że w części przypadków jego fenotyp może występować w przebiegu różnych zaburzeń chromosomowych.

Do istotnych uwarunkowań epidemiologicznych zespołu suszonej śliwki należy zdecydowana przewaga zachorowań wśród płci męskiej. Nie zidentyfikowano natomiast jednoznacznych środowiskowych czynników ryzyka, którym można przypisać potwierdzoną rolę przyczynową w rozwoju zespołu.

Objawy zespołu suszonej śliwki

Charakterystycznym elementem obrazu klinicznego zespołu suszonej śliwki są rozległe nieprawidłowości układu moczowego. 

• Odpływ pęcherzowo-moczowodowy (VUR) występuje u około 75% pacjentów i w większości przypadków ma charakter obustronny. 
• Często obserwuje się również znaczne poszerzenie moczowodów, wodonercze oraz powiększenie pęcherza moczowego. 
• U około połowy pacjentów występuje dysplazja nerek o różnym nasileniu, która może prowadzić do zaburzenia ich funkcji. 
• Nasilenie zmian w układzie moczowym jest bardzo zróżnicowane i stanowi jeden z najważniejszych czynników wpływających na przebieg kliniczny i rokowanie pacjentów z zespołem suszonej śliwki.

U chłopców z zespołem suszonej śliwki występuje obustronne wnętrostwo, przy czym jądra znajdują się zwykle w jamie brzusznej, w sąsiedztwie poszerzonych moczowodów, na wysokości tętnic biodrowych. 

U kobiet obraz kliniczny może różnić się od klasycznej postaci zespołu, a charakterystyczna triada nie zawsze występuje w pełnym zakresie.

U pacjentów z zespołem suszonej śliwki nasilenie niedorozwoju mięśni przedniej ściany brzucha jest bardzo zróżnicowane. 

• W rzadkich, ciężkich przypadkach może dochodzić do całkowitego braku mięśni ściany brzucha, przy czym zmiany często są najbardziej nasilone w jej dolnej części. 
• Mięśnie proste brzucha oraz mięśnie skośne wewnętrzne i zewnętrzne są zwykle słabiej rozwinięte. 
• W najcięższych przypadkach nad otrzewną mogą pozostawać jedynie skóra, tkanka podskórna oraz pojedyncza warstwa tkanki włóknistej.

Poza charakterystyczną triadą objawów, obejmującą niedorozwój mięśni przedniej ściany brzucha, obustronne wnętrostwo oraz nieprawidłowości układu moczowego, u około 75% dzieci z zespołem suszonej śliwki występują również wady innych narządów i układów. Do najczęściej opisywanych nieprawidłowości należą:

• układ oddechowy – przede wszystkim hipoplazja (niedorozwój) płuc,
• układ sercowo-naczyniowy – m.in. przetrwały przewód tętniczy, ubytek przegrody międzykomorowej (VSD), ubytek przegrody międzyprzedsionkowej (ASD) oraz tetralogia Fallota,
• układ pokarmowy – m.in. atrezja przełyku, zaburzenie obrotu i ułożenia jelita środkowego, niedrożność jelit oraz wady odbytu i odbytnicy,
• mięśniowo-szkieletowy – m.in. skolioza, stopa końsko-szpotawa oraz dysplazja stawu biodrowego.

Zespół suszonej śliwki – diagnostyka

Diagnostyka zespołu suszonej śliwki opiera się na ocenie obrazu klinicznego oraz wynikach badań obrazowych, ze szczególnym uwzględnieniem ultrasonografii układu moczowego. W okresie prenatalnym podstawowe znaczenie ma badanie ultrasonograficzne, w którym można uwidocznić charakterystyczne nieprawidłowości, takie jak:

• znaczne powiększenie pęcherza moczowego (megacystis), 
• poszerzenie moczowodów (megaureter), 
• wodonercze, 
• nieprawidłowości rozwoju nerek,
• małowodzie. 

Dodatkowymi cechami mogą być nieprawidłowości przedniej ściany brzucha i wnętrostwo u płodów płci męskiej. W badaniu ultrasonograficznym można również stwierdzić współistniejące wady innych narządów.

Po urodzeniu rozpoznanie opiera się na stwierdzeniu charakterystycznej triady obejmującej niedorozwój lub aplazję mięśni przedniej ściany brzucha, rozległe nieprawidłowości układu moczowego oraz u chłopców, obustronne wnętrostwo. Podstawowym badaniem obrazowym pozostaje ultrasonografia jamy brzusznej i układu moczowego. W zależności od obrazu klinicznego diagnostykę uzupełnia się o cystografię mikcyjną, badania urodynamiczne oraz badania oceniające czynność nerek.

Ze względu na częste występowanie wad innych układów diagnostyka powinna obejmować również ocenę układu sercowo-naczyniowego, oddechowego, pokarmowego i mięśniowo-szkieletowego. 

W przypadkach złożonego lub nietypowego obrazu klinicznego wskazane może być przeprowadzenie diagnostyki genetycznej, obejmującej w zależności od wskazań: analizę kariotypu, mikromacierzy chromosomowej (CMA) oraz innych badań genetycznych, np. analizy WES. 

Artykuł ma charakter edukacyjny i nie zastępuje konsultacji lekarskiej.

Mgr Jolanta Stępniewska