Jak objawia się nefropatia toczniowa? Przyczyny, objawy, diagnostyka

Nefropatia toczniowa jest uszkodzeniem nerek, które pojawia się w przebiegu tocznia rumieniowatego układowego. Towarzyszą jej objawy, które świadczą o zapaleniu w obrębie tego narządu, np. obecność krwi w moczu. Często także dołączają dolegliwości ze strony innych układów, ponieważ zmiany w toczniu mogą dotyczyć niemal całego organizmu. Badania w nefropatii toczniowej skupiają się na potwierdzeniu obecności zapalenia nerek i charakterystycznych cech tocznia rumieniowatego układowego. Dowiedz się więcej, jakie mogą być objawy i rokowanie w nefropatii toczniowej.

Co to jest nefropatia?

Nefropatia jest przewlekłym uszkodzeniem struktur nerek, które prowadzi do zaburzenia ich pracy. Nieprawidłowe funkcjonowanie narządu może powodować wzrost stężenia mocznika i kreatyniny we krwi oraz pojawienie się białka w moczu.

Nefropatia pierwotna rozwija się w przebiegu chorób, które dotyczą wyłącznie nerek. Należą do nich np.:

• kłębuszkowe zapalenie nerek;
• śródmiąższowe choroby nerek, m.in. spowodowane stosowaniem niektórych leków;
• zwyrodnienie torbielowate nerek;
• nefropatia zaporowa, w której zmiany w nerkach powstają na skutek utrudnienia odpływu moczu i jego zastoju.

W przypadku nefropatii wtórnej zaburzenia pracy nerek pojawiają się w przebiegu chorób, które dotyczą także innych narządów. Zmiany mogą występować u chorych na:

• cukrzycę;
• nadciśnienie tętnicze;
• choroby układowe, np. toczeń rumieniowaty układowy, SLE (ang. Systemic Lupus Erythematosus);
• choroby drobnych naczyń krwionośnych, np. ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń;
• niektóre nowotwory;
• amyloidozę.

Jak przebiega toczeń?

Toczeń rumieniowaty układowy (SLE) to przewlekła choroba, która prowadzi do uszkodzenia wielu narządów w całym organizmie. Jego przebieg może być bardzo zmienny, zawsze jednak wynika z niewłaściwej reakcji układu odpornościowego na antygeny komórek organizmu. Choroba występuje zwykle w postaci nawrotów i remisji, czyli okresów ustąpienia objawów. Toczeń może przebiegać łagodnie lub prowadzić do stanów zagrażających życiu. Dlatego tak ważne jest postawienie właściwego rozpoznania i wprowadzenie leczenia pod kontrolą specjalisty.

Zdecydowanie częściej na toczeń rumieniowaty układowy chorują kobiety. SLE zwykle dotyczy osób między 16. a 55. rokiem życia. Toczeń rumieniowaty układowy częściej rozwija się u Afroamerykanów i osób pochodzenia latynoskiego. W tych grupach choroba ma także cięższy przebieg niż u pacjentów rasy kaukaskiej.

Jakie mogą być przyczyny pojawienia się tocznia rumieniowatego?

Dotychczas nie określono wszystkich czynników, które prowadzą do rozwoju tocznia rumieniowatego układowego. Duże znaczenie mają z pewnością predyspozycje genetyczne, ponieważ toczeń często dotyczy członków tej samej rodziny. Na rozwój choroby wpływają także czynniki środowiskowe, np.:

• promieniowanie ultrafioletowe, w tym także słoneczne, które zaostrza objawy skórne i narządowe tocznia. Nazwa „rumieniowaty” pochodzi od obecności charakterystycznej zmiany w kształcie motyla, która pojawia się pod wpływem słońca na twarzy u osób chorych;
• hormonalne, a zwłaszcza przyjmowanie estrogenów m.in. zawartych w tabletkach antykoncepcyjnych;
• zakażenie wirusami i bakteriami, np. wirusem Epsteina-Barr;
• terapia niektórymi lekami, np. przyjmowanymi podczas leczenia gruźlicy.

Jakie mogą być objawy tocznia rumieniowatego układowego?

W przebiegu tocznia rumieniowatego układowego pojawia się wiele dolegliwości, które często nakładają się na siebie. Objawy podczas nawrotu mogą mieć charakter ogólny albo dotyczyć konkretnych narządów czy układów.

Do najczęstszych niespecyficznych dolegliwości, które pojawiają się w przebiegu tocznia rumieniowatego układowego, należą:

• ogólne osłabienie;
• utrata masy ciała;
• gorączka powyżej 38,3 stopni Celsjusza, która występuje mimo wykluczenia innych przyczyn, np. infekcji.

Zmiany w toczniu rumieniowatym układowym mogą pojawiać się w wielu narządach. Wówczas dolegliwości są bardziej specyficzne i dotyczą układów zajętych przez chorobę. W przebiegu tocznia mogą zatem pojawiać się m.in.:

• zmiany w obrębie skóry i błon śluzowych, które występują u zdecydowanej większości chorych. Zwykle przyjmują postać rumienia na twarzy w kształcie motyla. Zmiany znajdują się na czole, w okolicach oczu, szyi i dekoltu, zwykle jednak omijają policzki i grzbiet nosa. Mają charakter rumienia, wysypki plamisto-grudkowej lub pęcherzy. W aktywnej fazie choroby często pojawiają się także nadżerki błony śluzowej jamy ustnej lub nosa. Zmiany nasilają się pod wpływem światła słonecznego i przeważnie pojawiają się w ciągu doby od wystawienia na jego działanie;
• zaburzenia składu krwi, np. niedokrwistość, czyli anemia, niski poziom białych krwinek i płytek krwi, widoczne w badaniu morfologii krwi;
• objawy neurologiczne, np. migrenowe bóle głowy, drgawki, zaburzenia świadomości i nastroju, trudności w utrzymaniu koncentracji;
• nefropatia toczniowa, która może prowadzić nawet do schyłkowej niewydolności nerek;
• zaburzenia psychiczne, w ciężkiej formie nawet wystąpienie psychozy czy majaczenia;
• toczniowe zapalenie opłucnej, rzadziej także płuc;
• objawy nieprawidłowego działania układu sercowo-naczyniowego, np. toczniowego zapalenia osierdzia, zatorowości płucnej, zaburzeń rytmu serca czy wcześniejszego rozwoju miażdżycy naczyń krwionośnych;
• bóle i obrzęki stawów – zwykle choroba dotyczy stawów kolanowych, nadgarstków, a także dłoni i stóp.

Co to jest nefropatia toczniowa?

Nefropatia toczniowa to uszkodzenie nerek, które rozwija się w przebiegu tocznia rumieniowatego układowego. Proces chorobowy może zaburzać działanie układu moczowego nawet u połowy pacjentów z rozpoznaniem SLE. Nefropatia toczniowa występuje zwykle u osób młodych i we wczesnym etapie choroby.

Toczniowe zapalenie nerek najczęściej dotyczy kłębuszków nerkowych, ale może również zajmować cewki nerkowe i miąższ nerek. Przyczyną uszkodzenia jest niewłaściwa reakcja układu odpornościowego na fragmenty komórek, które znajdują się w organizmie. Powstają wówczas przeciwciała skierowane przeciwko własnym tkankom, głównie przeciwciała przeciwjądrowe (ANA, (ang. anti-nuclear antibodies). Łatwo wiążą się one z substancjami obecnymi w organizmie. W ten sposób powstają kompleksy immunologiczne, które gromadzą się w kłębuszkach nerkowych i prowadzą do ich uszkodzenia, powodując toczniowe zapalenie nerek.

Ustalenie zaawansowania nefropatii toczniowej opiera się na biopsji nerek i badaniu histopatologicznym. W zależności od stopnia rozwoju choroby towarzyszą jej różne objawy, które mogą ustępować lub utrzymywać się na stałe.

Jakie mogą być objawy nefropatii toczniowej?

Na wczesnym etapie choroby toczniowe zapalenie nerek przebiega bezobjawowo. Wówczas może zostać wykryte wyłącznie za pomocą badania moczu. Później chory może zacząć zauważać zmianę barwy moczu na ciemnobrunatną lub czerwonawą, ponieważ są w nim obecne komórki krwi. Niekiedy występuje także pienienie się moczu (ze względu na dużą ilość białka).

Często pierwszym widocznym objawem toczniowego zapalenia nerek jest dopiero obecność obrzęków. Uszkodzenie kłębuszków prowadzi do utraty białka wraz z moczem. Gdy trwa ona przez dłuższy czas, mogą pojawić się obrzęki. Zwykle dotyczą one stóp, podudzi lub twarzy i mogą występować o różnych porach dnia. Jeżeli uszkodzenie nerek jest poważne, obrzęki narastają bardzo szybko i czasem w ciągu kilku dni chory przybiera na wadze około 5-10 kg.

Duże uszkodzenie kłębuszków nerkowych prowadzi do rozwoju niewydolności nerek. Jej cechy są widoczne w badaniach krwi i moczu. Gdy niewydolność nerek jest zaawansowana, znacznie zmniejsza się ilość produkowanego moczu lub chory nie oddaje go niemal wcale.

Nefropatii toczniowej z utratą białek może towarzyszyć także nadciśnienie tętnicze. Szczególną czujność należy również zachować u kobiet w ciąży, które chorują na SLE. Aktywne toczniowe zapalenie nerek w tym okresie wiąże się z większym ryzykiem przedwczesnego porodu.

Zwykle u chorego z toczniowym zapaleniem nerek występują także objawy świadczące o zajęciu przez toczeń innych narządów, takie jak np. kaszel czy zmiany skórne.

Jakie badania warto wykonać przy nefropatii toczniowej?

O obecności toczniowego zapalenia nerek świadczą cechy zapalenia tego narządu, które rozwijają się w przebiegu tocznia rumieniowatego układowego. Rozpoznanie SLE potwierdza badanie przeciwciał przeciwjądrowych, czyli autoprzeciwciał typowych dla tocznia, i występowanie objawów zajęcia przez chorobę innych narządów. Do badań, które pozwalają na potwierdzenie rodzaju zapalenia nerek, należą:

• badanie ogólne moczu, w którym widoczne są: białko, erytrocyty i wałeczki ziarniste;
• badania krwi – pokazują podwyższone stężenie kreatyniny i mocznika, co informuje o znacznym uszkodzeniu nerek. Ich nieprawidłowe działanie sprawia, że nie spełniają one swojej funkcji, jaką jest oczyszczanie organizmu z toksycznych substancji. Dodatkowo w przebiegu SLE dochodzi do zaburzenia składu krwi. Z tego powodu w badaniach mogą pojawiać się także inne nieprawidłowości, jak np. w badaniu morfologii krwi. Zapalenie nerek w przebiegu tocznia może także prowadzić do podwyższenia wykładników tego stanu, np. białka CRP we krwi, jednak zwykle nie osiąga ono wysokich stężeń;
• biopsja nerki i badanie wycinka pod mikroskopem, które pozwala rozpoznać toczniowe zapalenie nerek i określić stopień uszkodzenia kłębuszków nerkowych. Z tego powodu niemal zawsze jest ono wykonywane u chorych na toczeń rumieniowaty układowy z cechami zapalenia nerek. Badanie histopatologiczne pozwala ustalić „klasę toczniowego zapalenia nerek”, a co za tym idzie – sposób dalszego postępowania. Klasa I i II to łagodna nefropatia toczniowa, natomiast przynależność do klasy III, IV i V świadczy o coraz większym uszkodzeniu nerek.

Jakie są metody leczenia nefropatii toczniowej?

Chorzy na toczeń układowy powinni pozostawać pod stałą opieką reumatologa i nefrologa. Jeżeli zauważą u siebie niepokojące objawy, które mogą świadczyć o zapaleniu nerek, powinni zgłosić się na konsultację do swojego lekarza prowadzącego. Szybkie włączenie odpowiedniej terapii zwykle pozwala zahamować rozwój choroby i zmniejsza ryzyko rozwoju ciężkich powikłań. Leczenie toczniowego zapalenia nerek opiera się na stosowaniu leków, które hamują działanie zbyt aktywnego układu immunologicznego i zmniejszają wytwarzanie przeciwciał przeciwko własnym tkankom. Obejmuje ono włączenie:

• glikokortykosteroidów i leków immunosupresyjnych, które ograniczają aktywność układu odpornościowego i rozwój zapalenia;
• leków obniżających ciśnienie tętnicze;
• leczenia nerkozastępczego, czyli dializ, gdy dochodzi do ciężkiej niewydolności nerek.

U większości chorych skuteczne leczenie prowadzi do ustąpienia objawów zapalenia nerek lub istotnej poprawy. Taki stan to „remisja choroby”. Toczeń rumieniowaty układowy stanowi przewlekły problem, dlatego nefropatii w jego przebiegu nie można trwale wyleczyć. Z tego powodu zdarzają się nawroty zapalenia nerek u chorych na SLE. W zaawansowanych stadiach choroba może prowadzić także do ciężkiej nieodwracalnej niewydolności nerek. Dlatego też tak istotne jest stosowanie się do zaleceń lekarza prowadzącego, regularne kontrolowanie postępu choroby i szybka reakcja, gdy pojawiają się objawy nefropatii.

Autor: Monika Nowakowska

Weryfikacja merytoryczna: lek. Agnieszka Żędzian

Bibliografia:

1. P. Gajewski i in., Interna Szczeklika, Medycyna Praktyczna, Kraków 2022, s. 1561–1563.
2. M. Petri, R. Kallas, Toczeń a ciąża, „Ginekologia po dyplomie” 2019, nr 5.
3. L. Rudnicka i in., Współczesna dermatologia t.1, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2022, s. 287–295.