Guzy neuroendokrynne - objawy, badania, rokowania

Guzy neuroendokrynne stanowią zróżnicowaną grupę nowotworów wywodzących się z komórek neuroendokrynnych, których szczególną właściwością jest zdolność do syntezy, magazynowania i uwalniania hormonów oraz innych substancji biologicznie czynnych. Mogą powstawać w różnych lokalizacjach anatomicznych, jednak najczęściej rozwijają się w obrębie przewodu pokarmowego. Ich charakterystyka biologiczna jest bardzo zróżnicowana, zarówno pod względem tempa wzrostu, potencjału do naciekania i tworzenia przerzutów, jak i zdolności do wydzielania substancji hormonalnie czynnych. W jaki sposób charakterystyka biologiczna guzów neuroendokrynnych determinuje ich obraz kliniczny, rokowanie oraz możliwości terapeutyczne?

Nowotwór neuroendokrynny – co to jest i jak powstaje?

Nowotwory neuroendokrynne (ang. neuroendocrine neoplasms, NEN) to grupa nowotworów wywodzących się z komórek neuroendokrynnych, które łączą cechy komórek układu nerwowego i hormonalnego. Komórki te występują w wielu narządach, dlatego NEN mogą rozwijać się w różnych częściach organizmu. Do powstawania nowotworów neuroendokrynnych dochodzi w wyniku zaburzeń w prawidłowej kontroli wzrostu i podziałów komórkowych. W większości przypadków dokładna przyczyna powstania nowotworu pozostaje nieznana, jednak znaczenie mogą mieć czynniki takie jak:

• mutacje genetyczne – wpływające na regulacje namnażania i różnicowania komórek;

• predyspozycje dziedziczne – część nowotworów neuroendokrynnych może występować w przebiegu zespołów genetycznych;

• zaburzenia funkcji szklaków komórkowych – odpowiedzialnych za kontrolę wzrostu i przeżycia komórek;

• czynniki środowiskowe i hormonalnie – znaczenie tych czynników jest nadal badane.

W zależności od stopnia zróżnicowania oraz tempa proliferacji nowotwory neuroendokrynne (NEN) można podzielić na:

• NET (ang. neuroendocrine tumor, guzy neuroendokrynne) – łagodniejsze, dobrze zróżnicowane guzy neuroendokrynne, które dzieli się na stopnie G1, G2 i G3. Guzy te zachowują cechy komórek neuroendokrynnych, z których się wywodzą, ale różnią się między sobą aktywnością proliferacyjną i potencjałem do rozwoju przerzutów;

• NEC (ang. neuroendocrine carcinoma, raki neuroendokrynne) – nisko zróżnicowane raki neuroendokrynne, charakteryzujące się dużą aktywnością proliferacyjną i wysoką złośliwością. W tej grupie wyróżnia się raka drobnokomórkowego oraz wielkokomórkowego.

• MiNEN (mieszane nowotwory neuroendokrynne)

Ta różnorodność sprawia, że NEN mogą mieć bardzo odmienny przebieg. Niektóre rozwijają się powoli i przez lata pozostają bezobjawowe, inne natomiast rosną szybko i wcześnie tworzą przerzuty. W ciągu ostatnich dwóch dekad odnotowano ok. 7-krotny wzrost liczby rozpoznawanych przypadków, przede wszystkim w związku z rozwojem i większą dostępnością metod diagnostycznych. Rozpoznanie choroby może być jednak utrudnione przez niespecyficzny charakter objawów, które u części pacjentów pojawiają się nawet 4-5 lat przed postawieniem właściwej diagnozy.

Warto przeczytać: https://diag.pl/pacjent/artykuly/guz-nadnerczy-objawy-i-diagnozowanie/

Najczęstsze lokalizacje nowotworów neuroendokrynnych to:

LOKALIZACJA	CHARAKTERYSTYKA
Przewód pokarmowy	najczęstsza grupa NET; mogą występować w jelicie cienkim, wyrostku robaczkowym, odbytnicy, żołądku i jelicie grubym;
Trzustka	tzw. guzy neuroendokrynne trzustki, które w praktyce klinicznej zazwyczaj są hormonalnie nieczynne;
Płuca	obejmują m.in. rakowiaki typowe i atypowe oraz bardziej agresywne postacie neuroendokrynne;
Gruczoły dokrewne i inne narządy	rzadziej mogą występować m.in. w tarczycy, nadnerczach czy układzie moczowo-płciowym.

Około 70% guzów neuroendokrynnych lokalizuje się w obrębie przewodu pokarmowego i trzustki, natomiast do innych częstych lokalizacji należą również płuca i oskrzela. Wśród innych rzadziej występujących lokalizacji guzów neuroendokrynnych można wymienić prostatę, narządy rodne, tarczycę oraz nadnercza.

Nowotwory neuroendokrynne mogą również różnić się zdolnością do produkcji hormonów i innych substancji biologicznie czynnych. Wyróżnia się więc:

• Guzy czynne hormonalnie – których objawy wynikają przede wszystkim z nadmiernego wydzielania hormonów lub amin biogennych, takich jak insulina, gastryna, glukagon czy serotonina;

• Guzy nieczynne hormonalnie – które nie powodują charakterystycznych objawów związanych z nadprodukcją hormonów i dlatego mogą przez długi czas rozwijać się niezauważenie.

Ze względu na dużą różnorodność lokalizacji, budowy biologicznej i tempa wzrostu nowotwory neuroendokrynne stanowią grupę wymagającą indywidualnej diagnostyki oraz specjalistycznego leczenia. Ocena charakteru guza oraz ostateczna diagnoza opierają się na badaniu histopatologicznym, które pozwala określić jego typ, stopień złośliwości oraz potencjalną agresywność kliniczną.

Guzy neuroendokrynne – objawy zależne od lokalizacji i aktywności hormonalnej

Około 30-40% guzów neuroendokrynnych czynnych hormonalnie powoduje niespecyficzne objawy ze strony przewodu pokarmowego, układu oddechowego lub nerwowego. Pozostałe zmiany przez długi czas mogą przebiegać bezobjawowo i są zwykle wykrywane przypadkowo. W przebiegu zaawansowanej choroby mogą pojawić się objawy związane z rozwojem nowotworu, takie jak:

• wyniszczenie organizmu;
• bóle brzucha,
• bóle kostne;
• niedrożność przewodu pokarmowego;
• duszności.

Objawy pojawiają się najczęściej wtedy, gdy guz osiąga większy rozmiar, powoduje zaburzenia funkcji zajętego narządu lub prowadzi do nadmiernej produkcji hormonów. Do charakterystycznych objawów wydzielniczych zaliczyć można:

• zaczerwienienia typu flush na twarzy oraz torsie;
• nasilającą się przez lata biegunkę;
• wzrost potliwości;
• bóle brzucha;
• objawy spastyczne;
• objawy ze strony układu sercowo-naczyniowego;
• zaburzenia neurologiczne.

Objawy zależne od lokalizacji guza to najczęściej:

LOKALIZACJA GUZA	NAJCZĘSTSZE OBJAWY
Przewód pokarmowy	bóle brzucha, wzdęcia, biegunki, nudności, zaburzenia trawienia, krwawienie z przewodu pokarmowego, zmiany rytmu wypróżnień;
Jelito cienkie	nawracające bóle brzucha, niedrożność jelit, objawy zespołu rakowiaka (u części pacjentów);
Trzustka	ból w nadbrzuszu, zaburzenia trawienia, utrata masy ciała; przy guzach hormonalnie czynnych objawy wynikające z nadmiaru określonych hormonów;
Płuca	przewlekły kaszel, duszność, nawracające infekcje dróg oddechowych, krwioplucie (rzadziej);
Zaawansowana choroba z przerzutami	osłabienie, utrata masy ciała, przewlekłe zmęczenie, objawy zależne od zajętego narządu.

Utrzymujące się, nawracające objawy o niejasnej przyczynie, szczególnie w połączeniu z zaburzeniami hormonalnymi lub zmianami wykrytymi w badaniach obrazowych, powinny być wskazaniem do konsultacji specjalistycznej.

Guzy neuroendokrynne – jakie badania pozwalają wykryć chorobę?

Diagnostyka guzów neuroendokrynnych opiera się na połączeniu badań laboratoryjnych, obrazowych oraz oceny histopatologicznej, które pozwalają potwierdzić obecność guza, określić jego typ i ocenić stopień zaawansowania choroby. Ze względu na dużą różnorodność lokalizacji i przebiegu klinicznego nie istnieje jedno uniwersalne badanie przesiewowe umożliwiające ich rozpoznanie. Wybór metod diagnostycznych zależy od objawów, miejsca podejrzenia guza oraz jego aktywności hormonalnej. Pierwszym etapem diagnostyki jest dokładny wywiad lekarski oraz ocena objawów mogących sugerować obecność guza neuroendokrynnego, szczególnie takich jak nawracające biegunki, napadowe zaczerwienienie skóry, niewyjaśnione spadki poziomu glukozy czy utrata masy ciała. Następnie lekarz dobiera odpowiednie badania laboratoryjne i obrazowe.

Do najważniejszych badań laboratoryjnych w diagnostyce nowotworów neuroendokrynnych należą:

• chromogranina A (CgA) – jeden z najczęściej wykonywanych markerów guzów neuroendokrynnych, podstawowy marker charakterystyczny dla NEN;

• enolaza neurospecyficzna (NSE) – marker pomocniczy;

• polipeptyd trzustkowy (PP) – marker pomocniczy;

• dehydrogenaza mleczanowa (LDH) – marker pomocniczy;

• hormony i peptydy wydzielane przez guza – dobierane indywidualnie, np. serotonina, ACTH, kortyzol, insulina, gastryna lub inne substancje zależne od typu guza;

• badania biochemiczne – ocena zaburzeń metabolicznych wynikających z nadmiernej aktywności hormonalnej (np. morfologia, elektrolity, parametry biochemiczne);

• markery nowotworowe – przydatne szczególnie w przypadku zmian mieszanych (np. CEA, CA 19-9, PSA)

Należy pamiętać, że podwyższone wartości nie zawsze jednoznacznie potwierdzają obecność nowotworu i wymagają interpretacji w połączeniu z obrazem klinicznym oraz wynikami badań obrazowych.

W procesie diagnostycznym stosuje się metody obrazowe, charakterystyczne dla chorób nowotworowych takie jak:

• ultrasonografię (USG);
• rezonans magnetyczny (MRI);
• tomografię komputerową (TK);
• techniki endoskopowe.

Kluczowym etapem potwierdzenia rozpoznania jest badanie histopatologiczne materiału uzyskanego podczas biopsji lub zabiegu operacyjnego. Ocena mikroskopowa pozwala określić typ guza, stopień jego zróżnicowania oraz tzw. wskaźnik proliferacji Ki-67, który informuje o szybkości namnażania się komórek nowotworowych i ma istotne znaczenie prognostyczne.

Nowotwór neuroendokrynny – leczenie i dostępne metody terapii

Leczenie nowotworów neuroendokrynnych zależy od lokalizacji guza, stopnia jego złośliwości, zaawansowania choroby, aktywności hormonalnej oraz ogólnego stanu zdrowia pacjenta. Ze względu na dużą różnorodność biologiczną NET terapia jest zawsze dobierana indywidualnie, a pacjenci często wymagają opieki zespołu specjalistów, obejmującego m.in. onkologa, endokrynologa, chirurga i specjalistę medycyny nuklearnej.

Dostępne metody leczenia to:

• radykalne usunięcie zmian metodami chirurgicznymi;
• leczenie farmakologiczne (biologiczne, celowane, chemioterapia);
• terapie radioizotopowe;
• leczenie radioterapią (naświetlania).

Główne cele leczenia obejmują:

• całkowite usunięcie guza;
• zahamowanie wzrostu nowotworu;
• kontrolę objawów wynikających z nadmiernego wydzielania hormonów;
• poprawę jakości życia i wydłużenie czasu przeżycia.

Chirurgia pozostaje najważniejszą metodą terapii u pacjentów, u których guz może zostać całkowicie usunięty. Pacjenci z wczesnymi zmianami mogą być poddani zabiegowi operacyjnemu, który zwykle prowadzi do całkowitego wyleczenia. Zakres zabiegu zależy od lokalizacji i wielkości zmiany. W przypadku małych, dobrze zlokalizowanych guzów możliwe jest leczenie radykalne, natomiast przy chorobie zaawansowanej zabieg może mieć również charakter paliatywny, czyli służyć zmniejszeniu objawów lub ograniczeniu powikłań. U części pacjentów stosuje się leki hamujące aktywność guzów neuroendokrynnych. Szczególne znaczenie mają analogi somatostatyny, które:

• zmniejszają wydzielanie hormonów przez guzy czynne hormonalnie;
• łagodzą objawy zespołów hormonalnych;
• mogą spowalniać progresję wybranych dobrze zróżnicowanych NET.

W przypadku bardziej zaawansowanych nowotworów stosuje się również terapie celowane, m.in. leki wpływające na szlaki molekularne odpowiedzialne za wzrost komórek nowotworowych. Nowoczesne metody leczenia sprawiają, że u wielu pacjentów z guzami neuroendokrynnymi możliwe jest wieloletnie kontrolowanie choroby.

Przeczytaj także: https://diag.pl/pacjent/artykuly/guz-chromochlonny-objawy-diagnostyka/

Nowotwór neuroednokrynny – rokowania i czynniki wpływające na przeżycie

Rokowanie w przypadku nowotworów neuroendokrynnych jest bardzo zróżnicowane. NET obejmują zarówno wolno rosnące guzy o korzystnym przebiegu, które mogą być kontrolowane przez wiele lat, jak i bardziej agresywne nowotwory o wysokiej aktywności proliferacyjnej wymagające intensywnego leczenia. W porównaniu z wieloma innymi nowotworami złośliwymi część dobrze zróżnicowanych guzów neuroendokrynnych charakteryzuje się stosunkowo dobrym rokowaniem. Według danych epidemiologicznych względne 5-letnie przeżycie pacjentów z NET zależy głównie od stopnia zaawansowania choroby:

STOPIEŃ ZAAWANSOWANIA CHOROBY	PRZYBLIŻONE 5-LETNIE PRZEŻYCIE
Guz ograniczony do miejsca powstawania (choroba miejscowa)	Około 80-90% lub więcej
Choroba z zajęciem regionalnych węzłów chłonnych	Około 60-80%
Choroba z odległymi przerzutami	Około 20-70%, zależnie od typu guza i lokalizacji przerzutów

Do najważniejszych czynników wpływających na rokowanie można zaliczyć:

1. stopień zaawansowania choroby – najważniejszy czynnik rokowniczy, guzy wykryte we wczesnym stadium mają znacznie lepsze rokowanie;

• stopień złośliwości histologicznej (G1-G3) – guzy G1 i część G2 zwykle rosną wolniej, natomiast G3 charakteryzują się bardziej agresywnym przebiegiem;

• wskaźnik proliferacji Ki-67 – wyższa wartość wskazuje na szybsze namnażanie się komórek nowotworowych i zwykle wiąże się z gorszym rokowaniem;

• lokalizacja guza pierwotnego – niektóre lokalizacje, np. wybrane NET przewodu pokarmowego, mogą mieć korzystniejszy przebieg niż agresywne NET trzustki czy płuca;

• obecność przerzutów – szczególnie istotne są przerzuty do wątroby, które mogą wpływać na przebieg choroby;

• odpowiedź na leczenie – dobra reakcja na terapię może pozwolić na wieloletnią kontrolę choroby.

Współczesne leczenie znacząco poprawiło perspektywy pacjentów z NET. U osób z dobrze zróżnicowanymi guzami, szczególnie wykrytymi na wczesnym etapie, możliwe jest wieloletnie przeżycie, a w niektórych przypadkach całkowite wyleczenie po leczeniu operacyjnym. Nawet w chorobie zaawansowanej nowoczesne terapie, takie jak analogi somatostatyny, leczenie radioizotopowe czy terapie celowane, mogą pozwolić na długotrwałe zahamowanie progresji nowotworu. Kluczowe znaczenie dla rokowania ma więc wczesne rozpoznanie, prawidłowa klasyfikacja guza oraz leczenie prowadzone w wyspecjalizowanych ośrodkach zajmujących się nowotworami neuroendokrynnymi.

Dieta przy guzach neuroendokrynnych – czy sposób żywienia wpływa na przebieg choroby?

Dieta przy guzach neuroendokrynnych nie jest metodą leczenia nowotworu, ale odpowiednio dobrany sposób żywienia może wspierać organizm, poprawiać stan odżywienia oraz łagodzić wybrane objawy związane z chorobą i terapią. Sposób żywienia powinien być dostosowany indywidualnie do rodzaju guza, jego lokalizacji, aktywności hormonalnej, zastosowanego leczenia oraz występujących objawów. Szczególnej uwagi wymagają pacjenci z zespołem rakowiaka, zaburzeniami trawienia lub utratą masy ciała.

Najważniejsze zasady żywienia u pacjentów z NEN:

• utrzymanie prawidłowej masy ciała;
• regularne spożywanie posiłków;
• odpowiednia podaż białka;
• zwiększony udział warzyw, owoców, produktów pełnoziarnistych i zdrowych tłuszczów w diecie;
• ograniczenie wysoko przetworzonej żywności, nadmiaru cukrów prostych oraz tłuszczów nasyconych.

U części pacjentów z guzami neuroendokrynnymi, szczególnie przy guzach wydzielających serotoninę i występowaniu zespołu rakowiaka, lekarz może zalecić ograniczenie niektórych produktów zawierających duże ilości amin biogennych lub nasilających objawy. Nie jest to jednak uniwersalna dieta dla wszystkich chorych. Indywidualne zalecenia powinny być ustalone na podstawie objawów i stanu klinicznego pacjenta.

Pytania i odpowiedzi

• Guz neuroendokrynny trzustki – jakie są rokowania?

Rokowanie w przypadku guza neuroendokrynnego trzustki zależy głównie od stopnia zaawansowania choroby, zróżnicowania guza oraz obecności przerzutów. Dobrze zróżnicowane guzy wykryte we wczesnym stadium mogą mieć korzystny przebieg, a leczenie operacyjne często daje możliwość wieloletniej kontroli choroby lub całkowitego usunięcia zmiany. Gorsze rokowanie dotyczy guzów wysoko złośliwych (G3), szybko rosnących oraz tych z przerzutami, szczególnie do wątroby. Do oceny rokowania wykorzystuje się m.in. klasyfikację WHO, stopień Ki-67 oraz ocenę zaawansowania TNM.

• Jak diagnozowane są guzy neuroendokrynne przewodu pokarmowego?

Guzy neuroendokrynne przewodu pokarmowego diagnozuje się na podstawie połączenia badań obrazowych, laboratoryjnych oraz badania histopatologicznego. W diagnostyce wykorzystuje się m.in. tomografię komputerową, rezonans magnetyczny, endoskopię oraz badania z wykorzystaniem receptorów somatostatynowych. Ostateczne rozpoznanie wymaga oceny materiału tkankowego, która pozwala określić typ guza, stopień złośliwości oraz wskaźnik proliferacji Ki-67.

• Jaki jest najczęstszy guz neuroendokrynny?

Najczęściej występującym guzem neuroendokrynnym jest guz neuroendokrynny przewodu pokarmowego, szczególnie zlokalizowany w jelicie cienkim, odbytnicy lub wyrostku robaczkowym. Według danych epidemiologicznych przewód pokarmowy stanowi najczęstszą lokalizację NET, odpowiadając za znaczną część wszystkich rozpoznawanych przypadków. Wśród poszczególnych lokalizacji często wykrywa się również guzy neuroendokrynne płuca oraz trzustki, jednak częstość występowania zależy od analizowanej populacji i klasyfikacji stosowanej w badaniach epidemiologicznych.

Mgr Karolina Hejnar