Rak jasnokomórkowy nerki – co warto wiedzieć?

Rak nerki należy do grupy nowotworów dotyczących nerki, z których większość to raki nerkowokomórkowe rozwijające się w obrębie miąższu nerki i stanowiące 90% wszystkich nowotworów nerek oraz raki urotelialne rozwijające się w obrębie miedniczek nerkowych. Rak nerki stanowi 2-3% wszystkich zachorowań na nowotwory, dwukrotnie częściej zapadają na niego mężczyźni, choroba dotyczy w największym stopniu osób między 60. a 70. rokiem życia, chociaż występuje również u dzieci.  

Rak jasnokomórkowy nerki jest najczęstszym podtypem raka nerkowokomórkowego, stanowi większość nowotworów tego narządu.

Czy rak jasnokomórkowy nerki jest złośliwy?

Rak jasnokomórkowy jest nowotworem złośliwym, posiada bowiem wszystkie cechy złośliwości: 

• niekontrolowany i niepohamowany wzrost, 
• naciekanie okolicznych tkanek,
• skłonność do tworzenia odległych przerzutów, czyli skupisk tkanki nowotworowej poza miejscem powstania guza.

Rak jasnokomórkowy nerki – przyczyny

Wśród czynników ryzyka znajdują się:

• palenie tytoniu,
• otyłość,
• nadciśnienie tętnicze,
• cukrzyca,
• przewlekła niewydolność nerek, dializoterapia,
• przeszczep nerki,
• stwardnienie guzowate,
• wielotorbielowate zwyrodnienie nerek,
• środowiskowe czynniki kancerogenne (azbest, kadm, wielopierścieniowe węglowodory aromatyczne, trichloroetylen).

Rak nerkowokomórkowy rozwija się w komórkach kanalików nerkowych, a jego poszczególne podtypy wywodzą się z różnych części nefronu i różnią się między sobą przebiegiem klinicznym, wrażliwością na leczenie i rokowaniem. Wyróżnia się:

• rak jasnokomórkowy,
• rak brodawkowaty,
• rak chromofobowy,
• rak kanalików zbiorczych,
• rak rdzeniasty.

Występuje również postać dziedziczna stanowiąca około 2-3% przypadków raka nerki, związana z jego rodzinnym występowaniem. Najczęściej jest to choroba von Hippla-Lindaua spowodowana mutacją w obrębie genu VHL, dziedziczona autosomalnie dominująco.

Rak jasnokomórkowy nerki (clear-cell renal-cell carcinoma – ccRCC) jest najczęstszym podtypem raka nerki i stanowi 70-80% wszystkich nowotworów nerki. Nazwa pochodzi od wyglądu komórek tworzących guz – mają obfitą, jasną cytoplazmę powstałą w następstwie odkładania tłuszczów i glikogenu.

Rak jasnokomórkowy nerki – objawy

Na wczesnych etapach rozwoju rak nerki nie daje żadnych objawów.

Najczęściej występujące objawy w późniejszych fazach to:

• krwiomocz – zwykle okresowy, bez bólu; może być makroskopowy, gdy obecność krwinek widoczna jest gołym okiem lub mikroskopowy, gdy krwinki są stwierdzane jedynie w osadzie moczu w badaniu ogólnym,
• ból w okolicy lędźwiowej,
• utrata masy ciała,
• osłabienie,
• okresowa gorączka z nocnymi potami,
• nawracające infekcje dróg moczowych.

W zaawansowanych stadiach stwierdza się:

• obecność guza w jamie brzusznej,
• powiększenie węzłów chłonnych szyjnych i nadobojczykowych,
• obrzęki kończyn dolnych,
• u mężczyzn żylaki powrózka nasiennego (zwykle po lewej stronie),
• wyniszczenie,
• ból kostny.

Zespół paranowotworowy to zaburzenia pracy narządów nie będące bezpośrednim skutkiem wzrostu nowotworu i jego naciekaniem bądź przerzutami, ale wynikiem wydzielania przez niego hormonów czy czynników wzrostu, a także reakcji o charakterze immunologicznym. U ok. 30% pacjentów występują zespoły paranowotworowe w postaci nadkrwistości, hiperkalcemii czy nadciśnienia. 

Rak jasnokomórkowy nerki – diagnostyka

W ponad 50% przypadków rak nerki wykrywany jest podczas badań obrazowych wykonywanych z innego powodu.

Badania laboratoryjne: badanie ogólne moczu, morfologia krwi obwodowej, aktywność dehydrogenazy mleczanowej LDH, stężenie białka CRP, stężenia kreatyniny wraz z szacowaniem filtracji kłębuszkowej eGFR, stężenie wapnia, aktywność fosfatazy alkalicznej.

Stwierdzenie krwinkomoczu w osadzie moczu jest jednym z kryteriów rozpoznania. Po wykluczeniu innych przyczyn jak: infekcja, kłębuszkowe zapalenie nerek, niedawny intensywny wysiłek fizyczny, miesiączka, stan po zabiegu w obrębie dróg moczowych. Niekiedy konieczne jest wykonanie badania cytologicznego moczu.

Badania obrazowe:

• badanie ultrasonograficzne USG jest wykorzystywane do wstępnego rozpoznania guza, pozwala wstępnie scharakteryzować guz, wykryć ewentualne przerzuty do jamy brzusznej, naciekanie dużych naczyń krwionośnych i miejscowy rozsiew guza. Pozwala również ocenić unaczynienie guza i zajęcie przestrzeni zaotrzewnowej.
• tomografia komputerowa (TK) i rezonans magnetyczny (MR) – są wykorzystywane do diagnostyki różnicowej zmian łagodnych od złośliwych, oceny zmian przerzutowych, zajęcia układu żylnego, oceny stopnia zaawansowania klinicznego.  Spiralna, trójfazowa tomografia ze wzmocnieniem kontrastowym jest metodą zalecaną w wykrywaniu i różnicowaniu guzów nerek.
• biopsja nerki i badanie histopatologiczne – materiał jest pobierany za pomocą biopsji gruboigłowej, celem jest diagnostyka zmiany wykrytej w badaniu obrazowym w celu określenia typu histologicznego, stopnia złośliwości i doboru odpowiedniej terapii celowanej.
• do rozpoznania niekiedy niezbędna jest cystoskopia, czyli wziernikowanie pęcherza moczowego.

Rak jasnokomórkowy nerki – stopnie zaawansowania

W celu oceny stopnia zaawansowania wykorzystywana jest skala TNM (Tumor-guz, Nodus-węzeł, Metastasis-przerzut).

Cecha T:

• TX – nie można ocenić ogniska pierwotnego
• T0 – nie stwierdza się guza pierwotnego
• T1 – guz o największym wymiarze ≤ 7 cm, ograniczony do nerki
• T2 – guz o największym wymiarze >7 cm, ograniczony do nerki
• T3 – guz szerzy się w świetle dużych żył lub nacieka tkankę tłuszczową okołonerkową, ale bez naciekania nadnercza po tej samej stronie co guz i nie przekracza powięzi Geroty (powięź nerkowa – włóknista osłonka otaczająca nerkę)
• T4 – guz przekracza powięź Geroty (w tym naciekanie rzez ciągłość nadnercza po stronie guza). W celu ustalenia stopnia zaawansowania należy brać pod uwagę rozmiar guza ustalony podczas badania patologicznego.

Cecha N:

• NX – nie można ocenić regionalnych węzłów chłonnych
• N0 – nie stwierdza się przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych
• N1 – stwierdza się przerzuty w regionalnych węzłach chłonnych

Cecha M:

• M0 – nie stwierdza się przerzutów odległych
• M1 – stwierdza się przerzuty odległe

Stopnie zaawansowania klinicznego nowotworu:

Rak jasnokomórkowy nerki – przerzuty

Nowotwór ten ma charakter złośliwy, jego cechą jest więc tendencja do przerzutów. Zwykle dzieje się tak w mechanizmie naciekania na okoliczne tkanki lub rozsiewu komórek drogą krwi lub chłonki. W przypadku raka jasnokomórkowego poza typowymi lokalizacjami przerzutów jak węzły chłonne, kości, wątroba występują też lokalizacje nietypowe jak tarczyca, ślinianki, zatoki oboczne nosa, skóra, tkanka podskórna, trzustka.

Rak jasnokomórkowy nerki – leczenie

Chorzy w podeszłym wieku, z licznymi chorobami współistniejącymi i niewielkim guzem poddawani są aktywnemu nadzorowi. Dla tych chorych sama operacja wiąże się ze znacznym ryzykiem. Aktywny nadzór polega na monitorowaniu postępu choroby za pomocą badań obrazowych (USG, TK, MR).

• W przypadku guza o stopniu zaawansowania T1 zalecana jest częściowa nefrektomia, czyli chirurgiczne usunięcie części nerki zajętej przez guz z zachowaniem prawidłowego miąższu nerki. Jest to operacja oszczędzająca z mniejszymi następstwami sercowo-naczyniowymi niż całkowite usunięcie nerki.

Należy pamiętać, że nefrektomia w przypadku usunięcia obu nerek lub też uszkodzenia miąższu nerek w następstwie niedokrwienia czy technik operacyjnych, niesie ze sobą konsekwencje w postaci pooperacyjnej przewlekłej choroby nerek (PChN) i konieczności dializoterapii. 

• Inne metody leczenia niechirurgicznego jak ablacja prądem o częstotliwości radiowej (radiofrequency ablation – RFA), ablacja za pomocą mikrofal (microwave ablation – MWA), krioablacja stosowane są w przypadku małych guzów ≤3 cm, u chorych obciążonych i osłabionych z wysokim ryzykiem operacji, w przypadku jednej nerki lub upośledzonej czynności nerek. Metody te są mniej inwazyjne i powodują mniejszy spadek filtracji nerkowej.
• W przypadku guza o stopniu zaawansowania T2 zalecana jest nefrektomia radykalna (całkowite usunięcie nerki), wykonywana metodą laparoskopową bądź otwartą. Niekiedy konieczne jest również usunięci nadnerczy lub regionalnych węzłów chłonnych.
• Kolejnym etapem jest tzw. leczenie adiuwantowe. Jest to metoda stosowana po głównym leczeniu jakim jest nefrektomia, a jej celem jest zniszczenie pozostałych komórek nowotworowych. 
• Leczenie systemowe stosowane jest w przypadku rozsiewu procesu nowotworowego, zaawansowanego lub nieoperacyjnego raka jasnokomórkowego nerki. Leczeniu tym poddawany jest cały organizm. Stosowane są to leki celowane, skierowane są przeciwko różnym mechanizmom prowadzącym do rozwoju tego rodzaju nowotworu. Stosowane są leki hamujące angiogenezę, inhibitory kinazy serynowo-treoninowej, inhibitory punktów kontrolnych układu immunologicznego.
• Klasyczna chemioterapia cytotoksyczna w większości wypadków nie znajduje zastosowania.

Rak jasnokomórkowy nerki – rokowanie

Czynnikami mającymi wpływ na rokowanie są:

• czynniki związane z guzem: stopień zaawansowania klinicznego guza, rozmiar guza, stopień złośliwości histologicznej, typ histologiczny, martwica nowotworowa (obszar martwicy w obrębie guza w badaniu histopatologicznym) obecność przerzutów do węzłów chłonnych, przerzuty odległe w chwili rozpoznania.
• czynniki związane z chorym: obecność i charakter objawów, ogólny stan zdrowia, istotna utrata wagi ciała.
• parametry laboratoryjne: aktywność LDH, hiperkalcemia (wysokie stężenie wapnia we krwi), niedokrwistość, zwiększona liczba płytek krwi, zwiększone stężenie CRP.

Niekorzystnym czynnikiem prognostycznym jest obecność czopa nowotworowego – jest to struktura zbudowana z komórek nowotworowych wrastająca do światła naczyń krwionośnych, najczęściej do żyły nerkowej lub do żyły głównej dolnej.

Do oceny rokowania wykorzystywany są różne systemy punktowe dopasowane do indywidualnego przebiegu choroby u pacjenta. Są to np. systemy: SSIGN (Stage Size Grade and Necrosis) czy UISS (UCLA Integrated Staging System) stosowane w chorobie zlokalizowanej czy IMDC (International Metastatic RCC Database Consortium) stosowany w chorobie z obecnymi przerzutami.

Mgr Renata Grzelik