Gruźlicze zapalenie węzłów chłonnych - objawy, diagnostyka i leczenie

Gruźlicze zapalenie węzłów chłonnych, określane też jako gruźlica węzłów chłonnych, lymph node tuberculosis lub historycznie „skrofuloza”, jest jedną z najczęstszych postaci gruźlicy pozapłucnej. Choroba polega na zakażeniu węzłów chłonnych prątkami z kompleksu Mycobacterium tuberculosis complex – najczęściej Mycobacterium tuberculosis, rzadziej M. bovis lub innymi blisko spokrewnionymi prątkami gruźlicy. Gruźlica węzłów chłonnych często ma charakter skąpoprątkowy, czyli w materiale klinicznym znajduje się niewiele drobnoustrojów. Oznacza to, że ujemny wynik bakterioskopii lub nawet pojedynczego badania molekularnego nie zawsze wyklucza chorobę, a rozpoznanie powinno łączyć dane kliniczne, obrazowe, histopatologiczne i mikrobiologiczne.

Gruźlica – kogo dotyczy?

Gruźlica pozostaje ważnym problemem zdrowia publicznego.

• Według WHO w 2024 roku na gruźlicę zachorowało szacunkowo 10,7 mln osób na świecie, w tym 5,8 mln mężczyzn, 3,7 mln kobiet i 1,2 mln dzieci.
• Nie ma jednego wiarygodnego światowego rejestru pokazującego wyłącznie liczbę chorych na gruźlicę węzłów chłonnych, ponieważ w wielu krajach raportuje się przede wszystkim gruźlicę płucną i gruźlicę pozapłucną jako grupę.
• W opracowaniach klinicznych gruźlicze zapalenie węzłów chłonnych jest jednak opisywane jako najczęstsza lub jedna z najczęstszych postaci gruźlicy pozapłucnej, stanowiąca w różnych populacjach około 25-60% przypadków gruźlicy pozapłucnej.
• W Polsce w 2024 roku zarejestrowano 4236 przypadków gruźlicy wszystkich postaci, a chorzy wyłącznie na gruźlicę pozapłucną stanowili 143 przypadki, czyli 3,4% wszystkich zachorowań.

Co powoduje gruźlicze zapalenie węzłów chłonnych?

Bezpośrednią przyczyną choroby jest zakażenie prątkami gruźlicy. Najczęściej pierwotne zakażenie następuje drogą wziewną, po kontakcie z osobą chorą na zakaźną gruźlicę płuc lub krtani. Prątki dostają się do płuc, a następnie mogą szerzyć się drogą limfatyczną lub krwiopochodną do węzłów chłonnych. Choroba może rozwinąć się wkrótce po zakażeniu pierwotnym, zwłaszcza u dzieci i osób z obniżoną odpornością, albo po latach jako reaktywacja utajonego zakażenia gruźliczego.

Do najważniejszych czynników ryzyka należą:

• bliski kontakt z chorym na gruźlicę płucną,
• przebywanie lub pochodzenie z kraju o dużej zapadalności,
• zakażenie HIV,
• leczenie inhibitorami TNF-α,
• przewlekłe stosowanie glikokortykosteroidów lub leków immunosupresyjnych,
• przeszczepienie narządu,
• choroby nowotworowe,
• niewydolność nerek,
• cukrzyca,
• niedożywienie,
• bezdomność,
• pobyt w zakładzie karnym,
• uzależnienie od alkoholu lub narkotyków,
• podeszły wiek.

U dzieci gruźlica węzłów chłonnych, szczególnie szyjnych i wewnątrzklatkowych, może być manifestacją świeżego zakażenia. W krajach o niskiej zapadalności M. bovis jest obecnie znacznie rzadszą przyczyną zapalenia węzłów niż dawniej, głównie dzięki pasteryzacji mleka i kontroli gruźlicy bydła. Nadal należy jednak pytać o spożywanie niepasteryzowanego mleka i kontakt ze zwierzętami w regionach ryzyka.

Warto przeczytać: https://diag.pl/pacjent/artykuly/gruzlica-jelit-czy-jest-zarazliwa/

Objawy gruźliczego zapalenia węzłów chłonnych

Najbardziej typowym objawem jest przewlekłe, zwykle powolne powiększanie się jednego lub kilku węzłów chłonnych.

• Najczęściej zajęte są węzły szyjne, podżuchwowe, nadobojczykowe i wzdłuż mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego.
• Węzły bywają początkowo twarde, sprężyste, niebolesne, przesuwalne, a z czasem mogą zrastać się ze sobą i z otoczeniem, tworząc pakiety.
• W późniejszych stadiach dochodzi do martwicy serowatej, rozmiękania węzła, powstania tzw. zimnego ropnia, zaczerwienienia skóry, przetoki i przewlekłego sączenia treści.
• W klasycznych opisach klinicznych gruźlica szyjnych węzłów chłonnych dotyczy 60-90% przypadków gruźliczego zapalenia węzłów.

Objawy ogólne są zmienne.

• Część pacjentów zgłasza stany podgorączkowe, nocne poty, osłabienie, spadek masy ciała, brak apetytu lub łatwe męczenie się.
• Inni nie mają objawów ogólnych, a jedynym problemem jest powiększony węzeł.
• Kaszel, krwioplucie, duszność lub ból w klatce piersiowej sugerują współistnienie gruźlicy płucnej, którą należy aktywnie wykluczyć, ponieważ ma to znaczenie epidemiologiczne i terapeutyczne.

Izolowana gruźlica obwodowych węzłów chłonnych, bez zajęcia płuc lub krtani, zwykle nie jest zakaźna drogą powietrzną, ale każdy pacjent z podejrzeniem gruźlicy wymaga oceny w kierunku postaci płucnej.

Cecha	Obraz częsty w gruźlicy węzłów chłonnych	Co powinno szczególnie niepokoić?
Lokalizacja	szyja, okolica podżuchwowa, nadobojczykowa, pachowa, śródpiersie	węzeł nadobojczykowy u osoby starszej – konieczne różnicowanie z nowotworem
Bolesność	zwykle brak bólu lub niewielka tkliwość	silny ból, wysoka gorączka – możliwe ostre bakteryjne zapalenie
Czas trwania	tygodnie lub miesiące	powiększenie >3-4 tygodni bez wyjaśnienia wymaga diagnostyki
Skóra nad węzłem	początkowo prawidłowa, później zaczerwienienie, ścieńczenie, przetoka	sączenie, ropień, szybko rosnąca zmiana

Jakie badania wykonać?

Podstawą rozpoznania jest pobranie właściwego materiału. Najczęściej wykonuje się biopsję aspiracyjną cienkoigłową, biopsję gruboigłową lub biopsję wycinającą węzła. Kluczowe jest prawidłowe rozdzielenie materiału: część przeznaczona do badań mikrobiologicznych musi trafić do jałowego pojemnika bez formaliny, natomiast materiał do histopatologii może być utrwalony w formalinie. Umieszczenie całego węzła w formalinie uniemożliwia hodowlę i pełne badanie lekowrażliwości. W diagnostyce zaleca się połączenie kilku metod.

Badanie	Co wnosi?	Ograniczenia
USG węzłów chłonnych	ocenia wielkość, martwicę, pakiety węzłów, pomaga wybrać miejsce biopsji	nie potwierdza etiologii gruźliczej
RTG klatki piersiowej / TK	wykrywa współistniejącą gruźlicę płuc lub węzłów śródpiersia	prawidłowy obraz nie wyklucza gruźlicy pozapłucnej
Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa	mała inwazyjność, materiał do cytologii, PCR i posiewu	wynik zależy od jakości pobrania i liczby prątków
Biopsja gruboigłowa lub wycinająca	więcej materiału do histopatologii i mikrobiologii	bardziej inwazyjna, wymaga dobrej organizacji transportu materiału
Barwienie Ziehla-Neelsena / auraminowe	szybkie wykrycie prątków kwasoopornych	niska czułość w materiale skąpoprątkowym
Hodowla na podłożach płynnych i stałych	metoda referencyjna, umożliwia identyfikację i lekowrażliwość	wynik po dniach-tygodniach; ujemna hodowla nie zawsze wyklucza chorobę
Xpert MTB/RIF, Xpert Ultra lub inne NAAT	szybkie wykrycie DNA i oporności na ryfampicynę	wynik ujemny nie zawsze wyklucza gruźlicę węzła
Histopatologia	ziarniniaki, martwica serowata, komórki olbrzymie typu Langhansa	obraz nie jest całkowicie swoisty; podobny może wystąpić np. w sarkoidozie
IGRA / próba tuberkulinowa	potwierdza immunologiczną odpowiedź na prątki	nie odróżnia zakażenia utajonego od aktywnej choroby

W praktyce diagnostycznej optymalny zestaw obejmuje:

• ocenę kliniczną,
• badania obrazowe,
• biopsję węzła,
• badanie histopatologiczne,
• bakterioskopię,
• badanie molekularne i
• hodowlę z lekowrażliwością.

Jeżeli pacjent kaszle lub ma nieprawidłowy obraz klatki piersiowej, należy pobrać także plwocinę albo materiał z dróg oddechowych. U każdego chorego warto ocenić ryzyko HIV i innych stanów immunosupresji, ponieważ wpływają one na przebieg choroby, interpretację wyników i ryzyko reakcji paradoksalnych.

Leczenie gruźliczego zapalenia węzłów chłonnych

W przypadku gruźlicy wrażliwej na leki standardem pozostaje leczenie skojarzone kilkoma lekami przeciwprątkowymi.

Polskie opracowanie wytycznych WHO wskazuje, że sześciomiesięczny schemat obejmuje:

• izoniazyd, ryfampicynę, pyrazynamid i etambutol przez 2 miesiące, a następnie
•  izoniazyd i ryfampicynę przez kolejne 4 miesiące.

Rekomendacja dotyczy również większości postaci gruźlicy pozapłucnej, z wyjątkiem m.in. gruźlicy ośrodkowego układu nerwowego oraz kości i stawów. U dzieci w wieku od 3 miesięcy do 16 lat z nieciężką gruźlicą płuc lub gruźlicą obwodowych węzłów chłonnych wytyczne dopuszczają krótszy, 4-miesięczny schemat.

W trakcie leczenia konieczna jest kontrola działań niepożądanych i interakcji.

• Izoniazyd może powodować hepatotoksyczność i neuropatię obwodową, dlatego u osób z grup ryzyka stosuje się pirydoksynę.
• Ryfampicyna silnie wpływa na metabolizm wielu leków, w tym antykoncepcji hormonalnej, leków przeciwkrzepliwych, przeciwretrowirusowych i immunosupresyjnych.
• Pyrazynamid może zwiększać aktywność enzymów wątrobowych i stężenie kwasu moczowego.
• Etambutol wymaga czujności okulistycznej, ponieważ może powodować zaburzenia widzenia barw i ostrości wzroku.                                                                                                           

Samodzielne przerywanie terapii jest jedną z głównych przyczyn niepowodzenia leczenia i selekcji prątków lekoopornych.

Leczenie chirurgiczne nie jest metodą podstawową. Zabieg jest potrzebny głównie do pobrania materiału diagnostycznego, niekiedy do opróżnienia dużego ropnia, leczenia przetoki, usunięcia zmiany budzącej podejrzenie nowotworu lub rozwiązania miejscowego ucisku. Rutynowe, nieplanowane nacinanie i drenowanie węzłów bez diagnostyki mikrobiologicznej może utrudnić dalsze leczenie, zwiększyć ryzyko przetok i opóźnić rozpoznanie.

Powikłania

Nieleczone lub późno rozpoznane gruźlicze zapalenie węzłów chłonnych może prowadzić do powstania zimnego ropnia, przetok skórnych, przewlekłego sączenia, blizn, wtórnego zakażenia bakteryjnego i deformacji okolicy szyi. Węzły śródpiersiowe mogą uciskać drogi oddechowe, szczególnie u dzieci. U osób z HIV lub po rozpoczęciu leczenia przeciwretrowirusowego może wystąpić zespół rekonstrukcji immunologicznej, w którym po poprawie odporności dochodzi do nasilonej reakcji zapalnej w miejscach zakażenia.

Szczególnym problemem jest reakcja paradoksalna. Polega ona na powiększeniu istniejących węzłów, pojawieniu się nowych zmian, rozmiękaniu węzła lub powstaniu przetoki mimo prawidłowo prowadzonego leczenia i poprawy ogólnej. Nie zawsze oznacza to nieskuteczność terapii. Przeglądy kliniczne wskazują, że w gruźlicy węzłów chłonnych reakcje paradoksalne po leczeniu występują częściej niż prawdziwe nawroty i mogą dotyczyć około 3–14% chorych.

Nawrót choroby – jak często występuje i co robić?

Po zakończeniu leczenia u części pacjentów przez wiele miesięcy mogą utrzymywać się niewielkie, włókniste lub zwapniałe węzły. U innych dochodzi do reakcji paradoksalnej, czyli immunologicznego nasilenia zmian bez aktywnego namnażania prątków. Prawdziwy nawrót oznacza ponowne aktywne zakażenie, zwykle potwierdzane mikrobiologicznie i może wynikać z niepełnego leczenia, lekooporności, słabej adherencji, zaburzeń wchłaniania leków, immunosupresji albo ponownego zakażenia.

Jeżeli po leczeniu węzły ponownie się powiększają, pojawia się gorączka, chudnięcie, przetoka, ból lub nowe lokalizacje zmian, nie należy samodzielnie rozpoczynać stosowania starych leków. Należy pilnie skontaktować się z lekarzem prowadzącym. Postępowanie powinno obejmować ocenę dotychczasowego schematu i regularności leczenia, badanie przedmiotowe, USG lub TK zależnie od lokalizacji, RTG klatki piersiowej, pobranie materiału z aktywnej zmiany do PCR, hodowli i lekowrażliwości oraz ocenę w kierunku HIV lub innej immunosupresji. Jeżeli obraz przemawia za reakcją paradoksalną, a pacjent jest stabilny, często wystarcza obserwacja, leczenie objawowe i ewentualnie aspiracja dużego ropnia. Gdy potwierdzi się nawrót lub oporność, leczenie musi być dobrane indywidualnie na podstawie wyniku lekowrażliwości.

Gruźlicze zapalenie węzłów chłonnych jest przewlekłą postacią gruźlicy pozapłucnej, która najczęściej objawia się powolnym, zwykle niebolesnym powiększeniem węzłów szyjnych. Choroba może imitować zakażenia nieswoiste, choroby autoimmunologiczne, chłoniaki i przerzuty nowotworowe, dlatego wymaga dobrze zaplanowanej diagnostyki. Leczenie gruźlicy węzłów chłonnych wrażliwej na leki opiera się zwykle na kilkumiesięcznej terapii skojarzonej, a powodzenie zależy od systematyczności i kontroli działań niepożądanych.

Przeczytaj także: https://diag.pl/pacjent/artykuly/gruzlica-kosci-co-to-za-choroba/

Pytania i odpowiedzi

Jak potwierdza się rozpoznanie?

Rozpoznanie potwierdza się na podstawie materiału pobranego z węzła chłonnego, najczęściej przez biopsję aspiracyjną, gruboigłową lub wycięcie węzła. Wykonuje się badanie histopatologiczne, badanie mikroskopowe w kierunku prątków kwasoopornych, testy molekularne, np. PCR/Xpert MTB/RIF oraz hodowlę prątków z oceną lekowrażliwości.

Dlaczego węzły mogą powiększać się przez wiele tygodni?

Gruźlicze zapalenie węzłów chłonnych zwykle rozwija się przewlekle i skąpoobjawowo. Węzły powiększają się stopniowo, ponieważ prątki wywołują ziarniniakową reakcję zapalną z martwicą serowatą.

Czy leczenie trwa tak długo jak gruźlicy płuc?

Najczęściej tak. W gruźlicy węzłów chłonnych wrażliwej na leki standardowo stosuje się zwykle 6-miesięczne leczenie przeciwprątkowe, podobnie jak w typowej gruźlicy płuc: fazę intensywną z kilkoma lekami, a następnie fazę kontynuacji.

Kto jest najbardziej narażony?

Najbardziej narażone są osoby po bliskim kontakcie z chorym na gruźlicę, osoby z obniżoną odpornością, zakażone HIV, leczone immunosupresyjnie lub inhibitorami TNF-α, chorzy na cukrzycę, osoby niedożywione, dzieci, osoby starsze oraz osoby pochodzące z regionów o dużej zapadalności na gruźlicę.

Jak odróżnić chorobę od nowotworu?

Nie da się tego pewnie zrobić wyłącznie na podstawie wyglądu węzła. Konieczna jest diagnostyka: USG lub TK, biopsja węzła, badanie histopatologiczne oraz badania mikrobiologiczne w kierunku prątków. Nowotwór, chłoniak i gruźlica mogą dawać podobne objawy, dlatego każdy przewlekle powiększony, twardy, nadobojczykowy lub rosnący węzeł wymaga pogłębionej diagnostyki.

Mgr Kinga Dworak