Co to jest zaśniad groniasty? Przyczyny, objawy, rozpoznanie ciąży zaśniadowej

Zaśniad groniasty to stosunkowo rzadko występująca patologia ciążowa. Powstaje w wyniku nieprawidłowego zapłodnienia komórki jajowej. Może zostać wykryty podczas rutynowych badań. Sprawdź, jakie czynniki sprzyjają powstaniu zaśniadu groniastego oraz jakie objawy mogą mu towarzyszyć. Dowiedz się więcej na temat procesu diagnostyczno-leczniczego tego schorzenia.

Co to jest zaśniad groniasty?

Zaśniad groniasty to niezłośliwa postać ciążowej choroby trofoblastycznej. Określa się w ten sposób grupę schorzeń rozrostowych trofoblastu, czyli warstwy zewnętrznych komórek kosmówki (błony płodowej), która wyodrębnia się na wczesnym etapie rozwojowym zarodka i odpowiada za powstanie łożyska. Obok zaśniadu groniastego do zmian łagodnych, które mogą ulec transformacji do zmiany złośliwej, należą atypowe guzki miejsca łożyskowego. Z kolei złośliwy charakter mają: zaśniad inwazyjny, rak kosmówki, guz miejsca łożyskowego, nabłonkowy guz trofoblastu. Nazwa „zaśniad groniasty” pochodzi od wyglądu zmienionych chorobowo kosmków łożyskowych, które przypominają winogrona.

Co to jest ciąża zaśniadowa?

Ciąża zaśniadowa to zwyczajowa nazwa dla zaśniadu groniastego. Definiuje się go jako patologiczny rozrost kosmków łożyska, z towarzyszącym obrzękiem podścieliska, zwyrodnieniem wodniczkowym i brakiem naczyń krwionośnych. Choroba ta przybrać może postać:

• zaśniadu groniastego całkowitego (ang. complete hydatidiform mole – CHM) – jest on diploidalny, androgenny i nie zawiera tkanki płodowej, płód nie rozwija się z powodu braku chromosomów matki;
• zaśniadu groniastego częściowego (ang. partial hydatidiform mole – PHM) – przeważnie jest triploidalny, zawiera dwa haploidalne zestawy genów ojcowskich i jeden haploidalny zestaw genów matczynych, w 10% przypadków ma postać mozaiki genetycznej lub jest tetraploidalny.

W rzadkich przypadkach może rozwijać się jednocześnie i zaśniad i normalny, żywy, płód.

Zaśniad groniasty – przyczyny powstania

Główną przyczyną 75–80% przypadków powstania zaśniadu groniastego całkowitego jest duplikacja pojedynczego plemnika po zapłodnieniu „pustej” komórki jajowej, czyli pozbawionej matczynego materiału genetycznego (kariotyp 46, XX). W pozostałym odsetku (20–25% przypadków) do rozwoju tej patologii dochodzi na skutek zapłodnienia „pustej” komórki jajowej przez dwa plemniki (kariotyp 46, XY). Jeśli zaś chodzi o zaśniad częściowy, niemal zawsze jest on konsekwencją dispermicznego zapłodnienia komórki jajowej.

Specjaliści zwracają uwagę na występowanie czynników ryzyka rozwoju zaśniadu groniastego, do których zaliczyli:

• wiek kobiety poniżej 16 i powyżej 40 lat,
• obciążoną historię chorobową – w wywiadzie poronienie lub ciąża zaśniadowa,
• dieta uboga w ß-karoten i tłuszcze pochodzenia zwierzęcego,
• palenie papierosów,
• indukcja owulacji w procedurach leczenia niepłodności.

Istnieją doniesienia naukowe o uwarunkowaniu genetycznym, zwłaszcza w postaci rodzinnej lub nawracającej u tej samej pacjentki.

Po czym rozpoznać zaśniad? Objawy chorobowe

Wczesnym objawem zaśniadu jest zazwyczaj stwierdzenie patologicznego obrazu łożyska w USG lub wystąpienie krwawienia z dróg rodnych. Dzięki ultrasonografii możliwa jest wczesna identyfikacja ciąż zaśniadowych, jeszcze zanim dadzą o sobie znać inne objawy kliniczne. Wymienia się wśród nich przede wszystkim:

• nadciśnienie tętnicze krwi indukowane ciążą,
• niedokrwistość,
• zmęczenie, osłabienie,
• ból w podbrzuszu,
• niepowściągliwe wymioty, które grożą odwodnieniem, zaburzeniami wodno-elektrolitowymi,
• obecność torbieli tekaluteinowych w jajnikach,
• powiększenie trzonu macicy nieadekwatne do etapu zaawansowania ciąży,
• objawy nadczynności tarczycy, w tym m.in. tachykardia (przyspieszona praca serca), ciepła skóra, nadmierna potliwość, drżenia i wzrost stężenia hormonów tarczycowych, czyli FT3 i FT4,
• w niektórych przypadkach diagnozowana jest także gestoza, czyli zatrucie ciążowe.

W zaśniadzie częściowym z reguły stwierdza się struktury zarodkowe, niekiedy z żywym bądź już obumarłym płodem. W przypadku gdy płód rozwija się dalej, to w większości przypadków jest niezdolny do przeżycia, gdyż obarczony wieloma wadami ośrodkowego układu nerwowego, serca, twarzoczaszki. Z kolei w przebiegu zaśniadu całkowitego nie występują struktury jaja płodowego, macica jest całkowicie wypełniona torbielowato zmienionymi strukturami trofoblastu.

Na czym polega rozpoznanie zaśniadu groniastego?

Podstawowym markerem laboratoryjnym zaśniadu groniastego jest beta-HCG, hormon, który narasta o wiele szybciej niż w ciąży prawidłowej i osiąga bardzo wysokie stężenia. Gonadotropina kosmówkowa jest wytwarzana przez komórki trofoblastu. Oznaczanie stężenia tego hormonu jest podstawowym elementem w monitorowaniu przebiegu choroby i ocenie odpowiedzi na leczenie. W badaniach laboratoryjnych stwierdza się też inne nieprawidłowości, w tym m.in. podwyższone próby wątrobowe, kreatyninę. Wielu informacji dostarcza badanie USG. Dla zaśniadu całkowitego typowy jest obraz „zamieci (burzy) śnieżnej”. Widoczny jest również brak rozwoju zarodka. Najczęściej wykrywany jest około 9. tygodnia ciąży. W zaśniadzie częściowym w USG widać fragment prawidłowego łożyska oraz pola przypominające „zamieć śnieżną”. Ostateczne rozpoznanie stawia się na podstawie badania histopatologicznego przeprowadzonego na materiale z jamy macicy.

Postępowanie w zaśniadzie groniastym

Leczenie zaśniadu groniastego ma charakter zabiegowy. Polega na opróżnieniu jamy macicy – odessaniu jej zawartości po mechanicznym rozszerzeniu kanału szyjki macicy – bądź delikatnym wyłyżeczkowaniu. Po zabiegu pacjentce są podawane środki obkurczające macicę (np. oksytocyna, prostaglandyny), aby zmniejszyć ryzyko rozsiewu patologicznie zmienionych komórek drogą naczyń krwionośnych. Zaśniad powinien być usunięty z macicy jak najszybciej po rozpoznaniu. W zaśniadzie groniastym częściowym, jeśli w USG występują większe elementy płodu, należy najpierw zakończyć ciążę farmakologicznie, a następnie mechanicznie ewakuować zaśniad. Po usunięciu zaśniadu należy kontrolować poziom beta-HCG co 7 dni, do momentu, aż nie będzie wykrywalny. Po wyleczeniu zaśniadu nie powinno się zachodzić w ciążę przez rok. W przypadku kobiet nieplanujących więcej ciąż do rozważenia pozostaje histerektomia, czyli zabieg chirurgicznego usunięcia macicy. Kontynuacja ciąży współistniejącej z zaśniadem częściowym jest możliwa w wybranych przypadkach – około 25% przypadków kończy się urodzeniem zdrowego dziecka.

Czy zaśniad groniasty to rak?

Zaśniad groniasty jest łagodną zmianą trofoblastu. Istnieje stosunkowo niewielkie ryzyko przejścia tej choroby w postać złośliwą. Podejrzenie raka daje wysoki poziom β-hCG mimo przeprowadzenia zabiegu usunięcia zaśniadu groniastego. Rosnące wartości tego hormonu mogą oznaczać, że rozwinęła się postać złośliwa – kosmówczak (łac. choriocarcinoma). Patologię tą stwierdza się u 2,5–4% kobiet zmagających się z zaśniadem całkowitym. Sporadyczne są przypadki kosmówczaka u kobiet leczących się wcześniej z powodu zaśniadu częściowego. Zmiany złośliwe mogą się rozwinąć zarówno po ciąży zaśniadowej, poronieniu, ciąży pozamacicznej, jak i ciąży donoszonej.

Nowotwory trofoblastu, które rozwijają się po ciąży zaśniadowej, są rozpoznawane na podstawie kryteriów zaproponowanych przez Międzynarodową Federację Ginekologii i Położnictwa, FIGO (fr. Federation Internationale de Gynecologie et d’Obstetrique):

• Stałe stężenie hCG w 4 kolejnych pomiarach wykonanych w co najmniej siedmiodniowych odstępach czasu. Zmniejszenie o mniej niż 10% w stosunku do poprzedniego pomiaru. Badania wykonywane w okresie co najmniej 3 tygodni (dzień 1, 7, 14, 21).
• Wzrost stężenia hCG w 3 kolejnych pomiarach, w co najmniej siedmiodniowych odstępach czasu. Wzrost o co najmniej 10% w stosunku do poprzedniego pomiaru. Badania wykonywane w okresie co najmniej 2 tygodni (dzień 1, 7, 14).
• Przetrwałe stężenie hCG przez co najmniej pół roku po usunięciu zaśniadu.
• Histologiczne rozpoznanie raka kosmówki.

Kosmówczak wymaga pilnego leczenia, gdyż jak inne nowotwory złośliwe może dawać przerzuty – drogą krwionośną, naciekając przy tym na naczynia kosmówki: do ośrodkowego układu nerwowego, płuc, nerek, układu pokarmowego. Postępowanie lecznicze w kosmówczaku opiera się na zabiegu chirurgicznym i chemioterapii. Po zakończeniu leczenia poziom gonadotropiny kosmówkowej należy oznaczać co miesiąc przez 2 lata, później co pół roku do końca życia.

Autor: dr n. o zdr. Olga Dąbska

Weryfikacja merytoryczna: lek. Agnieszka Żędzian

Bibliografia

1. A. Leszczyńska-Wierzba, G. Szewczyk, Diagnostyka oraz leczenie rozrostów i nowotworów trofoblastu, „Ginekologia po Dyplomie” 2021, nr 4. Online: https://podyplomie.pl/ginekologia/36454,diagnostyka-oraz-leczenie-rozrostow-i-nowotworow-trofoblastu [dostęp: 20.04.2023].
2. G. Szewczyk, Monitorowanie przebiegu i leczenia ciążowej choroby trofoblastycznej, „LabForum” 2019, nr 71, s. 7–9.
3. 3.     M. Szubert, M. Prośniewska-Obsada, P. Biesiada i wsp., Nieprawidłowy wynik testu podwójnego jako pierwszy objaw współistnienia prawidłowej ciąży z zaśniadem groniastym, „Ginekologia i Perinatologia Praktyczna” 2018, t. 3, nr 4, s. 154–158.
4. K. Wojda, Ciążowa choroba trofoblastyczna, [w:] A. Karowicz-Bilińska, U. Kowalska-Koprek (red.), Najczęstsze powikłania ciąży. Część 2, Medical Reports, Łódź 2022, s. 45–50.