Diagnostyka celiakii w świetle najnowszych rekomendacji
Wywiad z Profesor Bożeną Cukrowską z Pracowni Immunologii w Instytucie „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”
Pani Profesor, dużo się ostatnio mówi na temat glutenu i związanych z nim dolegliwości. Proszę powiedzieć, czym właściwie jest celiakia?
Celiakia to choroba o podłożu autoimmunizacyjnym. Polega ona na tym, że u osób z predyspozycją genetyczną spożywanie glutenu (czyli białka znajdującego się w zbożach) wywołuje nieprawidłową odpowiedź układu immunologicznego. Nie należy mylić celiakii z alergią na gluten, gdyż patomechanizm tych dwóch chorób jest zupełnie inny. W przypadku alergii na gluten diagnostyka opiera się na ocenie swoistych przeciwciał w klasie IgE. W celiakii głównymi czynnikami aktywującymi układ immunologiczny do nieprawidłowej odpowiedzi są geny i gluten. Głównymi, ale nie jedynymi. Wskazuje na to różny wiek zachorowania na celiakię, mimo że w Polsce gluten wprowadzamy do diety niemowląt około 5.-6. miesiąca życia i spożywamy go niemal codziennie. Nie do końca potrafimy odpowiedzieć na pytanie, co powoduje, że zaczynamy chorować dopiero jako osoby dorosłe. Możliwe, że są to np. infekcje wirusowe lub bakteryjne, stosowanie antybiotyków, zmiana diety lub inne czynniki, które powodują tzw. dysbiozę jelitową, czyli zaburzenia składu mikroorganizmów zasiedlających nasze jelita
Jakie zatem są objawy celiakii?
Celiakia klasyczna rozwija się u dzieci do 2. roku życia po kilku tygodniach od momentu wprowadzenia do diety glutenu. W tej postaci celiakii dominują przewlekłe biegunki, opóźnienie rozwoju fizycznego, niedożywienie, wtórne niedobory, np. żelaza, wapnia. U niektórych dzieci mogą występować zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego, tzw. encefalopatia.
Z kolei u starszych dzieci i dorosłych częściej obserwuje się nieklasyczne, atypowe postacie celiakii. Wśród nietypowych objawów związanych z przewodem pokarmowym można wyróżnić ból brzucha, wzdęcia, nudności , a nawet zaparcia. Istnieje też cała grupa objawów niezwiązanych z przewodem pokarmowym, np. przewlekła niedokrwistość, zaburzenia gospodarki wapniowej, które u dorosłych objawiają się osteoporozą i skłonnością do złamań. U niektórych pacjentów mogą występować symptomy charakterystyczne dla zaburzeń neurologiczno-psychiatrycznych, takich jak neuropatie, niektóre formy padaczki, ataksja, męczliwość, zaburzenia koncentracji, zespół ADHD, stany depresyjne, a nawet schizofrenia. U dzieci może występować także opóźnione dojrzewanie płciowe, a u osób dorosłych celiakia może objawiać się m.in. trudnościami w zajściu w ciążę.
Znamy również skórną postać celiakii, czyli opryszczkowate zapalenie skóry, inaczej zwane chorobą Duhringa. Ponieważ choroba cechuje się zróżnicowanymi objawami, jej rozpoznanie jest trudne. Skórna postać celiakii może być np. mylona z atopowym zapaleniem skóry. Dosyć częstym błędem diagnostycznym jest też rozpoznanie u osób chorych na celiakię zespołu jelita drażliwego (IBS). Ze względu na nietypowy obraz kliniczny zdarza się, szczególnie w przypadku pacjentów dorosłych, że rozpoznanie celiakii następuje średnio po około 13 latach od pojawienia się pierwszych objawów choroby.
Jakie są oficjalne rekomendacje w zakresie celiakii?
Diagnostyka celiakii na przestrzeni lat zmieniała się, a ostatnie rekomendacje Europejskiego Towarzystwa Gastroenterologów, Hepatologów i Żywienia Dzieci (ESPGHAN) opublikowane w 2012 roku podkreślają znaczenie badań serologicznych. Wcześniej podstawą diagnostyki celiakii, tzw. złotym standardem, była ocena zmian histopatologicznych w bioptatach uzyskanych w trakcie endoskopii z jelita cienkiego. Celiakię rozpoznawano, gdy w wycinkach dwunastnicy występował zanik kosmków jelitowych.
Nowe rekomendacje ESPGHAN z 2012 roku w przypadku podejrzenia celiakii u dzieci zalecają jako pierwszoplanowe badania swoistych przeciwciał w surowicy krwi. W pierwszej kolejności, niezależnie od wieku, należy wykonać badania na obecność w surowicy przeciwciał skierowanych przeciwko transglutaminazie tkankowej (anty-tTG), gdyż one cechują się najwyższą czułością.
W przypadku celiakii badane są przeciwciała anty-tTG w klasie IgA. Ponieważ około 10% chorych z celiakią ma deficyt IgA, jednocześnie należy oznaczyć stężenie całkowitych IgA. Jeśli u chorego stwierdzimy podwyższone stężenie przeciwciał anty-tTG IgA, takiego pacjenta należy skierować do dalszej diagnostyki (wykonanie biopsji i histopatologiczna ocena wycinków). Jeżeli pacjent ma deficyt IgA, należy wykonać badanie w klasie IgG. Do dyspozycji mamy przeciwciała przeciwko deamidowanym peptydom gliadyny i przeciwciała endomysialne (EMA).
Czy z rekomendacji ESPGHAN wynika, że u dzieci można rozpoznać celiakię bez wykonywania biopsji jelitowej?
Tak, choć nie zawsze. Celiakię bez biopsji można rozpoznać u dzieci, które mają objawy celiakii, w ich surowicy stwierdza się wysokie stężenie przeciwciał anty-tTG w klasie IgA i EMA w klasie IgA oraz mają one haplotyp HLA-DQ2 i/lub HLA-DQ8. Dzieci niespełniające tych warunków muszą być diagnozowane zgodnie z wcześniej obowiązującymi kryteriami, czyli muszą mieć wykonaną biopsję jelita cienkiego, w której stwierdza się charakterystyczne zmiany.
A jakie są zalecenia diagnostyczne u dorosłych?
Gastroenterolodzy dorośli uważają, że u dorosłych pacjentów należy zawsze wykonać biopsję jelitową i ocenić bioptaty histopatologicznie. W pewnym sensie u dorosłych wykonuje się endoskopię jako badanie przesiewowe, które pozwala wykluczyć również inne choroby. Niemniej jednak, przeciwciała przeciw transglutaminazie tkankowej w klasie IgA, podobnie jak u dzieci, są bardzo charakterystyczne i pomocne w diagnostyce celiakii u dorosłych.
Wróćmy jeszcze na chwilę do badań genetycznych. Jakie informacje można z nich uzyskać?
Powszechnie sądzi się, że badania genetyczne służą do rozpoznania celiakii. Tymczasem badania te mogą co najwyżej wykluczyć celiakię, a nie potwierdzić. Osoby, u których nie stwierdzono haplotypu HLA-DQ2 lub HLA-DQ8, na 99% nie będą miały celiakii. Jednocześnie należy pamiętać, że krewni osoby chorej, którzy mają haplotyp HLA-DQ2/DQ8, powinni mieć wykonywane przesiewowe badania serologiczne, bo wszyscy członkowie rodziny chorego znajdują się w grupie ryzyka i to właśnie u nich warto wykonać testy genetyczne. W grupie ryzyka oprócz krewnych 1° stopnia chorego na celiakię znajdują się osoby z chorobami, takimi jak: cukrzyca typu 1, zespół Downa, zespół Turnera, autoimmunizacyjne choroby tarczycy i wątroby.
Z uwagi na różnorodność objawów większość chorych trafia przede wszystkim do lekarzy POZ. O czym powinien pamiętać lekarz pierwszego kontaktu, podejrzewający u pacjenta celiakię?
Lekarze POZ powinni kierować chorych na badania serologiczne, które charakteryzują się bardzo wysoką czułością i swoistością. Ale jeśli pacjent jest na diecie bezglutenowej, musi zacząć spożywać gluten – co najmniej przez 4-6 tygodni. Jest to ważne, gdyż na diecie bezglutenowej normalizuje się stężenie przeciwciał, a zmiany histopatologiczne cofają się. Nie można więc rozpoznać celiakii, jeśli pacjent jest już na diecie bezglutenowej. Druga ważna informacja, którą należy uzyskać, dotyczy leczenia, przede wszystkim immunosupresyjnego. Z kolei choroby przebiegające z gorączką mogą nieswoiście aktywować wyższe stężenie przeciwciał. Podsumowując: pacjent skierowany na badanie przeciwciał w kierunku celiakii nie może mieć gorączki, nie powinien przyjmować leków immunosupresyjnych i powinien być na normalnej diecie.
