Pierwotniaki jelitowe – jakie choroby mogą powodować?

Pierwotniaki jelitowe to jednokomórkowe organizmy, z których część może wywoływać choroby przewodu pokarmowego. Do zarażenia dochodzi najczęściej poprzez spożycie skażonej wody lub żywności. Niektóre zakażenia przebiegają bezobjawowo, inne powodują biegunkę, bóle brzucha, wzdęcia i zaburzenia wchłaniania. Jakie choroby wywołują pierwotniaki jelitowe, które z nich są niebezpieczne dla zdrowia oraz jak wygląda ich diagnostyka i leczenie?

Pierwotniaki jelitowe – co to jest?

Określenie „pierwotniaki” obejmuje jednokomórkowe organizmy eukariotyczne, czyli posiadające jądro komórkowe. Niektóre żyją w świetle jelita, inne namnażają się w komórkach nabłonka lub uszkadzają tkanki. Do najważniejszych należą Giardia duodenalis, nazywana również Giardia intestinalis lub Giardia lamblia, Entamoeba histolytica oraz Cryptosporidium spp. Choroby jelit powodują także Cyclospora cayetanensis, Cystoisospora belli i Balantioides coli. Osobnej interpretacji wymagają Blastocystis spp. oraz Dientamoeba fragilis: bywają wykrywane zarówno u osób zdrowych, jak i z objawami. Natomiast Entamoeba coli, Endolimax nana i Iodamoeba bütschlii są zasadniczo uznawane za niechorobotwórcze – ich obecności nie należy automatycznie traktować jako przyczyny biegunki.

Pierwotniaki jelitowe – przyczyny i drogi zarażenia

Najczęstszy mechanizm transmisji to droga fekalno-oralna – połknięcie form pasożyta pochodzących z kału człowieka lub zwierzęcia. Źródłem mogą być skażona woda, żywność, ręce i przedmioty. Ryzyko zwiększają niedostateczne warunki sanitarne, podróże do obszarów endemicznych oraz bliski kontakt z osobą zarażoną. Formami transmisyjnymi wielu gatunków są cysty lub oocysty, odporne na warunki środowiska. Nie należy utożsamiać tej odporności z wieloletnim uśpieniem pasożyta w organizmie. 

• Oocysty Cryptosporidium mogą przetrwać standardowe chlorowanie wody, dlatego do zarażenia dochodzi również w basenach. 
• Ocysty Cyclospora wymagają dojrzewania w środowisku, dlatego bezpośrednie przeniesienie świeżo wydalonych oocyst między ludźmi jest znacznie mniej prawdopodobne. 

Ważnym nośnikiem są skażone produkty roślinne spożywane na surowo.

Pierwotniaki jelitowe – jakie choroby powodują?

• Giardioza, czyli lamblioza

Giardioza jest chorobą jelita cienkiego wywoływaną przez Giardia duodenalis. Trofozoity przyczepiają się do powierzchni nabłonka jelita, powodując zaburzenia funkcjonowania błony śluzowej. 

Może to powodować:

• biegunkę, 
• wzdęcia i gorsze wchłanianie składników odżywczych,
• typowe są luźne, czasem tłuszczowe stolce, 
• bóle brzucha oraz utrata masy ciała. 

Przebieg może być jednak bezobjawowy.

U części chorych występuje przejściowe upośledzenie trawienia laktozy. Dolegliwości mogą utrzymywać się także po eliminacji pasożyta, tzw. zaburzenia poinfekcyjne. Nawracające wzdęcia lub biegunka po leczeniu nie dowodzą więc automatycznie nieskutecznej terapii. Przed kolejnym wdrożeniem leczenia, trzeba rozważyć przetrwałe zarażenie, ponowną ekspozycję i inne przyczyny objawów.

• Pełzakowica, czyli ameboza

Entamoeba histolytica może powodować:

• zapalenie jelita grubego z biegunką, 
• bólem brzucha, 
• obecnością krwi i śluzu w stolcu. 

W przeciwieństwie do Giardia pełzak może naciekać tkanki. Ciężka postać prowadzi do rozległego uszkodzenia jelita, a wyjątkowo do perforacji. Przedostanie się pasożyta poza jelito może wywołać pełzakowy ropień wątroby, objawiający się zwykle gorączką i bólem w prawej górnej części brzucha, biegunka nie musi mu towarzyszyć.

Kluczowe jest odróżnienie E. histolytica od morfologicznie podobnych pełzaków, zwłaszcza E. dispar. Sam obraz mikroskopowy często nie pozwala na pewne rozpoznanie gatunku. Pełzakowica może także przypominać nieswoiste zapalenie jelit. Błędne rozpoznanie i podanie glikokortykosteroidów mogą doprowadzić do gwałtownego pogorszenia, dlatego przy odpowiednim wywiadzie epidemiologicznym potrzebna jest diagnostyka w kierunku E. histolytica.

• Kryptosporydioza

Cryptosporidium spp. powoduje przede wszystkim:

• wodnistą biegunkę, 
• niekiedy z nudnościami, wymiotami, 
• kurczowe bóle brzucha. 

U osób z prawidłową odpornością choroba często ustępuje, ale może doprowadzić do odwodnienia. U pacjentów z głęboką immunosupresją, szczególnie z zaawansowanym HIV, biegunka bywa przewlekła i bardzo obfita. Możliwe są zaburzenia wchłaniania oraz zajęcie dróg żółciowych lub przewodu trzustkowego.

• Cyklosporoza i cystoizosporoza

Cyclospora cayetanensis wywołuje chorobę jelita cienkiego, często z:

• przedłużającą się wodnistą biegunką, 
• utratą apetytu, 
• spadkiem masy ciała, 
• zmęczeniem. 

Bez leczenia dolegliwości mogą ustępować i nawracać. Cystoisospora belli również powoduje wodnistą biegunkę i zaburzenia wchłaniania, a u osób z niedoborami odporności może prowadzić do wyniszczenia. Oba patogeny wymagają uwzględnienia w diagnostyce przewlekłej biegunki, zwłaszcza po pobycie w tropikach lub przy immunosupresji.

• Balantydioza i organizmy o niejednoznacznej patogenności

Balantioides coli, tradycyjnie określany jako Balantidium coli, jest orzęskiem wywołującym balantydiozę. Ważnym rezerwuarem są świnie, a do zarażenia dochodzi przez połknięcie cyst ze skażoną wodą lub żywnością. Choroba może przebiegać bezobjawowo, ale możliwe jest też zapalenie jelita grubego z biegunką i krwawieniem. Ciężkie przypadki mogą prowadzić do destrukcji ściany jelita.

• Znaczenie Blastocystis spp. pozostaje przedmiotem badań. 

Wykrywa się go u osób z dolegliwościami, ale również u zdrowych ludzi, niekiedy z dużą różnorodnością mikrobioty. Dodatni wynik nie stanowi zatem samodzielnego dowodu choroby. 

• Podobnie przy Dientamoeba fragilis. 

Należy ocenić, czy istnieje wiarygodny związek z objawami i czy wykluczono inne przyczyny. Bezobjawowe nosicielstwo D. fragilis zasadniczo nie wymaga leczenia.

Pierwotniaki jelitowe – objawy i sygnały alarmowe

Najczęstsze objawy to:

• biegunka, 
• bóle brzucha, 
• wzdęcia, 
• nudności i osłabienie. 

Nie są one swoiste dla pasożytów i wymagają diagnostyki różnicowej.

Pilnej oceny wymagają: 

• znaczne odwodnienie, 
• skąpomocz, 
• zaburzenia świadomości, 
• krwawienie z przewodu pokarmowego, 
• silny ból brzucha. 

Gorączka z bólem w okolicy wątroby może wskazywać na powikłanie pełzakowicy.

Pierwotniaki jelitowe – badania

Podstawowym materiałem diagnostycznym jest kał, a metodę dobiera się do podejrzewanego gatunku. Badanie mikroskopowe pozwala identyfikować cysty, trofozoity i oocysty, lecz skuteczność zależy od przygotowania próbki, zastosowanych technik i doświadczenia diagnosty. Ponieważ wydalanie pasożytów bywa nieregularne, pojedynczy wynik ujemny nie zawsze wyklucza zarażenie. Zwykle wymagane są trzy próbki kału oddane do badania w przeciągu kilku kolejnych dni.  

Testy antygenowe są przydatne między innymi w wykrywaniu Giardia i Cryptosporidium. Metody molekularne, w tym PCR, zwiększają możliwości identyfikacji i umożliwiają różnicowanie E. histolytica od podobnych gatunków. Zakres paneli wielopatogenowych jest różny: wynik ujemny nie wyklucza organizmu, którego dany test nie obejmuje. Dodatni wynik należy interpretować w kontekście objawów, zwłaszcza gdy dotyczy gatunku o nieustalonej patogenności.

Pierwotniaki jelitowe – leczenie

Leczenie zależy od gatunku i sytuacji klinicznej. 

• W giardiozie stosuje się między innymi metronidazol, tynidazol lub nitazoksanid. Utrzymywanie się objawów wymaga weryfikacji rozpoznania, przestrzegania zaleceń i możliwości ponownego zarażenia, dopiero potem rozważa się zmianę terapii lub leczenie skojarzone.
• W objawowej, inwazyjnej pełzakowicy lek działający w tkankach, zwykle metronidazol lub tynidazol, należy uzupełnić lekiem działającym w świetle jelita, na przykład paromomycyną. Sama terapia nitroimidazolem może nie usunąć zarażenia jelitowego. 
• Potwierdzone bezobjawowe zarażenie E. histolytica również wymaga odpowiedniej terapii, co odróżnia je od nosicielstwa pełzaków niechorobotwórczych.
• Lekiem z wyboru w cyklosporozie i cystoizosporozie jest trimetoprim z sulfametoksazolem. Przy istotnej immunosupresji może być potrzebne dłuższe leczenie, a w cystoizosporozie także zapobieganie nawrotom. 
• Balantydiozę można leczyć między innymi tetracykliną lub metronidazolem.
• W przypadku Blastocystis znaczenie kliniczne i skuteczność terapii pozostają niejednoznaczne. Samo wykrycie organizmu nie uzasadnia automatycznego podania leku. 

Nawodnienie i uzupełnianie strat elektrolitów są istotne niezależnie od patogenu.

Artykuł ma charakter edukacyjny i nie zastępuje konsultacji lekarskiej.

mgr Monika Kmieć