Czym jest tętniak aorty brzusznej? Przyczyny, diagnoza, leczenie

Aorta jest główną tętnicą organizmu, odprowadzającą krew z lewej komory serca i rozgałęziającą się na mniejsze naczynia zaopatrujące wszystkie narządy i tkanki, natomiast tętniak to miejscowe poszerzenie ściany tętnicy, którego średnica jest co najmniej o 50% większa niż średnica odcinka prawidłowego. To również poszerzenie średnicy aorty o ponad 30 mm.

Tętniaki najczęściej występują w obrębie aorty brzusznej, mogą też występować w odcinku piersiowym, na tętnicach obwodowych czy mózgowych.

Tętniaki – epidemiologia i rodzaje

Tętniaki aorty brzusznej występują u 4-7% osób >60 r.ż. oraz 9-10% powyżej 75 r.ż., trzykrotnie częściej u mężczyzn niż u kobiet. Są najczęstszym rodzajem tętniaków aorty.

Z czasem tętniaki się powiększają, w przypadku aorty brzusznej średnio 3-5 mm na rok.

Wzrost częstości występowania tętniaków wraz z wiekiem wiąże się z ubytkiem włókien elastyny w ścianie tętnic. Pociąga to za sobą utratę elastyczności i wytrzymałości aorty. Najmniejszą wytrzymałość wykazuje aorta w odcinku brzusznym. W powstawaniu tętniaków ma udział również proces zapalny, w trakcie którego dochodzi do degradacji kolagenu. Podobne zjawiska występują również u palaczy tytoniu.

Obecność tętniaka może wskazywać na współistnienie zmian miażdżycowych również w innych naczyniach, w tym w tętnicach wieńcowych i mózgowych. Bowiem te same czynniki, które prowadzą do rozwoju tętniaka, wywołują schorzenia w innych naczyniach krwionośnych.

Ze względu na budowę ściany naczynia rozróżnia się tętniaki:

• prawdziwe, których ściana składa się ze wszystkich warstw ściany tętnicy,
• rzekome zbudowane tylko z jednej warstwy, część warstw tworzących ścianę pęka i uwypukla się cienka warstwa pozostałej części ściany, najczęściej powstają w wyniku urazu spowodowanego zakażeniem naczynia, jego nakłuciem lub zniszczeniem,
• rozwarstwiające, których ściana jest rozwarstwiona strumieniem krwi.

Tętniaki aorty brzusznej najczęściej są tętniakami prawdziwymi.

Po względem kształtu wyróżnia się tętniaki:

• workowate – jest wybrzuszeniem części obwodu naczynia,
• wrzecionowate – najczęściej występujące, charakteryzują się równym poszerzeniem obwodu danego odcinka naczynia.

Tętniak aorty brzusznej – przyczyny

• miażdżyca,
• zaburzenia genetyczne prowadzące do zwyrodnienia ścian naczyń krwionośnych np. zespół Marfana, zespół Ehlersa i Danlosa,
• zmiany pozapalne w przebiegu chorób autoimmunologicznych takich jak choroba Takayasu, olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic,
• zmiany zapalne w przebiegu np. kiły,
• infekcyjne zapalenie wsierdzia,
• uogólnione zapalenie – sepsa,
• zmiany pourazowe.

Częstość występowania tętniaków aorty rośnie wraz z wiekiem. Do czynników zwiększających ryzyko ich rozwoju należą także: 

• płeć męska,
• dodatni wywiad rodzinny – występowanie w rodzinie,
• palenie papierosów,
• przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP),
• nadciśnienie tętnicze,
• choroba niedokrwienna serca.

Tętniak aorty brzusznej – objawy

Tętniak przez długi czas może pozostawać bezobjawowy, a dolegliwości pojawiają się wraz ze wzrostem jego średnicy. Nieprawidłowy przepływ krwi w zmienionym naczyniu sprzyja powstawaniu zakrzepów (skrzeplin), które wraz z prądem krwi mogą przedostać się do mniejszych naczyń tętniczych powodując zatory: udar mózgu, niedokrwienie kończyn dolnych lub jelit, zawał nerki, zespól niebieskich palców (niedokrwienie palców stóp). Często powikłania zakrzepowo-zatorowe są pierwszym objawem tętniaka.

Objawy tętniaka aorty brzusznej pojawiają się zwykle dopiero przy dużej zmianie i są to:

• odczuwalne tętnienie brzucha,
• uczucie pełności w jamie brzusznej,
• obrzęk kończyn dolnych w następstwie ucisku na naczynia,
• zatrzymanie moczu w przypadku ucisku na moczowód.

Tętniak aorty brzusznej – gdzie boli?

Tętniak może dawać dolegliwości bólowe w postaci:

• stałego gniotącego bólu w okolicy pępka, podbrzuszu lub okolicy lędźwiowej,
• bólu brzucha nasilającego się po posiłku,
• bólu w okolicy krzyżowo-lędźwiowej wynikającego z ucisku tętniaka na splot lędźwiowy, przypomina rwę kulszową, ból może promieniować do podbrzusza, pachwin.

Tętniak o średnicy powyżej 5 cm może być wykrywalny w badaniu palpacyjnym przez lekarza. 

Tętniak zapalny

W tym rodzaju tętniaka jego ściana jest pogrubiona z towarzyszącym naciekiem zapalnym otaczających narządów i tkanek: jelit, naczyń nerkowych, moczowodów. Dolegliwości obejmują: bóle brzucha, nudności, wymioty, bóle w okolicy lędźwiowej, podwyższona temperatura ciała.

Tętniak zakażony

Rzadka postać tętniaka, dochodzi w niej do bakteryjnego zakażenia ściany tętniaka z okolicznych tkanek lub drogą krwi. Najczęściej zakażenie wywołane jest przez gronkowce lub bakterie typu Salmonella. Towarzyszy zły stan ogólny związany z uogólnioną infekcją.

Pęknięcie tętniaka aorty brzusznej – objawy

Poważnym powikłaniem jest pęknięcie tętniaka, co częściej ma miejsce w przypadku dużych zmian. Dochodzi do wynaczynienia krwi do przestrzeni zaotrzewnowej co objawia się w postaci nagłego i silnego bólu w jamie brzusznej, okolicy krzyżowo-lędźwiowej, krwiaka krocza i moszny. Przestrzeń zaotrzewnowa ma ograniczoną pojemność, więc krew ma mniejszą szybkość gromadzenia się. Dochodzi do przejściowego ograniczenia krwawienia lub nawet zatrzymania w mechanizmie wyrównywania ciśnień, czyli tzw. tamponady. W kolejnym etapie krew przebija się do jamy otrzewnej i wtedy dochodzi do masywnego krwotoku, zwiększenia obwodu brzucha, bólu i szybkiego narastania objawów wstrząsu. Jest to stan zagrożenia życia ze śmiertelnością sięgającą 80%, w jego wyniku rozwija się wstrząs krwotoczny, dochodzi spadku ciśnienia krwi, przyspieszenia tętna, pocenia się, utraty przytomności.

Im większy tętniak, tym większe prawdopodobieństwo jego pęknięcia.

Tętniak aorty brzusznej – jak wykryć?

Ponieważ większość tętniaków przebiega bezobjawowo, wykrywane są one często przypadkowo podczas rutynowych badań obrazowych. 

Potwierdzenie jego obecności uzyskuje się w trakcie:

• badania fizykalnego – u osób szczupłych można wyczuć tętniaka przez powłoki brzuszne w czasie oburęcznego badania brzucha. W przypadku dużego tętniaka nad pępkiem wyczuwalny jest tętniący guz, przy małych tętniakach wyczuwalne jest rozlane tętnienie.
• USG jamy brzusznej – szczególnie w trybie duplex, jest podstawowym badaniem przy rozpoznawaniu tętniaka, pozwala ocenić średnicę tętniaka, jego lokalizację, rozległość, kształt, grubość ściany tętniaka, obecność skrzepliny w tętniaku.
• angiografii tomografii komputerowej (angio-TK) czyli tomografia komputerowa naczyń krwionośnych, w tym wypadku aorty brzusznej. Polega na wykonaniu badania tomografii komputerowej po wcześniejszym dożylnym podaniu kontrastu. Środek cieniujący miesza się z krwią i wypełnia naczynia krwionośne uwidaczniając je na zdjęciu.
• angiografii oraz aortografii – badanie obrazowe aorty,
• rezonansu magnetycznego.

Zalecane jest wykonywanie badanie USG jamy brzusznej u mężczyzn po 65. roku życia.

W ramach programów zdrowotnych przeprowadzane są przesiewowe badania mające na celu wykrycie bezobjawowych tętniaków, skierowane do mężczyzn po 65 r.ż. palących papierosy obecnie lub w przeszłości.

Tętniak aorty brzusznej – leczenie

Leczenie farmakologiczne polega na zastosowaniu β-blokerów, których zadaniem jest zwolnienie tempa powiększania tętniaka o rozmiarach >4 cm.

Podstawową metodą jest leczenie operacyjne. Wskazaniem do operacji jest tętniak bezobjawowy o rozmiarach 55 mm u mężczyzn i 52 mm u kobiet (choć niektórzy specjaliści postulują ten sam rozmiar u mężczyzn jak i u kobiet), tętniak objawowy, pęknięty, rozwarstwiający, embolizujący (taki, którego obecność prowadzi do powikłań zatorowych) lub szybko powiększający się (powyżej 1 cm rocznie). Operacja jest wykonywana metodą wewnatrznaczyniową (implantacja stengraftu) oraz klasyczną.

Wewnątrznaczyniowe wszczepienie stentgraftu EVAR (endovascular aneurysm repair) jest zabiegiem mało inwazyjnym polegającym na umieszczeniu wewnątrz naczynia elementu stabilizującego ścianę aorty za pomocą specjalnego cewnika. Jest on wprowadzany przezskórnie przez obustronne nacięć w pachwinach i przez tętnice udowe wprowadzany do aorty, gdzie zostaje on rozprężony. Stentgraft tworzy nową drogę przepływu krwi omijającą tętniaka.

Metoda klasyczna (otwarta) OSR polega na otwarciu jamy brzusznej za pomocą laparotomii, następnie usunięciu zmienionego odcinka aorty i wszczepieniu sztucznego odcinka naczynia w miejsce tętniaka.

Dodatkowo przed zabiegiem oceniana jest drożność tętnic szyjnych. Gdy zwężenie spowodowane przez blaszki miażdżycowe jest powyżej 70%, w pierwszej kolejności udrażnia się tętnice szyjne, aby zapobiec okołooperacyjnemu udarowi mózgu.

U części pacjentów w ramach profilaktyki powikłań sercowych przeprowadza się rewaskularyzację, czyli udrożnienie naczyń wieńcowych

Decyzja dotycząca rodzaju zabiegu jest złożona i uwzględnia wiele czynników: warunki anatomiczne dla wykonania zabiegu, wiek pacjenta, wielochorobowość, czyli istnienie chorób współistniejących.

Tętniak aorty brzusznej – rokowania po operacji

Operacja tętniaka aorty jest poważnym zabiegiem, dlatego powinien być zaplanowany z wyprzedzeniem z wyjątkiem stanu nagłego w przypadku pęknięcia tętniaka. Jeśli jednak ryzyko powikłań po operacji czy niepowodzenia samej operacji jest wyższe niż ryzyko pęknięcia tętniaka – zabieg nie jest przeprowadzany.

Ryzyko planowanego zabiegu zwykle jest niskie, śmiertelność w okresie okołooperacyjnym wynosi kilka procent. Ryzyko powikłań jest zależne od wieku pacjenta oraz stanu zdrowia przed operacją i występowania chorób współistniejących (choroba serca, płuc, nerek, cukrzyca). Znaczenie ma również rodzaj zabiegu.

Do powikłań mogących wystąpić po operacji należą:

• przeciek okołoprotezowy – występujący jako powikłanie wewnątrznaczyniowej naprawy tętniaka. W takim powikłaniu tętniak narażony jest na pęknięcie, niektóre z przecieków można tylko monitorować a inne wymagają chirurgicznej naprawy.
• tętniak okołozespoleniowy – to powikłanie operacji otwartej, pojawia się w miejscu połączenia protezy i naczynia, może powstać w sąsiedztwie zespolenia lub jako następostwo rozejścia się zespolenia.
• zakrzepy – mogą powstawać jako powikłanie samej operacji np. zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych, mogą tworzyć się też wewnątrz samego przeszczepu. Następstwem powstania zakrzepów jest udar mózgu, zawał serca lub zatorowość płucna. Aby zapobiec stosuje się leki przeciwkrzepliwe, pończochy uciskowe na kończyny dolne.
• niedokrwienie – czyli zablokowany dopływ krwi do obszaru ciała, może wynikać z zablokowania dopływu krwi przez powstały zakrzep, może również być następstwem nieprawidłowo umiejscowionego przeszczepu. W przypadku operacji tętniaka aorty brzusznej niedokrwienie może dotyczyć kończyn dolnych, prowadzi do bólu, drętwienia i niedowładu. Niedokrwienie nerek może prowadzić do ich niewydolności.
• zakażenie graftu – jest powikłaniem obu metod chirurgicznych, czynnikami zwiększającymi ryzyko infekcji są: obniżona odporność, cukrzyca, ratunkowy charakter zabiegu czy długi czas trwania zabiegu, a także uszkodzenie jelita w czasie operacji.

Mniej korzystne rokowanie jest związane z operacją nagłą w przypadku pęknięcia tętniaka. Około jednej trzeciej pacjentów nie udaje się uratować pomimo podjętej operacji. Wiele osób po takim zabiegu ratującym wymaga długotrwałej rekonwalescencji lub cierpi z powodu niepełnosprawności.

Mgr Renata Grzelik