Jak objawia się nadciśnienie wrotne?

Wątroba nieustannie pod pewnym prawidłowym ciśnieniem, filtrując krew, usuwa toksyny i produkty przemiany materii, zapobiegając zatruciu organizmu, a wydzielana przez wątrobę żółć jest niezbędna do trawienia i wchłaniania tłuszczów. Ponadto, wątroba pełni funkcje metaboliczne, a synteza i rozkład glikogenu pozwalają na utrzymanie stałego poziomu glukozy we krwi, uwalniając ją lub magazynując w zależności od bieżących potrzeb organizmu. Odgrywając kluczową dla utrzymania równowagi w organizmie funkcje, wątroba narażona jest na rozwój wielu chorób takich jak stany zapalne, stłuszczenie, marskość czy nadciśnienie wrotne. Czym jest nadciśnienie wrotne? Jakie ma konsekwencje? Jak rozpoznaje się nadciśnienie wrotne?

Nadciśnienie wrotne – co to jest? 

Rozwój nadciśnienia wrotnego (filtrowanie krwi w wątrobie przy zwiększonym ciśnieniu) jest konsekwencją przebiegu zaawansowanej przewlekłej choroby wątroby. Nadciśnienie wrotne definiuje się jako wzrost gradientu ciśnienia wrotnego – czyli różnicy pomiędzy ciśnieniem w żyle wrotnej a ciśnieniem w żyle głównej dolnej lub żyle wątrobowej – powyżej 5 mmHg. Gradient mieszczący się w przedziale od 5 do 9 mmHg obserwuje się w stadium przedklinicznym choroby, zaś za granicę istotnej klinicznie postaci nadciśnienia wrotnego uznaje się gradient ciśnienia powyżej 10 mmHg. Z kolei objawy dekompensacyjne uszkodzenia wątroby, takie jak wodobrzusze, encefalopatia wątrobowa i krwawienie z przewodu pokarmowego, występują zazwyczaj w przypadku gradientu ciśnienia przekraczającego 12 mmHg.

Nadciśnienie wrotne w marskości wątroby 

Marskość wątroby i jej powikłania stanowią istotne wyzwanie dla światowego zdrowia publicznego. Według raportu Global Burden of Disease z 2021 roku na całym świecie z powodu marskości wątroby lub jej powikłań zmarło ponad 1,4 miliona osób, co stanowi 4% wszystkich zgonów na świecie. Dane te brutalnie dowodzą, że marskość wątroby stanowi wymierne zagrożenie dla zdrowia i życia pacjentów. Jednocześnie, u niemal 90% pacjentów, u których zdiagnozowano marskość wątroby dochodzi do rozwoju nadciśnienia wrotnego, które jest istotnym czynnikiem pogarszającym rokowania i zwiększającym ryzyko zgonu.

Należy jednak zaznaczyć, że nadciśnienie wrotne może rozwinąć się również u osób niechorujących na marskość wątroby, co określane jest jako nadciśnienie wrotne niemarskościowe.

Nadciśnienie wrotne – przyczyny

Przyczyny rozwoju nadciśnienia wrotnego są niezwykle zróżnicowane i zazwyczaj klasyfikuje się je według lokalizacji anatomicznej jako przyczyny przedwątrobowe, wewnątrzwątrobowe lub zawątrobowe.

• Najczęstszymi przedwątrobowymi przyczynami rozwoju nadciśnienia wrotnego są zwiększony przepływ krwi lub niedrożność żyły wrotnej lub śledzionowej. Niedrożność naczyń krwionośnych może być spowodowana m. in. zakrzepicą czy rozrastającą się zmianą nowotworową, która powoduje zwężenie światła naczyń krwionośnych.
• Z kolei wśród etiologii wewnątrzwątrobowej rozróżnić można podłoże przedzatokowe, zatokowe i pozazatokowe.
  • Przyczyny przedzatokowe obejmują wrodzone zwłóknienie wątroby, pierwotne zapalenie dróg żółciowych czy zakażenie przywrami z rodzaju Schistosoma. 
  • Najczęstszymi przyczynami zatokowymi są marskość wątroby, alkoholowe i niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenia wątroby, oraz zaawansowane stany zapalne. 
• Przyczyny zawątrobowe związane są z patologią obejmującą żyłę wątrobową (jak np. zespół Budda-Chiariego), uszkodzeniem lub zwężeniem światła żyły głównej dolnej lub nieprawidłową pracą serca (podwyższone ciśnienie w prawym przedsionku spowodowane m. in. niedomykalnością zastawki trójdzielnej lub kardiomiopatią).

Ponadto, w niektórych przypadkach stwierdza się występowanie tzw. idiopatycznego nadciśnienia wrotnego, kiedy to podwyższonemu ciśnieniu wrotnemu nie towarzyszą zmiany patologiczne typowe dla rozwijającej się marskości wątroby ani niedrożności zawątrobowej żyły wrotnej. Zwiększoną częstość występowania idiopatycznego nadciśnienia wrotnego obserwuje się także w pewnych grupach etnicznych, np. wśród Japończyków czy Hindusów. 

Nadciśnienie wrotne – objawy

Nadciśnienie wrotne długo pozostaje bezobjawowe. Niepokojące i skłaniające do wizyty u lekarza powinny być:

• wodobrzusze,
• powiększenie śledziony,
• żylaki przełyku lub żołądka,
• krwawienie z przewodu pokarmowego, np. krwawe wymioty albo smoliste stolce,
• uczucie pełności, rozpierania lub ból brzucha,
• obrzęki nóg,
• poszerzone żyły na brzuchu,
• małopłytkowość,
• splątanie, senność, zaburzenia świadomości wskazujące na encefalopatię wątrobową.  

Nadciśnienie wrotne – jakie badania?

Złotym standardem w diagnostyce nadciśnienia wrotnego jest wyznaczenie gradientu ciśnienia w pomiędzy układem wrotnym a żyłą główną dolną. Poprzez nakłucie jednego z dużych naczyń krwionośnych wykonywanego pod kontrolą radiologiczną, lekarz wprowadza cewnik z balonikiem, który umieszczany jest w żyle głównej dolnej, a następnie w żyle wątrobowej. Balonik jest nadmuchiwany, co powoduje zaklinowanie cewnika i zamknięcie dopływu krwi, dzięki czemu możliwy jest pomiar ciśnienia wsteczne z żyły wrotnej. Badanie to zapewnia największą wartość diagnostyczną uzyskanych wyników, jednak zaliczane jest do procedur inwazyjnych. Dlatego też w postępowaniu diagnostycznym często wykorzystywane są procedury nieinwazyjne, takie jak: badanie ultrasonograficzne układu wrotnego z zastosowaniem głowicy wykorzystującej efekt Dopplera, która umożliwia ocenę przepływu krwi w żyle wrotnej oraz badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego.

Istotnym uzupełnieniem procedury diagnostycznej są także badania laboratoryjne takie jak: morfologia krwi i próby wątrobowe, które pozwalają na ocenę stopnia uszkodzenia wątroby.

Nadciśnienie wrotne – powikłania

Chociaż ostateczne rozpoznanie nadciśnienia wrotnego wymaga zastosowania metod inwazyjnych, chorobę tę można rozpoznać na podstawie obecności charakterystycznych powikłań związanych z nadciśnieniem wrotnym (jak np. wodobrzusze, żylaki żołądkowo-przełykowe, encefalopatia wrotno-układowa i zespół wątrobowo-płucny) i jednoczesnym wykluczeniu innych potencjalnych przyczyn. 

O wątrobie w aspekcie historycznym

Wątroba to narząd o niezwykłej zdolności do regeneracji, która znana była już starożytnym Grekom. Według jednego z najbardziej znanych mitów, tytan Prometeusz potajemnie wykradł ogień z Olimpu by podarować go ludziom, czym ściągnął na siebie gniew Zeusa. Skazany na wieczną karę Prometeusz został przykuty do skał Kaukazu. Każdego poranka jego wątroba była pożerana przez orła Ethona, a następnie regenerowała się przez pozostałą część dnia. Dopiero Herakles zabijając orła zakończył mękę Prometeusza. Źródłem wiedzy starożytnych Greków dotyczącej budowy i funkcji wątroby nie były jednak wyłącznie mity i wierzenia. Jeden z najwybitniejszych lekarzy okresu antycznego, Herofilos z Chalcedonu, dzięki autopsjom i wiwisekcjom wykonywanym wspólnie z założycielem szkoły medycznej w aleksandryjskim Muzejonie – Erasistratos z Keos, doskonale poznał budowę ciała ludzkiego, w tym anatomię wątroby. W swych pracach Herofilos starał się odróżnić żyły od tętnic i naczyń limfatycznych, stwierdzając, że „…natura stworzyła specjalne żyły, które służą do odżywiania jelit i nie przechodzą do wątroby”. Pierwszy opis zmian obserwowanych w przypadku nadciśnienia wrotnego odnaleźć można w pochodzących z początków XVI wieku notatkach Leonarda da Vinci, który zauważył, że naczynia krwionośne łączące śledzionę z wątrobą uległy powiększeniu do tego stopnia, że blokowały krew napływającą z żyły krezkowej. Kompletnego opisu krążenia wrotnego dokonał w 1650 roku angielski lekarz Francis Glisson, który podczas przeprowadzonego eksperymentu odkrył, że mleko wstrzyknięte do żyły wrotnej gęsi trafiało do wątroby, następnie do żyły głównej dolnej, a ostatecznie do prawej komory serca. Termin „nadciśnienie wrotne” wprowadzony został do literatury medycznej w 1902 roku przez Augustina Gilberta, profesora paryskiego szpitala l’Hôtel-Dieu w artykule dotyczącym marskości wątroby. Z kolei w 1953 roku zespół doktora J. Lebona zdiagnozował nadciśnienie wrotne na podstawie przezskórnego pomiaru ciśnienia wewnątrzśledzionowego.

dr n. o zdrowiu Piotr Choręza